A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma doença comum em doentes críticos, com uma taxa de mortalidade de 36-45%. 12 casos de insuficiência respiratória aguda de várias causas foram comunicados pela primeira vez por Ashbaugh em 1967, e a síndrome é conhecida há meio século, mas a sua definição e critérios de diagnóstico têm sido controversos. Os critérios de diagnóstico mais utilizados são os Critérios da Conferência Conjunta Europeia e Americana (AECC) de 1994, mas numerosos estudos demonstraram que a exactidão destes critérios não é a ideal. Portanto, a procura de um padrão de diagnóstico preciso e rigoroso é de grande importância para o tratamento clínico e a investigação científica.
I. Características dos critérios ideais da SDRA
A SDRA é uma síndrome clínica caracterizada por angústia respiratória e hipoxemia progressiva devido a edema intersticial e alveolar difuso causado por danos nas células endoteliais capilares pulmonares e células epiteliais alveolares de várias causas. A alteração histopatológica típica é a lesão alveolar difusa. Embora a nossa compreensão da patogénese da SDRA tenha melhorado significativamente, ainda não é possível determinar com precisão o curso e o prognóstico da lesão pulmonar. Portanto, os critérios de diagnóstico da SDRA devem ser definidos por uma combinação de factores de risco, manifestações clínicas, indicadores de oxigenação, alterações de imagem e biomarcadores.
Os factores de risco para a SDRA estão amplamente divididos em factores de origem endógena e exógena. A fisiopatologia, a imagiologia e a capacidade de resposta às estratégias terapêuticas da SDRA são muito diferentes umas das outras. Numerosos estudos demonstraram que a SDRA exopulmonar pode responder melhor que a SDRA endopulmonar a estratégias de tratamento como a ventilação pulmonar, a ventilação propensa, e a ventilação oscilatória de alta frequência, e que o seu prognóstico também pode diferir dependendo da capacidade de resposta do tratamento. Por conseguinte, é necessário para futuras definições de SDRA diferenciar os factores de risco da SDRA, talvez para facilitar o ajustamento das estratégias de tratamento.
2. definição do momento de início O diagnóstico da SDRA requer a exclusão da doença pulmonar crónica e precisa de ser diferenciado da doença pulmonar intersticial, cujo início dura geralmente de semanas a meses. Há relativamente pouca informação epidemiológica sobre a hora de início da SDRA, pelo que a definição da hora de início não é clara tanto no antigo como no novo critério. Estudos demonstraram que a probabilidade de desenvolver SDRA em 24 horas em pacientes com sepse e trauma é de 54% e 29% respectivamente; que mais de 90% dos pacientes desenvolvem SDRA no prazo de 5 dias após o início dos factores de risco; e que todos os pacientes desenvolvem SDRA no prazo de 7 dias; por conseguinte, considera-se razoável definir o início agudo da SDRA como 7 dias. A definição do momento do início da doença pode ser utilizada para diferenciar a SDRA de outras doenças crónicas, melhorando assim a exactidão do diagnóstico. Por conseguinte, o momento do início da SDRA deve ser claramente definido nos novos critérios.
A parte mais debatida da definição da AECC é a interpretação da hipoxemia, uma vez que é influenciada por muitos factores, entre os quais a influência de PEEP e Fi02 é particularmente proeminente. Apenas 99 pacientes ainda preenchiam os critérios diagnósticos originais para a SDRA, enquanto 55 pacientes preenchiam os critérios para a LPA e mesmo 16 pacientes tinham um índice de oxigénio ≥300 mmHg. Houve também uma diferença significativa nas taxas de morbilidade e mortalidade entre as três categorias reclassificadas de pacientes após a intervenção, 45,5%, 20% e 6,3% respectivamente. e 6,3%, respectivamente. Além disso, Britos et al. mostraram que a FiO2 teve um impacto maior no índice de oxigenação dos doentes com SDRA do que a PEEP e podia ser utilizada para determinar o prognóstico dos doentes. É evidente que as futuras definições de SDRA devem normalizar os parâmetros de ventilação mecânica em hipoxemia, especialmente PEEP, bem como FiO2.
As características de imagem desempenham um papel fundamental no diagnóstico da SDRA, mas as anomalias nas radiografias do tórax podem ser influenciadas pela posição do paciente, pelos conhecimentos do leitor em matéria de imagem e experiência. Num estudo clínico, 21 especialistas em cuidados críticos foram solicitados a determinar se as radiografias de tórax de doentes com SDRA preenchiam os critérios de diagnóstico para a SDRA estabelecidos pela AECC. Os resultados mostraram que a exactidão dos diagnósticos dos peritos variava entre 36% e 71%, com apenas 55% de concordância nas suas conclusões. Por conseguinte, no futuro critério ARDS, a definição de imagem torácica deve ser tão exaustiva quanto possível. Além disso, a aplicação da TC dos pulmões pode produzir mais informação sobre a lesão do que as radiografias convencionais do tórax e ser mais útil na determinação precisa dos danos pulmonares. A utilização do TAC torácico para a avaliação das alterações fisiopatológicas na SDRA tem o potencial de se tornar parte integrante dos novos critérios.
5. exclusão de edema pulmonar cardiogénico Os critérios da AECC utilizam um PAWP <18 mmhg como indicador para excluir o edema pulmonar cardiogénico, o que não é razoável. Em primeiro lugar, a medição do PAWP requer a inserção de um cateter de cisne-ganz, o que não é possível em todos os casos. Em segundo lugar, existem problemas com a exactidão da utilização da presença ou ausência de "aumento da pressão atrial esquerda" como critério de exclusão para o edema pulmonar cardiogénico. Em contraste, o peptídeo natriurético cerebral tipo b (bnp), que pode ser aumentado por um ligeiro aumento da carga ventricular, pode ser utilizado para monitorizar a função cardíaca. Além disso, a ecografia à beira do leito é um indicador útil de edema pulmonar cardiogénico porque é simples e não invasiva e pode ser usada para avaliar a função cardíaca e valvular. Por conseguinte, o edema pulmonar cardiogénico pode ser excluído por meio de bnp e ultra-som à beira do leito nos critérios dos futuros aards. < p="">
6. introdução de biomarcadores Com o rápido desenvolvimento do diagnóstico genético da SDRA e a compreensão gradual do mecanismo biológico molecular da doença, os biomarcadores serão definitivamente introduzidos no futuro diagnóstico da SDRA. Os biomarcadores adequados desempenharão um papel fundamental na identificação precoce, diagnóstico e classificação da gravidade da SDRA. Estudos existentes demonstraram que a IL-8 em fluido de lavagem alveolar e proteína ligante de lipopolissacarídeo sérico pode ser utilizada como indicador de factores de alto risco para a SDRA. Além disso, Determann et al. descobriram que os níveis plasmáticos de proteína celular Clara (CC16) eram significativamente mais elevados nos doentes com SDRA do que naqueles sem SDRA. Uma análise mais aprofundada revelou que se o plasma CC16 ≥18ng/ml fosse utilizado como critério para o diagnóstico da SDRA, teria uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 92%. Portanto, a introdução de biomarcadores irá certamente ocupar uma posição importante nos futuros critérios de diagnóstico da SDRA.
II. evolução histórica do diagnóstico da SDRA
A definição de SDRA tem vindo a evoluir desde 1967. Até agora, os critérios de diagnóstico mais utilizados incluem a Escala de Lesões Pulmonares de Murray Lung Injury Scale (MIS) em 1988, o American-European Consortium Criteria (AECC) em 1994 e o Delphi Criteria em 2005.
1, Murray lung injury scoring standards 1988 Murray lung injury score será a definição original da expansão. A pontuação consiste em quatro componentes: raio-X torácico, hipoxemia (índice de oxigenação), PEEP e complacência respiratória. 0 significa sem lesão pulmonar, 1 a 2,5 significa lesão pulmonar ligeira a moderada e superior a 2,5 significa lesão pulmonar grave ou SDRA. O estudo CESAR e o O conhecido estudo CESAR e o estudo clínico JAMA 2011 sobre o tratamento ECMO de primeira linha utilizaram o Murray Lung Injury Criteria como critério de inclusão. Ao mesmo tempo, contudo, este critério tem alguns inconvenientes: não exclui hipoxia devido a edema pulmonar cardiogénico, não aborda factores de risco de morbilidade, e tem uma capacidade de prognóstico deficiente. Em todo o caso, a pontuação de Murray na lesão pulmonar levou a uma maior compreensão da SDRA.
A principal vantagem dos critérios da AECC é a simplicidade e a conveniência de diferenciar entre ALI e ARDS. Como resultado, tem sido utilizada em todos os estudos pós-ARDSnet, e os países desenvolveram as suas próprias directrizes para a SDRA, principalmente com base neste critério. Infelizmente, os critérios da AECC também são questionáveis: não têm em conta o modo de ventilação mecânica e os níveis de PEEP que afectam directamente a oxigenação; não aplicam rotineiramente cateteres de artéria pulmonar; não definem o início agudo; e não mencionam factores de risco.
Ao comparar os critérios da AECC com os resultados da autópsia, Steban et al. descobriram que os critérios da AECC tinham uma sensibilidade de 75% e uma especificidade de 84%. Bruno et al., num estudo publicado em 2007, chegaram também a conclusões semelhantes. Portanto, embora os critérios de diagnóstico da AECC tenham feito alguns progressos, a precisão ainda não é perfeita.
3.Delphi critérios
A exploração dos critérios ARDS não parou aí, e em 2005 surgiram os critérios Delphi, cujos principais elementos são
① Hipoxemia: PaO2/FiO2<200mmhg e peep≥10cmh2O;
(ii) Início agudo: início <72 horas;
(iii) imagens anormais do tórax: sombra infiltrativa em ambos os pulmões >2 intervalos;
④No factores cardiogénicos: nenhuma evidência clínica de insuficiência cardíaca congestiva (pode ser determinada por cateterização da artéria pulmonar ou ultra-som);
⑤ Diminuição da conformidade pulmonar: conformidade respiratória estática <50ml/cmH2O (estado sedado, Vt 8ml/kg, PEEP ≥10cmH2O);
(vi) Factores de alto risco: factores directos ou indirectos conducentes a lesão pulmonar. as vantagens dos critérios Delphi são: a definição do momento de início agudo, a ênfase nos factores de risco, a consideração do efeito da PEEP, e a exclusão da hipoxia cardiogénica. Vai além dos dois critérios anteriores, mas apenas inclui doentes com SDRA com valores de P/F inferiores a 200 mmHg, em detrimento da detecção precoce de doentes com lesão pulmonar com valores de P/F superiores a 200 mmHg e inferiores a 300 mmHg. Por conseguinte, os critérios Delphi são ainda um produto do processo de actualização contínua dos critérios ARDS.
Em 2005, Niall et al. compararam a exactidão dos critérios da AECC, os critérios de Murray para lesões pulmonares e os critérios de Delphi em 138 pacientes que foram submetidos a autópsia. Os resultados mostraram que a definição da AECC tinha uma sensibilidade de 0,83 e uma especificidade de 0,51; a pontuação da lesão pulmonar de Murray tinha uma sensibilidade de 0,74 e uma especificidade de 0,77; e a definição de Delphi tinha uma sensibilidade de 0,69 e uma especificidade de 0,82. Numa análise de subgrupo, o estudo descobriu que se o PEEP ≥10 cmH2O fosse adicionado aos critérios da AECC, a especificidade aumentava para 0,79; e a especificidade aumentava para 0,79. A especificidade dos critérios AECC aumentou para 0,79, enquanto a especificidade dos critérios AECC aumentou para 0,87 quando sobrepostos a uma pontuação Murray de ≥2.5. Isto sugere que há espaço para mais melhorias na sensibilidade e especificidade de qualquer dos actuais critérios ARDS, mas que a sua exactidão poderia ser melhorada se fossem combinados de uma forma racional.
III. Critérios de Berlim 2011
Contra o pano de fundo da fraca precisão dos actuais critérios de diagnóstico da SDRA e das muitas áreas a melhorar, os critérios de Berlim foram novamente desenvolvidos no 23º Congresso Anual Europeu de Medicina Intensiva em Berlim, Alemanha, em Outubro de 2011. Os critérios foram desenvolvidos em consulta com especialistas em medicina de cuidados críticos da Europa e dos EUA, tendo em conta as provas epidemiológicas existentes, os conceitos fisiológicos e os resultados de estudos clínicos relevantes. Os critérios de Berlim são descritos em termos de tempo de início, grau de hipoxemia, fonte de edema pulmonar, radiografias e outros distúrbios fisiológicos (Quadro 7-1-1).
Tabela 7-1-1
Os critérios de Berlim para o diagnóstico da SDRA
Os critérios de Berlim
ARDS
Suave
Moderado
Severo
Hora de início
Lesão conhecida com início agudo no prazo de uma semana ou novo início de sintomas respiratórios
Hipoxemia
P/F: 201 a 300 e PEEP ≥ 5cmH2O
P/F ≤ 200 e PEEP ≥ 5cmH2O
P/_F≤100 e PEEP≥10cmH2O
Fonte de edema pulmonar
Insuficiência respiratória que não pode ser explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga de fluidos***
Película torácica de raio-X
Sombra infiltrativa bilateral*
Sombra infiltrativa bilateral*
Sombra infiltrativa cumulativa em pelo menos 3 quadrantes*
Outros distúrbios fisiológicos
não
Nenhum
VE Corr>10L/min ou CRS<40ml/cmH2O
Não completamente explicado por derrame pleural, nódulos, massas, colapso do lóbulo pulmonar por formação especializada em imagem.
A avaliação de indicadores objectivos é necessária se não houver factores de risco.
VE
Corr = VE x PaCO2/40
VE: volume corrente exalado, CRS: complacência respiratória
Os critérios de Berlim são um resumo e uma extensão dos critérios anteriores e foram desenvolvidos tendo em mente a viabilidade, fiabilidade e precisão, e estão em grande medida em conformidade com as características dos critérios de diagnóstico ideais. A viabilidade e fiabilidade são demonstradas pelo facto de os critérios de Berlim ajudarem os investigadores a maximizar o número de pessoas incluídas nos seus estudos, a normalizar os protocolos e a tornar os estudos clínicos sobre SDRA tão comparáveis quanto possível. Os critérios de Berlim ajudam os clínicos a fazer um diagnóstico precoce, intervenção precoce, avaliação precoce da gravidade da doença e prognóstico mais preciso, e a traduzir os resultados dos estudos clínicos em prática clínica, melhorando assim o prognóstico dos doentes.
A precisão dos critérios de Berlim foi demonstrada por Gattinoni et al. que encontraram uma taxa de mortalidade de 10% para a SDRA ligeira, 32% para a moderada e 62% para a grave. Os novos critérios de Berlim podem efectivamente diferenciar a gravidade da SDRA e ajudar a determinar com maior precisão o prognóstico. No entanto, tais conclusões precisam de ser verificadas em estudos clínicos subsequentes.
Em conclusão, a importância dos critérios de diagnóstico da SDRA é clara, mas a exactidão dos critérios actualmente em uso é questionável. É portanto necessário actualizar os critérios de diagnóstico da SDRA com base nas últimas provas teóricas. Os critérios de Berlim foram propostos como um contributo importante para a compreensão da SDRA, mas são necessários mais estudos clínicos para os confirmar.