Terapia adjuvante baseada na patologia e subtipos moleculares do cancro da mama Em pacientes com receptores estrogénicos positivos com um estadiamento deficiente convencional, existe heterogeneidade no seu estadiamento molecular e a sensibilidade à quimioterapia e a resposta à terapia endócrina não é a mesma. O prognóstico de um estadiamento mais pobre devido a um estadiamento em T elevado e linfonodos positivos pode ser influenciado por uma série de boas características biológicas moleculares, tais como a positividade do receptor hormonal, baixa expressão Ki-67 e baixo risco para o gene 21. Os testes de perfil único e multigene podem dar-nos mais informações quando há incoerência na encenação e na preparação, mas a vantagem dos testes multigene está actualmente principalmente na previsão do prognóstico, e a previsão do resultado do tratamento tem ainda de ser mais provada. A quimioterapia padrão deve ser evitada em doentes com patologia mal faseada e com boa resposta hormonal, Her2 negatividade e baixa proliferação (baixo risco de expressão genética 21 ou 70). É muito importante distinguir entre os pacientes que são receptores de estrogénio positivos e os que são negativos, visto que o tratamento e o prognóstico para estes dois grupos de pacientes são muito diferentes. Quimioterapia adjuvante para o cancro da mama na fase inicial O objectivo da terapia adjuvante é melhorar as possibilidades de cura eliminando as lesões micrometastáticas. Cerca de 80% dos doentes com cancro da mama são receptores de estrogénio positivos e, para estes doentes, o tratamento adjuvante de tamoxifeno durante cinco anos pode reduzir as taxas de recorrência em 41% e as taxas de mortalidade em 31%. Para pacientes com cancro da mama pré-menopausa, o tamoxifen continua a ser o padrão de cuidados. Para doentes com cancro da mama pós-menopausa, estudos demonstraram que os inibidores da aromatase são superiores ao tamoxifeno. Dados de dois grandes estudos, ATAC e BIG1-98, mostram que o anastrozol e o letrozol são mais eficazes do que o tamoxifen. É importante monitorizar a densidade mineral óssea em pacientes tratados com inibidores de aromatase; se se desenvolver osteoporose, devem ser adicionados suplementos de cálcio e vitamina D, juntamente com bisfosfonatos e Prolia (denosumab), se necessário. Em pacientes com diagnóstico pré-menopausa de cancro da mama, o uso de inibidores de aromatase (efeito fisiológico ou quimioterápico) após a menopausa continua a ser benéfico. Terapia hormonal adjuvante após 5 anos Os doentes com cancro da mama receptor de estrogénio positivo tendem a recidivar após 5 anos. Para pacientes menopausais que foram tratados com tamoxifen durante 5 anos, o tratamento com o letrozol inibidor de não-aromatase reduz o risco relativo em 42%. Para pacientes que tenham sido tratados com tamoxifen durante 5 anos e não estejam na menopausa, ou que não possam tolerar inibidores da aromatase, os pacientes podem beneficiar do uso continuado de tamoxifen. Os resultados do estudo internacional ATLAS (comparando o tratamento adjuvante de longo prazo com o tratamento de curto prazo com tamoxifeno) mostraram que 10 anos de tamoxifeno reduziram a recorrência tardia e a mortalidade em doentes com cancro da mama ER+ melhor do que 5 anos de tratamento padrão com tamoxifeno. O benefício adicional mais significativo da continuação do tamoxifen foi uma redução da mortalidade na segunda década após o diagnóstico do cancro da mama. O estudo ATTom produziu resultados semelhantes. A combinação dos resultados do estudo ATLAS e do estudo ATTom, prolongando o tratamento adjuvante do tamoxifeno para 10 anos em vez de 5 anos no cancro da mama receptor de estrogénio positivo, pode reduzir ainda mais o risco de recorrência. A utilização de tratamento adjuvante com tamoxifen durante 10 anos reduz o risco de morte em pelo menos um terço em comparação com a ausência de tamoxifen. Quimioterapia A quimioterapia reduz em um terço o risco relativo de morte por cancro da mama, mas não melhora a sobrevivência, uma vez que há muitas pacientes que podem alcançar uma cura apenas com cirurgia e terapia hormonal. É necessária mais investigação sobre qual o grupo de pacientes que necessita de quimioterapia. Sabemos que os testes moleculares, como o Oncotype DX, podem prever o prognóstico dos pacientes. De facto, tais testes também podem ser utilizados para identificar pacientes que podem ser curados com cirurgia e terapia hormonal. O estudo MINDACT avaliou o valor clínico de adicionar o perfil de expressão genética aos testes clinicopatológicos convencionais para orientar a escolha da terapia adjuvante para pacientes com cancro da mama. Foi concebido para poupar mais pacientes à quimioterapia adjuvante e alcançar uma melhor qualidade de vida. Este estudo é a primeira tentativa de utilizar a classificação de doentes guiada geneticamente para reduzir o custo do tratamento oncológico, reflectindo não só o conceito de dar o tratamento certo ao doente certo, mas, mais importante ainda, enfatizando que o tratamento desnecessário não deve ser dado a doentes inapropriados. Claro que, no futuro, precisamos de identificar pacientes de alto risco para um tratamento melhor e mais adequado e explorar melhor como uma melhor classificação de subgrupos de tumores e marcadores biológicos que prevêem a eficácia pode ser incorporada no tratamento adjuvante do cancro da mama. Mesmo quando a quimioterapia é necessária para doentes com cancro da mama, há muito a aprender sobre o desenvolvimento de planos de quimioterapia. Como planear a quimioterapia para reduzir a mortalidade dos pacientes e os efeitos secundários relacionados com a quimioterapia é uma questão que precisa de ser considerada. O tratamento do cancro da mama com HER2 entrou na era da tipagem molecular e o receptor 2 (HER2) do factor de crescimento epidérmico humano é responsável por aproximadamente 20-30% de todas as pacientes com cancro da mama. O HER2 é um indicador claro do prognóstico do cancro da mama. A introdução do trastuzumab, o primeiro anticorpo monoclonal humanizado contra o HER2, alterou o prognóstico dos doentes com cancro da mama com HER2 positivos. Todos os estudos clínicos de tratamento adjuvante após o cancro da mama sugerem que a cirurgia mais o tratamento anti-HER2 trastuzumab melhora as taxas de DFS em comparação com a cirurgia isolada, e a maioria dos ensaios clínicos também mostraram melhores taxas de OS. Para pacientes com grandes massas que não são passíveis de cirurgia de conservação da mama, a quimioterapia adjuvante pré-operatória, a terapia HER2 ou a terapia hormonal podem ser utilizadas para reduzir a carga tumoral e criar as condições para a cirurgia de conservação da mama. O prognóstico é melhor para os pacientes com remissão patológica completa, especialmente aqueles com cancro da mama negativo ao receptor de estrogénio. As pacientes com cancro da mama localmente avançado são melhor tratadas com quimioterapia adjuvante antes de serem submetidas a mastectomia radical. Para pacientes com cancro da mama inflamatório com sintomas de eritema e edema, o melhor tratamento é a quimioterapia pré-operatória adjuvante seguida de cirurgia ou radioterapia, conforme o caso. Isto porque é pouco provável que tais pacientes sejam receptores hormonais positivos e têm mais probabilidades de serem portadores do gene HER2.