A eficácia e importância da reabilitação na gestão global da doença cerebrovascular tem sido reconhecida internacionalmente. Segundo informações publicadas pela Organização Mundial de Saúde em 1989, cerca de 60% dos doentes com AVC podem cuidar de si próprios até ao final do primeiro ano após a reabilitação, 20% precisam de alguma ajuda, 15% precisam de mais ajuda e apenas 5% precisam de toda a ajuda; e 30% dos doentes em idade activa podem regressar ao trabalho até ao final do primeiro ano após a doença.
Em países com medicina de reabilitação avançada na Europa e nos EUA, especialmente nos EUA e Canadá, o processo de reabilitação de doenças cerebrovasculares é: a reabilitação precoce de doenças cerebrovasculares na fase aguda é implementada em enfermarias de doenças cerebrovasculares dentro de hospitais gerais para ajudar no tratamento clínico e prevenir co-morbilidades secundárias. A formação precoce na capacidade de sentar e de alimentação é implementada para lançar as bases para deixar a ala cerebrovascular para o próximo passo da reabilitação. Este período é normalmente de cerca de 7 dias. O paciente é então transferido para a unidade de reabilitação para posterior reabilitação. Esta fase é dominada pela terapia de reabilitação e complementada por um tratamento clínico. A tarefa da terapia de reabilitação é melhorar a função de movimento dos membros do paciente e a sua capacidade de vida diária, tais como treino de pé e de equilíbrio, treino de transferência, treino de capacidade de caminhar e treino de auto-alimentação, de ir à casa de banho, de tomar banho, de se limpar e lavar, e de capacidade de comunicação. Este período é normalmente de cerca de 20 dias. A grande maioria dos pacientes é capaz de cuidar de si própria após este período de formação e regressar às suas famílias. 80% destes pacientes são encaminhados para cuidados de saúde comunitários para posterior reabilitação. A tarefa da reabilitação comunitária é consolidar os resultados de reabilitação alcançados e melhorar ainda mais a função motora|função de comunicação e competências de vida diária. Cerca de 20% destes pacientes que ainda não são capazes de atingir o autocuidado completo da sua vida diária são encaminhados directamente para um centro especializado de reabilitação cerebrovascular para reabilitação. A tarefa é permitir ao paciente alcançar um elevado nível de autocuidado. Isto demora normalmente cerca de 2 meses. Este é conhecido como o sistema de reabilitação terciária para doenças cerebrovasculares agudas.
Como resultado da implementação da rede de sistemas de reabilitação terciária para doenças cerebrovasculares, a taxa de incapacidade para doenças cerebrovasculares nestes países baixou consideravelmente, com 90% a conseguirem cuidar completamente de si próprios na vida diária e os custos de saúde a baixar. Isto tem sido implementado não só nos países desenvolvidos da Europa e América, mas também em Hong Kong e Taiwan. A reabilitação terciária para doenças cerebrovasculares tornou-se uma parte importante do sistema de tratamento para doenças cerebrovasculares, além disso, os pacientes com doenças cerebrovasculares devem gozar do direito à reabilitação, o que é confirmado pelas leis da segurança social e da administração sanitária.
Embora a reabilitação da doença cerebrovascular aguda na China tenha feito grandes progressos nos últimos anos, especialmente através do “Nono Plano Quinquenal” e do “Décimo Plano Quinquenal” dois trabalhos de investigação nacionais de reabilitação, cada vez mais neurologistas estão conscientes da importância da reabilitação. No entanto, em comparação com os países desenvolvidos no estrangeiro, existe ainda uma grande lacuna. A lacuna está concentrada nas duas áreas seguintes.
(1) Sensibilização insuficiente para a importância da reabilitação de doenças cerebrovasculares agudas
(1) Consciência insuficiente da importância da reabilitação para a doença cerebrovascular aguda. Esta situação está pelo menos 20 anos atrasada em relação à dos países desenvolvidos no estrangeiro. Se este equívoco não for corrigido, terá um grande efeito negativo no nível global de tratamento da doença cerebrovascular aguda na China.
(2) Baixo nível geral de reabilitação para doenças cerebrovasculares
Actualmente, o nível global de reabilitação de doenças cerebrovasculares agudas na China é ainda relativamente baixo, embora alguns hospitais em algumas grandes e médias cidades da China tenham efectuado a reabilitação de doenças cerebrovasculares um após o outro, mas não existem muitas unidades realmente de alta qualidade. Algumas unidades têm uma “unidade de AVC” e parecem ter intervenções de reabilitação, mas o fenómeno da “formalização” é mais proeminente. Isto deve-se principalmente a
(1) Falta de pessoal de reabilitação profissional.
(2) Falta de protocolos padronizados para doenças cerebrovasculares agudas.
Secção I. Condições básicas para a reabilitação do AVC
I. Composição dos profissionais de reabilitação e das enfermarias de reabilitação
(i) Pessoal profissional
Médicos de reabilitação, enfermeiros de reabilitação, terapeutas (incluindo fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, terapeutas da fala, psicoterapeutas, assistentes sociais) e outros profissionais.
(ii) Ala de Reabilitação
A enfermaria deve idealmente acomodar 4 pessoas. As instalações na enfermaria devem ser convenientes para pacientes hemiplégicos, por exemplo, garrafa de água quente tipo pressão, sanita sentada, maçanetas de porta e interruptores de torneira que sejam fáceis de segurar. Os vestidos dos pacientes devem ser soltos e gordos, com camadas simples e fáceis de usar, e o desenho de botões e cintos de calças deve ser fácil de usar pelos pacientes.
II. trabalho preparatório antes da reabilitação
(i) Avaliação
1. estado geral: tal como o estado geral do paciente, idade, comorbilidades, história passada, estado funcional dos principais órgãos, etc.
2. estado funcional neurológico: incluindo consciência, inteligência, deficiência da fala e grau de incapacidade física, etc.
3.Psychological status: incluindo depressão, ansiedade, ansiedade, personalidade do paciente, etc.
4. qualidades pessoais e condições familiares: tais como os passatempos do doente, ocupação, educação, condições económicas, ambiente familiar, relação do doente com os membros da família, etc.
5. recuperação natural de funções perdidas: fazer previsões.
(ii) Determinação dos objectivos de reabilitação
Os objectivos individualizados são estabelecidos de acordo com a condição e podem ser divididos em objectivos imediatos e a longo prazo. Os primeiros são os objectivos necessários para serem alcançados com 1 mês de tratamento. Estes últimos são os objectivos de reabilitação que devem ser alcançados após 3 meses de tratamento e são também os objectivos finais (por exemplo, vida independente, independência parcial, assistência parcial, regresso à sociedade, regresso à família, etc.).
Os objectivos de reabilitação são estabelecidos por uma equipa de reabilitação. A sua composição inclui pessoal dos departamentos médico, de enfermagem, fisioterapia, terapia do exercício, terapia ocupacional, terapia da fala, psicologia clínica e reabilitação social. Os objectivos de reabilitação são estabelecidos de acordo com a deficiência funcional específica de cada paciente, deficiência e desvantagem social. É realizada uma reunião de avaliação em colaboração sob a liderança do profissional de reabilitação clínica para estabelecer metas e objectivos específicos de reabilitação, que são descentralizados para os departamentos individuais, e é organizado um programa diário de reabilitação, de acordo com o qual são realizadas várias terapias e formação funcional.
Após um período de tempo, a condição do paciente deve ser revista, uma vez que existe uma distância entre os objectivos iniciais e os objectivos efectivamente alcançados, pelo que deve ser realizada uma reunião de avaliação a cada 2-4 semanas para cada paciente, a fim de avaliar se os objectivos foram alcançados.
III. avaliação da deficiência funcional no AVC
Deficiência funcional após acidente vascular cerebral: hemiparesia, paresia bilateral, deficiência da fala, deficiência cognitiva e deficiência emocional devem ser avaliadas utilizando escalas internacionalmente aceites.
Há três níveis de deficiência funcional após o AVC: deficiência, quando há perda ou anormalidade da função fisiológica, anatómica ou motora; deficiência, quando a capacidade do indivíduo é limitada, ausente ou incapaz de executar uma tarefa adequadamente; e deficiência, quando o indivíduo é incapaz de participar plenamente em actividades sociais, ou seja, os direitos básicos do indivíduo são afectados.
IV. Princípios da reabilitação do AVC
(a) A reabilitação deve ser realizada o mais cedo possível
Os pacientes com isquemia cerebral podem ser reabilitados após 48 horas desde que estejam alerta, os seus sinais vitais estejam estáveis e a sua condição já não progrida, com a quantidade de reabilitação a começar do pequeno para o grande e a progredir gradualmente. A maior parte da reabilitação da hemorragia cerebral pode ser iniciada 10 a 14 dias após a doença.
(2) Mobilizar a motivação dos doentes
A essência da reabilitação é “aprender, exercitar, exercitar de novo e aprender de novo”, o que exige que os pacientes compreendam e participem activamente. Na fase aguda, os exercícios de reabilitação são principalmente para suprimir reflexos primitivos anormais e restabelecer padrões de movimento normais, seguidos de treino de força muscular.
(3) A reabilitação deve andar de mãos dadas com o tratamento
O AVC caracteriza-se pela coexistência de deficiências e doenças e deve ser tratado de uma forma individualizada e progressiva. Para além da reabilitação motora, deve ser dada atenção à fala, à reabilitação cognitiva, psicológica, ocupacional e social. Alguns medicamentos, como a bromocriptina, demonstraram ser eficazes na restauração do movimento dos membros e da fala, enquanto o baclofeno é eficaz na supressão da espasticidade, começando com pequenas doses, e pode ser usado opcionalmente. Colistina, prazosina, fenitoína de sódio, valium, fenobarbital e haloperidol afectam negativamente o movimento na fase aguda e devem, portanto, ser utilizados com parcimónia ou não devem ser utilizados de todo.
(iv) Sublinhar que a reabilitação é um processo contínuo
Observar atentamente os doentes com AVC para a depressão e ansiedade, o que pode afectar seriamente a conduta e eficácia da reabilitação. A importância da reabilitação comunitária e familiar deve ser realçada
Secção 2 Reabilitação das principais perturbações neurológicas
I. Reabilitação da função motora
(i) Reabilitação aguda (repouso precoce no leito)
Manter uma boa posição corporal, realizar movimentos passivos, treino de exercício na cama e iniciar o treino ADL. A formação deve ser gradual e os procedimentos básicos são os seguintes.
1. posição deitada correcta: lado afectado, lado saudável, posição supina (transitória e não demasiado longa)
2.Sitting posição na cama: em primeiro lugar, o tronco do paciente deve ser mantido direito, para este fim pode ser usada uma grande almofada atrás do corpo, a articulação da anca é flexionada a 90°, ambos os membros superiores são colocados sobre uma pequena mesa móvel para evitar que o tronco seja atirado para trás, o cotovelo e o antebraço são almofadados com uma almofada por baixo para evitar pressão sobre o cotovelo.
3. formação para manter a mobilidade conjunta: deve ser iniciada cedo e pode ser implementada na enfermaria durante a fase aguda. Geralmente fazem-no duas vezes por dia durante 10 a 20 minutos de cada vez. Fazer exercícios para todas as articulações e todas as direcções 2 a 3 vezes.
4. posição sentada correcta em cadeiras e cadeiras de rodas: Em comparação com o descanso de cama, a posição sentada facilita a extensão do tronco e pode alcançar o efeito de promover a melhoria de todo o corpo e do estado mental. Por conseguinte, logo que as condições físicas o permitam, deverá abandonar a cama e adoptar uma posição sentada. No entanto, a posição sentada só pode servir para fins terapêuticos e de treino se for mantida a postura sentada correcta. O terapeuta deve sempre observar a postura sentada do paciente, encontrar a má postura sentada e corrigi-la a tempo.
5.Transfer treino de movimento: Pode ser dividido em transferência de cama (movimento lateral e virar na posição supina), cama sentada, transferência da cama para cadeira de rodas, em pé, etc.
6.Self – treino assistido dos membros superiores: A mobilidade dos ombros e das articulações do ombro afecta largamente a recuperação das funções motoras dos membros superiores, pelo que devem ser tomadas medidas numa fase precoce para proteger as articulações do ombro facilmente danificadas e manter a sua mobilidade. Os principais exercícios são o aperto do Bobath.
7. movimento da omoplata: O movimento da omoplata pode ser feito na posição deitada ou sentada, no lado dorsal e saudável.
(II) Reabilitação do período de recuperação
1) Formação funcional dos membros superiores: Nesta fase, as funções motoras envolvidas na terapia do exercício devem ser plenamente aplicadas à vida diária através de uma combinação de terapia do exercício e terapia ocupacional, com treino contínuo e reforço para que as funções recuperadas do paciente possam ser consolidadas. Por conseguinte, o cinesioterapeuta e o terapeuta ocupacional devem trabalhar em estreita colaboração durante este período para identificar os principais problemas que existem no paciente e compreender plenamente os principais objectivos do conteúdo e do programa de formação.
2. treino funcional dos membros inferiores: O principal objectivo do treino funcional dos membros inferiores durante o período de recuperação é melhorar a marcha. Os métodos de treino específicos incluem: dorsiflexão selectiva e plantarflexão da articulação do tornozelo, marcha de ambos os membros inferiores, movimento para a frente do membro inferior afectado numa posição de auto-posição, suporte de peso e equilíbrio do membro inferior afectado, passo em direcção à rotação traseira, pélvica e da cinta escapular.
II. Reabilitação das perturbações sensoriais
Muitos pacientes com hemiplegia têm perturbações sensoriais juntamente com perturbações motoras, tais como perda de sensibilidade, entorpecimento e hipersensibilidade, que podem afectar seriamente as funções motoras. Portanto, se o treino sensorial e o treino motor estiverem separados um do outro, o conceito de treino sensorial-motor integrado deve ser estabelecido.
Nas fases iniciais da recuperação da hemiplegia, o foco do treino e da recuperação é frequentemente a função motora, o que é um conceito errado, e os terapeutas devem dar igual atenção e treino às deficiências motoras e sensoriais.
(i) Formação das funções motor-sensoriais dos membros superiores
Muitas vezes usar a placa de prego de madeira, tal como a placa de prego de madeira na unha de madeira ligeiramente modificada, tal como no exterior da unha com uma variedade de materiais envolvidos, tais como lixa, algodão, tecido de lã, pele de borracha, ferro, etc., na paciente agarrar a unha de madeira, através de uma variedade de materiais na extremidade do membro da paciente estimulação sensorial, melhorar a sua capacidade perceptiva do nervo central, pode fazer a função motora e a função sensorial ao mesmo tempo para obter treino.
(ii) Formação de peso do membro superior afectado
Este é um dos métodos de treino para melhorar a função motora do membro superior. Este exercício não só é benéfico para a função motora, como também tem um efeito significativo na função sensorial.
Reabilitação da espasticidade
O tratamento e reabilitação da espasticidade é abrangente e requer uma variedade de medidas.
(i) Medicamentos
O principal tratamento farmacológico para a espasticidade é a utilização de medicamentos anti-espasticidade que têm o efeito de reduzir a espasticidade. Os primeiros incluem Diazepam, Tizanidina, Sirdalnd e Baclofen, enquanto os últimos incluem Dantrolene.
(ii) Terapia do exercício
Tensão, reflexologia para suprimir o tónus muscular, reflexos posturais
(iii) Fisioterapia
Incluindo terapia quente, terapia fria, terapia de vibração, estimulação eléctrica, etc.
(iv) Terapia de biofeedback
É normalmente utilizado na prática clínica para promover a palmar e dorsiflexão das articulações da mão, e para tratar os músculos tibial anterior e peroneal do pé com inversão pontiaguda do tornozelo.
(v) Bloqueio espástico do tronco nervoso
Uma injecção percutânea de um agente fenólico para bloquear a condução no tronco nervoso periférico do membro espástico ou no ponto motor do músculo espástico.
(vi) Brace therapy
Um dos aparelhos normalmente utilizados é uma placa divisória para a flexão dos dedos e a espasticidade da flexão carpometacarpiana.
(vii) Tratamento cirúrgico
O objectivo é corrigir a contractura e deformidade da articulação causada pela espasticidade prolongada e melhorar a função motora. É frequentemente utilizado para corrigir o pé acromioclavicular e para corrigir contraturas de flexão dos dedos dos pés.
(viii) Injeção local de toxina botulínica
O local de injecção pode ser determinado de acordo com o posicionamento anatómico do músculo com tónus muscular aumentado, com 3 a 4 locais de injecção seleccionados para grandes músculos.
IV. Reabilitação da afasia
Há muitos tipos de afasia pós-choque. Cada tipo tem as suas manifestações particulares, tais como dificuldades receptivas ou expressivas, e a reabilitação é concebida para ser realizada de acordo com estes sintomas. Há também uma variedade de métodos de reabilitação para a afasia. Uma é a terapia de estimulação, que envolve a estimulação verbal dos sentidos, por exemplo, aprender a palavra “maçã” escrevendo-a, lendo-a, apresentando-a e finalmente provando-a, a estimulação multi-sensorial, a estimulação repetitiva e a estimulação auditiva adequada. Se necessário, as respostas solicitadas podem ser corrigidas, encorajadas e elogiadas para as reforçar. O paciente deve ser formado em quatro áreas: ouvir, falar, ler e escrever, do simples ao complexo, do fácil ao difícil, de palavras e frases, frases curtas a frases longas, de forma gradual. Se o doente tiver disartria, dificuldade em encontrar palavras, dificuldade em expressar afirmações, dificuldade em ouvir a compreensão, dificuldade em ler ou escrever, etc. A formação também pode ser dada nestas áreas.
V. Reabilitação da disartria
(i) Técnicas de substituição
A compreensão está presente e podem ser utilizadas técnicas compensatórias. A orientação do doente para falar devagar e complementar com terapia de suporte respiratório é muitas vezes eficaz.
(ii) Terapia de comunicação do conselho de comunicação
Concebido para pacientes graves.
(iii) Terapia de placa de comunicação electrónica
Através da acção de um computador, há uma linguagem digital ou uma chave com a linguagem comum das necessidades da vida impressa nele, que pode ser expressa verbalmente premindo um botão.
(iv) Cirurgia
A fala nasal devido à paralisia do palato mole no momento do AVC pode ser tratada por cirurgia, tal como a reparação do palato mole.
VI. Reabilitação das perturbações de deglutição
As doenças de deglutição secundárias à doença cerebrovascular têm recebido uma atenção crescente, uma vez que têm um impacto significativo na manutenção da nutrição, na recuperação da doença e na qualidade de vida.
Embora mais de 85% dos distúrbios de deglutição na doença cerebrovascular aguda possam ser recuperados ou reduzidos com tratamento, o tratamento inoportuno pode levar a uma alimentação nasal vitalícia se se perder a melhor oportunidade de recuperação. Os doentes com distúrbios de deglutição em doenças cerebrovasculares agudas devem, portanto, ser retirados da alimentação nasal e treinados para engolir o mais cedo possível. A fase oral da doença inclui movimentos voluntários e passivos em torno da boca, movimentos musculares da língua, massagem com gelo da pele, massagem com gelo da garganta, etc. ou treino vocal com estimulação do calor húmido; a fase faríngea da paralisia inclui a deglutição em posição lateral, a deglutição enquanto se baixa a cabeça, treino de deglutição com ar ou saliva, respiração bucal pequena, tosse e zumbido.
A posição do paciente é particularmente importante para a formação tanto indirecta como directa da disfagia. Isto acontece porque uma posição do pescoço com flexão para a frente tende a desencadear o reflexo de deglutição, enquanto uma inclinação para trás do tronco pode impedir erros de deglutição e também promover a recuperação da função de deglutição.
VII. Reabilitação da disfunção urinária
Qualquer pessoa com disfunção vesical deve ter a sua urina residual medida. Urina residual <50ml, incontinência urinária, procedimento regular de micção; urina residual >50ml, pinça normal ou reflexos altos, procedimento regular de micção, monitorização da urina residual; urina residual >50ml, reflexos baixos na pinça, cateterização intermitente; urina residual >50ml, obstrução da saída uretral, gestão urológica.
VIII. síndrome de desuso
A síndrome de desuso é uma desordem secundária decorrente do estado inactivo do corpo.
(a) Síndrome de desuso local
Desactivar a fraqueza muscular e a miastenia gravis: fazer alguns minutos de exercício todos os dias e utilizar 20% a 30% da força muscular máxima do corpo, enquanto que a estimulação eléctrica neuromuscular pode também prevenir ou reduzir a fraqueza muscular e a miastenia gravis.
2, contractura conjunta: as principais medidas de prevenção e controlo são.
(1) Mudar de posição regularmente.
(2) Manter uma boa posição dos membros.
(3) Movimento de articulação passiva.
(4) Movimento articular voluntário ou passivo.
(5) Formação correctiva mecânica.
(6) Terapia de supressão da espasticidade (por exemplo, método Bobath, método PNF).
3. osteoporose de desuso: métodos de prevenção e tratamento: suporte de peso, treino de força, resistência e coordenação, contracção isométrica e isotónica dos músculos, etc.
(ii) Sintomas e tratamento causados por desuso sistémico
1. hipotensão posicional (hipotensão vertical): os métodos de prevenção e tratamento incluem mudar de posição regularmente; usar ligaduras elásticas nos membros inferiores e abdómen para aumentar o fluxo sanguíneo; fazer exercícios de resistência nos membros saudáveis, tronco e cabeça para aumentar o batimento cardíaco; dormir com a parte superior do corpo ligeiramente mais alta do que a parte inferior do corpo; deitar-se com a cabeça mais alta do que os pés, etc. O mais importante é evitar ao máximo o descanso prolongado na cama e começar o treino sentado o mais cedo possível.
2. trombose venosa: As medidas de prevenção e controlo incluem movimento precoce do membro, elevação do membro inferior, uso de ligaduras elásticas para promover o retorno venoso, massagem para auxiliar o retorno venoso, e em casos graves, uso de anticoagulantes como Warfarin, Heparin e Aspirin. Se necessário, a cirurgia pode ser realizada.
3. mudanças mentais, emocionais e cognitivas: A abordagem é encorajar mais contacto com o pessoal médico, outros pacientes e familiares, para completar actividades psicossociais e sociais, e para proporcionar alguma terapia recreativa.
4. outros: alterações cardíacas, gastrointestinais, endócrinas, hidrólise, metabólicas e nutricionais.
Subluxação do ombro
Manter a posição correcta da omoplata é uma medida precoce importante para prevenir a subluxação da articulação do ombro quando o membro superior está em paralisia flácida. O tratamento inclui.
(1) Corrigir a articulação do ombro de acordo com a posição correcta da omoplata e a posição da cabeça umeral dentro da cavidade articular do ombro para restaurar o mecanismo de fixação do ombro.
(2) Promoção directa do movimento dos grupos musculares associados à fixação do ombro através de estimulação progressiva de intensidade incremental.
(3) Movimento articular total passivo e indolor sem danos na articulação do ombro e tecidos circundantes.
X. Síndrome da mão do ombro
O princípio é a detecção precoce e o tratamento precoce. Uma vez crónico, não há tratamento eficaz, especialmente dentro de 3 meses após o início é o melhor momento para o tratamento. Os métodos são
(1) Prevenção da flexão palmar da articulação do punho.
(2) Compressão dos dedos por invólucro centrípeta.
(3) Imersão em água gelada.
(4) Alternando imersões em água fria e quente.
(5) Movimentos activos e passivos.
Recomendações.
(1) Ênfase na reabilitação precoce: a reabilitação precoce é muito importante para prevenir complicações e melhorar a função, especialmente a reabilitação precoce à beira do leito, como a protecção do membro afectado e o movimento passivo, etc. Estes métodos são simples e práticos, fáceis de dominar e muito eficazes.
(2) Ênfase na reabilitação contínua: É de notar que algumas disfunções são deixadas por muito tempo, mesmo para toda a vida. Por conseguinte, recomenda-se que se possa estabelecer um sistema de reabilitação contínua desde a fase aguda nos hospitais gerais até à medicina comunitária, semelhante aos actuais programas internacionais de reabilitação de doenças cerebrovasculares, para que os pacientes possam desfrutar de uma reabilitação completa.
(3) Ênfase na reabilitação psicológica: As perturbações psicológicas dos pacientes com doença cerebrovascular são muito proeminentes mas frequentemente negligenciadas. As perturbações psicológicas são muito prejudiciais à recuperação funcional dos pacientes e devem ser altamente valorizadas e tratadas activamente.
(4) Dar importância à participação dos membros da família: Os pacientes acabarão por regressar às suas famílias, pelo que os membros da família desempenham um papel muito importante na sua recuperação. Devem ser plenamente sensibilizados para a situação do paciente, incluindo deficiências funcionais e problemas psicológicos, de modo a poderem adaptar-se uns aos outros.