Definição de ARDS Berlim
Tempo: dentro de 1 semana após o início da clínica conhecida ou sintomas respiratórios novos ou agravados.
Alterações de imagem torácica: raio-X ou tomografia computorizada mostrando densa sombra de ambos os pulmões e não totalmente explicada por derrame pleural, colapso lobular/pulmonar ou nódulos.
Causas do edema pulmonar: insuficiência respiratória que não pode ser totalmente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga de fluidos. Se não estiverem presentes factores de risco, é necessária uma avaliação objectiva (por exemplo, ecocardiografia) para excluir o edema hidrostático.
Estado de oxigenação.
Suave: PaO2/FIO2 = 201-300 mmHg e pressão positiva expiratória final (PEEP) ou pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) ≤ 5 cm H2O
Moderado: PaO2/FIO2=101-200 mmHg e PEEP≥5 cm H2O
Grave: PaO2/FIO2 ≤ 100 mmHg e PEEP ≥ 10 cm H2O
Se a altitude for superior a 1.000 m, o factor de correcção deve ser calculado como PaO2/FIO2 x (pressão atmosférica/760).
A nova definição de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), apresentada na Conferência Internacional da Sociedade Torácica Americana, classifica a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) de acordo com a hipoxia leve, moderada e grave, sugerindo que quanto mais grave for a hipoxia, maior será a taxa de morbilidade e mortalidade e mais tempo o sobrevivente terá de ser ventilado mecanicamente. O risco de morte para pacientes com SDRA leve, moderada e grave era de 27%, 32% e 45% respectivamente, e o tempo médio para os sobreviventes receberem ventilação mecânica era de 5, 7 e 9 dias respectivamente. O estudo foi publicado online na JAMA a 21 de Maio.
Niall D. Ferguson, MD, Presidente do Departamento de Medicina de Cuidados Críticos da Universidade de Toronto, Canadá, e Gordon D. Rubenfeld, MD, Professor de Medicina e Chefe do Programa de Trauma/Cuidados Agudos do Centro de Ciências da Saúde de Sunnybrook, Universidade de Toronto, relataram que a nova definição foi desenvolvida com base na opinião consensual de um painel internacional de peritos e baseou-se numa meta-análise de 2 conjuntos de dados em larga escala de 7 centros com um total de 4.457 pacientes. A nova definição foi validada empiricamente por uma meta-análise de 2 grandes conjuntos de dados de 7 centros com um total de 4.457 pacientes. A Sociedade Europeia de Medicina Aguda e de Cuidados Críticos formou um grupo de peritos em Berlim, Alemanha, em 2011, para desenvolver uma nova definição de SDRA, na esperança de desenvolver a definição proposta pela Conferência de Consenso Americano-Europeu de 1994 (AECC). Desde que a definição da AECC foi amplamente adoptada, surgiram várias questões relativas à fiabilidade e validade. A American Thoracic Society e a Society of Critical Care Medicine também expressaram apoio a esta iniciativa de consenso em 2011.
De acordo com a nova definição de Berlim, os pacientes com SDRA ligeira têm hipoxia ligeira, definida como uma pressão parcial arterial de oxigénio/fracção da razão oxigénio inspirado entre 201 e 300 mmHg (PaO2/FIO2= 201-300 mmHg); aqueles com hipoxia moderada (PaO2/FIO2=101-200 mmHg) são considerados como tendo SDRA moderada, e aqueles com hipoxia severa (PaO2/ FIO2≤100 mmHg) eram pacientes com SDRA grave.
Os investigadores relataram que a definição de Berlim também incluía inicialmente quatro parâmetros auxiliares para a SDRA grave, mas uma meta-análise realizada posteriormente mostrou que estes parâmetros não melhoraram o valor preditivo da definição de morbidade e mortalidade, e foram removidos. Os parâmetros que foram removidos foram: gravidade de imagem, conformidade respiratória, pressão expiratória final positiva e volume expiratório corrigido por minuto.
O Dr. Rubenfeld salientou que estes parâmetros ainda são muito importantes para os clínicos avaliarem e compreenderem a SDRA, e que não foram incluídos na definição de SDRA grave porque acrescentá-los teria complicado a definição e não teria melhorado o seu valor preditivo. Ele também adverte, “A definição de Berlim e a definição AECC não são um modelo de prognóstico em si; apenas utilizámos o ponto final de morbilidade e mortalidade para refinar a definição de Berlim”.
A análise do modelo de regressão logística mostrou que a definição de Berlim tinha maior validade preditiva de morbilidade e mortalidade do que a definição AECC, com base na área sob o cálculo da curva ROC (AUROC). A definição de Berlim tinha um AUROC de 0,577 em comparação com 0,536 para a definição AECC, uma diferença estatisticamente significativa.
Os investigadores relataram dados de meta-análise de quatro estudos clínicos multicêntricos e três estudos fisiológicos monocêntricos. 22% dos doentes cumpriram a definição de Berlim para SDRA ligeira, 50% para SDRA moderada e 28% para SDRA grave. dias e 1 dia, respectivamente. Dos pacientes classificados como tendo SDRA moderada de acordo com a definição de Berlim na linha de base, 29% progrediram para SDRA moderada e 4% para SDRA grave no prazo de 7 dias. 13% dos pacientes classificados como tendo SDRA moderada na linha de base progrediram para SDRA grave no prazo de 7 dias.
Os investigadores observaram que esta combinação de discussão consensual e avaliação empírica pode servir de modelo para o desenvolvimento de definições mais precisas baseadas em provas de doenças críticas no futuro. O Dr. Rubenfeld disse que foi devido à avaliação empírica que vários dos parâmetros auxiliares inicialmente propostos foram removidos, caso contrário ter-nos-ia sido apresentada uma definição complexa de SDRA que não era realmente necessária.
O estudo foi co-financiado pela Sociedade Europeia de Medicina de Cuidados Críticos, os Institutos Nacionais de Saúde e os Institutos Canadianos de Investigação em Saúde (CIHR), e foi gentilmente financiado pela CareFusion, tendo o Dr. Ferguson recebido o prémio CIHR Research Newcomer Award. O Dr. Rubenfeld declarou um interesse financeiro em Ikaria, Faron e Cerus. Alguns dos outros autores declaram interesses financeiros com Maquet Medical, Hemodec, Faron, AstraZeneca, U.S. Biotest, Sirius Genetics, Sanofi-Aventis, Immunetrics, Abbott, Eli Lilly, Ikaria, GlaxoSmithKline, Tarix, Apeiron e/ou A Novalung tem um interesse financeiro.
Nova definição ajuda a investigação académica e sensibiliza os clínicos para a SDRA
Comentando a nova definição, o Dr Marc Moss, Professor de Medicina/Chefe do Departamento de Medicina Crítica da Universidade do Colorado, disse: “A definição de SDRA em anteriores reuniões de consenso da AECC foi claramente problemática. Havia alguma incerteza sobre os critérios de oxigenação, a diferenciação da lesão pulmonar aguda da SDRA, e os critérios para o momento da lesão pulmonar aguda. E há alguma variabilidade na interpretação dos resultados da pontuação da radiografia torácica, e a definição antiga pode também ter excluído suspeitas de edema pulmonar em pacientes que tinham um cateter de artéria pulmonar no lugar”. Ele disse: “Estes investigadores tentaram abordar algumas destas questões. A abordagem que adoptaram é muito nova e ao mesmo tempo única e razoável. Para outras síndromes que definem uma doença satisfazendo certos critérios, penso que esta abordagem também poderia ser utilizada para desenvolver uma definição”.
O Dr. Moss observou: “A nova definição melhorará a generalização dos estudos relevantes e também facilitará a realização de ensaios clínicos em lesão pulmonar aguda, particularmente em termos de descoberta das únicas terapias potencialmente úteis para doentes com SDRA mais grave”. “Em termos de prática clínica, não tenho a certeza neste momento se isto fará uma grande diferença, mas deverá melhorar a uniformidade da definição de SDRA. Além disso, ao publicar uma nova versão da definição da SDRA numa revista de alto impacto, isto pode ajudar a aumentar a sensibilização dos clínicos para as pessoas com SDRA. Com uma maior sensibilização, os clínicos poderão tratá-los mais rápida e adequadamente, por exemplo, utilizando ventilação de baixo volume corrente ou estratégias restritivas de gestão de fluidos, desde que o paciente seja hemodinamicamente estável.