O colapso alveolar maciço e a redução significativa do volume pulmonar são características fisiopatológicas importantes da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). A expansão pulmonar controlada (SI) combinada com baixos volumes correntes e pressão positiva final expiratória óptima (PEEP) são os elementos centrais da estratégia de abertura pulmonar e ventilação protectora actualmente proposta na SDRA. Estudos demonstraram que esta estratégia de ventilação é benéfica para melhorar a oxigenação e reduzir as lesões pulmonares associadas ao ventilador na SDRA. Contudo, os efeitos do SI e do PEEP na ressuscitação pulmonar e os critérios e métodos de selecção do melhor PEEP precisam de ser investigados em estudos clínicos e experimentais 医学教育网收集整理 . É importante comparar o volume de ressuscitação antes e depois do SI e a diferentes níveis de volume corrente, e investigar a relação entre a baixa pressão do ponto de viragem (LIP) da curva de pressão-volume pulmonar (P-V) e o volume de ressuscitação na SDRA. I. Comparação de métodos para determinar os volumes pulmonares na síndrome do desconforto respiratório agudo Os volumes pulmonares são geralmente determinados pelo método clássico da curva P-V, mas este método é relativamente pesado e é actualmente utilizado principalmente em estudos experimentais. Recentemente, foi proposto um método isobárico relativamente simples, mas a precisão do método isobárico em comparação com o método clássico da curva P-V não é clara. Utilizando o ovino ARDS como sujeito de estudo, o método da curva P-V e o método isobárico foram utilizados para determinar o volume de retenção do mesmo PEEP, respectivamente. Os resultados mostraram que o método isobárico deu resultados imediatos, enquanto que o método da curva P-V levou 5-6 min para determinar o volume. (25,79±20,48)ml e (63,26±54,57)ml foram medidos pelo método isobárico e pelo método da curva P-V, respectivamente, sem diferença significativa entre os dois grupos (P>0,05). O método de pressão isobárica resultou num volume significativamente menor que a curva P-V (P<0,05), com uma PEEP de 10 e 15 cmH2O, respectivamente. Pode-se ver que, embora o método isobárico seja simples e economizador de tempo, é menos preciso e ainda não pode substituir a curva P-V para a determinação do volume de retenção. O efeito do volume corrente no volume de retenção pulmonar na síndrome da angústia respiratória aguda A ventilação de pequeno volume corrente pode evitar lesões pulmonares associadas ao ventilador causadas por sobreinflação alveolar e é uma das estratégias de ventilação protectora dos pulmões na SDRA. No entanto, devido ao colapso alveolar maciço, as forças de corte geradas pelo fecho e abertura periódica dos alvéolos com respiração também podem exacerbar as lesões pulmonares. É portanto extremamente importante reabrir alvéolos colapsados e aumentar o volume pulmonar no tratamento da SDRA. O tamanho do volume corrente pode desempenhar um papel importante na ressuscitação de alvéolos colapsados na SDRA, e vale a pena investigar o efeito da aplicação de ventilação protectora de baixo volume corrente na ressuscitação de pulmões colapsados. Em ovelhas com SDRA, a curva P-V foi utilizada para determinar o volume de ressuscitação pulmonar. As alterações no volume do pulmão colapsado foram observadas a um PEEP de 10cmH2O e diferentes volumes correntes (6ml/kg, 10ml/kg e 15ml/kg). Os resultados mostraram que sob a condição de uma PEEP fixa de 10cmH2O, o volume dos pulmões aumentou gradualmente à medida que o volume corrente aumentou de 6ml/kg para 15ml/kg (p<0,05=. O volume de ressuscitação a um volume corrente de 10 ml/kg (148±85 ml) foi superior a um volume corrente de 6 ml/kg (103±70 ml) e significativamente inferior ao volume de ressuscitação pulmonar a 15 ml/kg (230±87 ml) (P<0,05). A pressão arterial parcial de oxigénio aumentou significativamente com o aumento do volume corrente, assim como a pressão de pico das vias aéreas e a pressão do platô das vias aéreas com o volume corrente (P<0,05=. Não houve alteração significativa na hemodinâmica em diferentes volumes correntes (P>0,05). Pode-se ver que o tamanho do volume corrente pode influenciar o volume de ressuscitação pulmonar, quanto maior o volume corrente maior o volume de ressuscitação, e a aplicação de pequenos volumes correntes pode ser prejudicial à ressuscitação de alvéolos colapsados na SDRA. Um pequeno volume corrente não pode reabrir adequadamente os alvéolos colapsados e é necessário aplicar algum método para promover alvéolos colapsados.SI é um método de manipulação de reabertura pulmonar que pode teoricamente promover a reabertura pulmonar colapsada e melhorar a oxigenação. Contudo, alguns indicadores clínicos de alterações dos gases sanguíneos têm sido utilizados para avaliar o efeito dos SI na ressuscitação pulmonar, e há falta de investigação sobre se e em que medida os SI podem promover a ressuscitação pulmonar. O método da curva P-V foi utilizado para determinar o volume de ressuscitação pulmonar antes do SI, 15 min depois do SI e lh depois do SI em ovelhas ARDS. Os resultados mostraram que nove ovelhas apresentaram um aumento na pressão parcial arterial de oxigénio (PaO2) de mais de 20% após o SI em comparação com o período pré-SI e foram consideradas eficazes. Nos 6 ovinos restantes, o SI foi ineficaz. 15 min e 1 h após o SI no grupo eficaz foram (95,9±44,7) ml e (107,7±53,6) ml, respectivamente, que foram significativamente superiores aos volumes pulmonares pré-SI (45,2±28,2) ml (P<0,05=, e o PaO2 também foi significativamente melhorado após o SI (P<0,05), mas Não houve alteração significativa na hemodinâmica após SI em comparação com antes do SI (P>0,05), enquanto a pressão das vias aéreas foi significativamente mais baixa e a conformidade estática foi significativamente melhorada (P<0,05=. Nenhuma alteração significativa nos volumes pulmonares e PaO2 após SI em comparação com antes do SI foi observada nos seis ovinos do grupo SI nulo (P>0,05). Por conseguinte, a combinação da estratégia de SI e de ventilação protectora pulmonar pode induzir a reabertura de alvéolos colapsados e aumentar o volume de reabertura em pacientes com SDRA, o que é conducente a melhorar a oxigenação e a complacência pulmonar dos pacientes. Além disso, o SI é simples e fácil de executar, seguro para aplicação clínica, tem um valor prático óbvio e é um dos tratamentos eficazes para a SDRA. A relação entre a ressuscitação pulmonar e o baixo ponto de viragem da curva estática pressão-volume pulmonar na síndrome do desconforto respiratório agudo A aplicação de PEEP pode ressuscitar alvéolos colapsados na SDRA, evitando o colapso alveolar expiratório final e aumentando o volume pulmonar. Contudo, não existe um padrão uniforme para a escolha de PEEP durante a ventilação mecânica na ARDS. Muitos estudiosos escolhem PEEP com base no PIP no ramo inspiratório da curva P-V do pulmão estático, acreditando que o PIP representa uma grande quantidade de alvéolos colapsados durante a inspiração e, portanto, ajustam o PEEP a um nível de pressão ligeiramente mais elevado do que o PIP. O LIP pode, portanto, não ser apropriado para orientar a escolha do PEEP. O modelo ARDS ovino foi replicado por injecção intravenosa contínua de endotoxina, a curva estática do pulmão P-V foi traçada pelo método de baixo caudal, o PBI foi determinado por regressão linear e os ovinos foram divididos em dois grupos com base na presença ou ausência de PBI. As curvas P-V foram utilizadas para determinar volumes pulmonares em PEEP de 5, 10 e 15 cmH2O. As alterações na hemodinâmica, troca de gases pulmonares e mecânica foram monitorizadas em diferentes PEEPs. Os resultados mostraram que os volumes pulmonares a níveis de PEEP de 5, 10 e 15 cmH2O foram (63,3±54,6) ml, (148,1±85,4) ml e (322,9±148,4 m1), respectivamente, e que à medida que os níveis de PEEP aumentaram de 5 para 15 cmH2O, os volumes pulmonares aumentaram significativamente (P<0,05). dos 14 ARDS ovinos 7 ovelhas mostraram um LIP significativo (7,8±4,4cmH2O) no ramo inspiratório da sua curva estática do pulmão P-V. À medida que o nível de PEEP aumentava, o volume de retenção aumentava significativamente tanto em grupos LIP como não LIP (P<0,05). Não houve diferença significativa entre os dois grupos para o mesmo nível de PEEP (P>0,05). O índice de oxigenação arterial (PaO2/FiO2) melhorou significativamente com o aumento da PEEP em ovinos, e as alterações no índice de oxigenação arterial foram significativamente correlacionadas com o volume de reimplantação (r=O.557, P<0.05). Em conclusão, a ressuscitação alveolar durante a inspiração é um processo contínuo, não um fenómeno tudo ou nada, e a LIP não representa o grau de ressuscitação pulmonar na SDRA; as alterações no volume de ressuscitação pulmonar reflectem o processo de ressuscitação pulmonar. Por conseguinte, não é apropriado seleccionar o PEEP com base no LIP. A obtenção de uma ressuscitação pulmonar óptima deve ser um dos objectivos da ventilação mecânica na SDRA. Na prática clínica, os níveis de PEEP podem ser ajustados medindo o volume de ressuscitação e tendo em conta a situação específica do paciente. V. Efeito da pressão positiva expiratória final na ressuscitação pulmonar e oxigenação na síndrome da angústia respiratória aguda A aplicação de PEEP pode evitar o colapso dos alvéolos da SDRA no final da expiração e evitar lesões de atrofia pulmonar causadas por fecho e abertura repetidos de alguns alvéolos com respiração, e é uma das estratégias de ventilação protectora na SDRA. Contudo, a PIL não é representativa do grau de ressuscitação pulmonar na SDRA, e alguns pacientes com SDRA não têm PIL nas suas curvas estáticas de P-V, pelo que pode ser mais objectivo e directo seleccionar a PEEP com base na magnitude do volume de ressuscitação pulmonar. Foram estudados onze pacientes com SDRA hemodinamicamente estáveis que receberam ventilação mecânica, e o método da curva pressão-volume foi utilizado para determinar o volume de ressuscitação pulmonar com PEEP de 5, 10 e 15 cmH2O, e para monitorizar os gases sanguíneos arteriais e as alterações da mecânica pulmonar nos pacientes. Os resultados mostraram que o volume de retenção foi de (40,2±15,3) ml a PEEP 5cmH2O, (123,8±43,1) ml a PEEP 10cmH2O e (178,9±43,5) m1 a PEEP 15cmH2O. O volume de retenção aumentou significativamente com o aumento da PEEP (p<0,05). O índice de oxigenação arterial também aumentou com o aumento dos níveis de PEEP, e a alteração do índice de oxigenação arterial foi positivamente correlacionada com o volume de retenção (r=0,483, P<0,01). Não houve alteração significativa na complacência pulmonar estática dos pacientes entre as condições de PEEP (P>0,05). Os pacientes foram divididos em dois grupos, PIP e sem PIP, de acordo com a presença ou ausência de um ponto de viragem baixo (PIP). Os volumes de retenção de pacientes em ambos os grupos aumentaram com o aumento dos níveis de PEEP, sendo os volumes de retenção de pacientes no grupo PEEP 15 cmH2O maiores do que os do grupo sem PIP (P<0,05). Pode-se ver que quanto maior o nível de PEEP, maior o volume de restabelecimento pulmonar, e o aumento do volume de restabelecimento foi positivamente correlacionado com a alteração do índice de oxigenação arterial. Pode ser inapropriado utilizar o LIP para seleccionar PEEP, e pode ser mais apropriado seleccionar PEEP medindo o volume de retenção. Em resumo, o método isobárico não é um substituto da curva P-V para a determinação dos volumes pulmonares. SI é um complemento importante da estratégia de protecção pulmonar e pode ser mais apropriado para a selecção de PEEP do que para a determinação do volume diastólico, uma vez que facilita a recuperação de alvéolos colapsados na SDRA. O PEEP pode ser mais apropriado.