A doença de smouldering é uma malformação cerebrovascular complexa, cuja causa e patogénese exactas não são bem compreendidas, mas actualmente só sabemos que é causada pelo estreitamento e oclusão das principais artérias do cérebro, o que por sua vez leva a malformações de smouldering da rede vascular na base do crânio. Embora a causa e a patogénese não sejam bem compreendidas, existe um consenso tanto na comunidade académica como clínica de que a cirurgia é necessária para criar um bypass vascular alternativo para melhorar o fornecimento de sangue ao cérebro. O método mais tradicional de criar uma via alternativa de fluxo sanguíneo é a realização de um procedimento de retalho, também conhecido como desvio vascular indirecto. Este é um procedimento tecnicamente menos desafiador que envolve a aplicação de alguns dos tecidos mais regenerativos na superfície do cérebro para criar novos vasos sanguíneos que penetram mais profundamente no tecido cerebral para fornecer o fluxo sanguíneo ao cérebro. Os tecidos comummente utilizados são o periósteo craniano, artéria meníngea média, músculo temporal, dura-máter, etc. O procedimento de remendo é utilizado em muitos hospitais porque é relativamente simples de executar. Contudo, há uma desvantagem ou limitação a este procedimento, que é o facto de demorar bastante tempo a formar novos vasos de bypass após o curativo estar completo, normalmente três a seis meses, e que pode garantir que o paciente não terá outro enfarte cerebral ou hemorragia! Portanto, este é ainda um período muito perigoso. Portanto, parece que a cirurgia de remendo de smog não é a melhor opção. Em vez disso, existe outro método, chamado cirurgia de bypass vascular directo, que geralmente envolve o bypass da artéria temporal superficial para a artéria cerebral média e por vezes podem ser utilizadas outras artérias. Este procedimento é muito rápido para alcançar uma melhoria no fornecimento de sangue e os resultados são geralmente imediatos após a cirurgia de bypass. É por isso que o bypass vascular directo também não é a melhor opção. Existe agora uma abordagem cirúrgica mais avançada chamada cirurgia de bypass vascular combinado. Trata-se de uma combinação de bypass vascular directo e remendo num único procedimento, que supera todas as desvantagens e limitações do bypass sozinho ou remendo sozinho, e consegue um melhor restabelecimento do fluxo sanguíneo, com benefícios absolutos para os doentes com smog.