A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma causa comum de insuficiência respiratória aguda e uma importante causa de morte em doentes críticos na UCI, particularmente na SRA, gripe aviária grave e A(H1N1) grave. A ventilação protectora dos pulmões baseada em alterações fisiopatológicas tem sido um grande avanço na ventilação mecânica na SDRA há mais de uma década, especialmente em 2000, quando os resultados do estudo ARDSnet mostraram que pequenos volumes correntes (Vt) podiam reduzir significativamente a taxa de mortalidade na SDRA, e a ventilação protectora dos pulmões parecia ser a “panaceia” para salvar a SDRA. Infelizmente, uma série de TCR de 2000 até ao presente não conseguiram produzir resultados positivos quer para a pressão expiratória final positiva elevada (PEEP) quer para manobras de ressuscitação pulmonar (RM), e mesmo o estudo LOV, que foi perfeito em termos de concepção experimental e utilizou tanto volumes correntes baixos, PEEP elevada e RM repetida no grupo de tratamento, não conseguiu melhorar o prognóstico dos doentes com SDRA. Esta evidência médica baseada em evidências torna a ventilação mecânica de protecção pulmonar na SDRA mais questionável e desafiante do que nunca. A forte contradição entre a estratégia de ventilação pulmonar-protectora, que parece razoável do ponto de vista fisiopatológico da SDRA, e os resultados de estudos baseados em evidências levou-nos a considerar sistematicamente e a reflectir seriamente sobre a actual estratégia de ventilação mecânica a fim de orientar a prática clínica da ventilação mecânica na SDRA.
I. Selecção e implementação de volumes de maré individualizados
Os doentes com SDRA variam no tamanho e distribuição das áreas alveolares colapsadas devido a diferentes etiologias, tipos de lesão e extensão do envolvimento da lesão, resultando em heterogeneidade pulmonar e diferenças significativas no número e volume de alvéolos normalmente ventilados nos doentes. Portanto, nem todos os doentes com SDRA são adequados para um volume corrente de 6 ml/kg. Como podemos conseguir uma selecção individualizada do volume corrente?
1. é mais razoável definir o volume corrente em conjunto com a pressão do platô. A pressão do platô das vias aéreas pode reflectir objectivamente a pressão intra-alveolar. Uma série de estudos RCT recomendaram que a pressão do platô deve ser inferior a 30cmH2O durante a ventilação mecânica na SDRA para evitar a sobreinflação alveolar. No entanto, estudos adicionais descobriram que à medida que a pressão do platô diminui, a morbilidade e mortalidade dos doentes com SDRA diminui ainda mais. A investigação actual sugere que para 6 ml/kg de volume corrente, se a pressão do planalto ainda estiver acima de 28-30 cm H2O, é necessária uma redução adicional do volume corrente. no estudo de Terragni et al. com o objectivo de controlar a pressão do planalto das vias aéreas a 25-28 cm H2O, a redução do volume corrente para cerca de 4 ml/kg foi capaz de reduzir significativamente a resposta inflamatória nos pulmões e reduzir ainda mais a lesão pulmonar. Por conseguinte, pode ser mais razoável definir o volume corrente em conjunto com a pressão do platô.
2. conformidade pulmonar orienta a definição do volume corrente A conformidade pulmonar é também um factor importante que influencia a escolha do volume corrente. Uma análise mais aprofundada dos resultados do estudo Deans sobre pequenos volumes correntes na ARDSnet revelou que em doentes com SDRA que não tinham reduzido significativamente a complacência pulmonar, a ventilação com um pequeno volume corrente (6 ml/kg) aumentou a mortalidade, enquanto que em doentes com fraca complacência pulmonar, a ventilação com um pequeno volume corrente diminuiu a morbilidade e a mortalidade. Brander et al. descobriram que quanto melhor for a conformidade pulmonar, maior o volume corrente necessário, e quanto mais fraca a conformidade pulmonar, menor o volume corrente necessário. Assim, a conformidade pulmonar torna-se um factor importante na determinação do nível de pequenos volumes correntes.
Claro que, devido às diferenças nos volumes pulmonares torácicos e na complacência da parede torácica em doentes com SDRA, não existe neste momento uma relação clara de conversão entre o volume corrente e a complacência, o que limita a implementação clínica. A monitorização das pressões intratorácicas e trans-pulmonares, que exclui a influência da parede torácica, demonstrou ser clinicamente valiosa na selecção da PEEP e deve ser investigada mais profundamente pelo seu valor na orientação da selecção com volume corrente.
3. a selecção do volume corrente com base no stress e tensão do tecido pulmonar é mais científica O cerne de uma estratégia de ventilação protectora do pulmão é a prevenção de lesões pulmonares associadas ao ventilador (VILI). Estudos recentes mostraram que o factor iniciador do VILI é o stress e a tensão global e local do tecido pulmonar (Stress/Strain), e que os doentes com SDRA podem definir volumes correntes de acordo com diferentes FRCs para controlar o stress e a tensão dentro de limites seguros (actualmente o limite superior de tensão é considerado 27cmH2O e o limite superior de tensão é 2). Ou seja, os pacientes com FRC baixo precisam de um volume corrente pequeno, enquanto os pacientes com FRC relativamente alto deveriam provavelmente receber um volume corrente maior. Pode-se ver que o ajuste individualizado do volume corrente é facilitado com base no stress e tensão do tecido pulmonar.
A tensão do tecido pulmonar é um reflexo mais directo da mecânica alterada do tecido pulmonar do que a pressão da plataforma. Ao remover o efeito da conformidade da parede torácica, a tensão do tecido pulmonar reflecte directamente a pressão necessária para superar a resistência elástica do tecido pulmonar. O método de fixação dos volumes correntes baseado no stress e tensão do tecido pulmonar é mais racional do que o das pressões da plataforma. Com a monitorização à beira do leito de FRC e pressões trans-pulmonares agora possíveis, o estabelecimento de volumes correntes com base no stress e tensão do tecido pulmonar oferece aos clínicos uma nova forma de o fazer.
4. a hipercapnia já não é a principal razão para limitar a implementação de pequenos volumes correntes A hipercapnia é a complicação mais comum da ventilação de pequenos volumes correntes e é um factor importante que limita a utilização clínica da ventilação de pequenos volumes correntes. Embora alguns estudos tenham descoberto que os doentes com SDRA podem tolerar algum grau de elevação de PaCO2, a elevação aguda de CO2 leva a uma série de alterações fisiopatológicas, incluindo vasodilatação cerebral e periférica, aumento da frequência cardíaca, tensão arterial elevada e aumento do débito cardíaco. Aumentar a frequência respiratória (40 respirações/min) e suplementar com bicarbonato de sódio (dose máxima de 20mEq/h) pode ser considerado para aliviar a hipercapnia até certo ponto. Contudo, com base em 6 ml/kg, se for necessária uma maior redução do volume corrente, a hipercapnia torna-se um obstáculo importante.
Estudos recentes mostraram resultados encorajadores com a utilização de pulmão de membrana extracorpórea (ECMO) para remover o CO2 a fim de reduzir ainda mais os volumes correntes, evitando a hipercapnia. É claro que as técnicas complexas de circulação extracorpórea limitaram a utilização de ECMO no salvamento da SDRA. Recentemente, surgiu o miniECMO para permitir à UCI realizar ECMO à beira do leito sem uma bomba de circulação extracorpórea, utilizando a diferença de pressão arteriovenosa do próprio paciente para conseguir uma remoção eficaz de CO2.
II. retensionabilidade pulmonar e ressuscitação pulmonar
A ressuscitação pulmonar é uma componente importante de uma estratégia de protecção pulmonar. A pressão e o tempo adequados de ressuscitação pulmonar podem corrigir eficazmente a hipoxemia e melhorar a não homogeneidade pulmonar; uma pressão e um tempo inadequados podem aumentar a pressão trans-pulmonar, levando a uma hiperinsuflação alveolar, a uma nova não homogeneidade e a um aumento da lesão pulmonar. Por conseguinte, é claramente inadequado e prudente e potencialmente prejudicial utilizar uma técnica uniforme de ressuscitação pulmonar para todos os doentes com SDRA.
1. vários factores influenciam a retenção dos pulmões na SDRA A retenção dos pulmões determina as condições de retenção pulmonar que devem ser utilizadas na SDRA. A dilatação pulmonar é a capacidade do tecido pulmonar de ser reaberto e permanecer aberto. Vários factores afectam a dilatação pulmonar dos pacientes, incluindo.
(1) A causa da SDRA: causas intrapulmonares como a pneumonia, onde há alvéolos colapsados cheios de grandes quantidades de material inflamatório, ou mesmo lesões sólidas, onde os pulmões são pouco redutíveis.
(2) Extensão do tecido pulmonar sólido: o tecido pulmonar sólido é difícil de reter, e quanto maior for a extensão do tecido pulmonar sólido, mais pobre será a retensibilidade do tecido pulmonar.
(3) Morfologia do tecido pulmonar: Diferentes alterações morfológicas no tecido pulmonar respondem de forma diferente à retenção. Os padrões de lesão pulmonar são classificados como focais ou difusos. Estudos demonstraram que a lesão pulmonar difusa responde bem à ressuscitação pulmonar e que a ressuscitação pode ser realizada activamente. Em contraste, os pulmões ARDS com lesões focais mostram um aumento da hiperinflação e uma fraca capacidade de retenção.
(4) Curso da SDRA: O curso da SDRA está amplamente dividido nas fases exsudativa, proliferativa e fibrótica. A fase exsudativa responde relativamente bem à ressuscitação pulmonar, enquanto a fase fibrótica responde mal à ressuscitação pulmonar devido à remodelação estrutural do tecido pulmonar e à fibrose intersticial.
(5) Factores da parede torácica: O aumento da pressão intra-abdominal devido à obesidade e à doença abdominal reduz a complacência da parede torácica do paciente e tais pacientes respondem mal à ressuscitação pulmonar.
(6) Posição do paciente: Alguns estudos descobriram que a ventilação na posição prona é menos responsiva à ressuscitação pulmonar em comparação com a posição supina.
2. determinação da redutibilidade pulmonar
A determinação da dilatação pulmonar em doentes com SDRA é um pré-requisito para a implementação adequada da ventilação pulmonar. Os métodos para determinar a dilatação pulmonar incluem.
(1) Imaging Actualmente, a TC é o método comum para determinar a dilatação pulmonar, e é o padrão ouro para avaliar e medir a dilatação pulmonar. Além disso, a tomografia por impedância eléctrica (EIT) também tem a capacidade de avaliar a redutibilidade pulmonar, e o EIT tem um bom potencial de utilização, uma vez que permite a monitorização dinâmica à beira do leito sem radiação de raios X. O padrão de ramos inspiratórios da curva P-V é preditivo da retenção do tecido pulmonar, e existem dois padrões diferentes de ramos inspiratórios da curva P-V em doentes com SDRA. O outro grupo de curvas mostra uma diminuição gradual no cumprimento à medida que a pressão inspiratória aumenta, mostrando uma curva descendente. Quando o PEEP é aumentado, a curvatura ascendente da curva mostra um aumento significativo do volume pulmonar à mesma pressão inspiratória, sugerindo uma elevada retentibilidade; a curvatura descendente da curva não mostra um aumento significativo do volume pulmonar, sugerindo uma fraca retentibilidade. (3) A histerese da curva estática P-V também pode reflectir a retenção pulmonar. A histerese é a área entre os ramos inspiratórios e expiratórios da curva P-V. Estudos confirmaram que existe uma correlação positiva significativa entre o atraso da curva P-V e a retenção alveolar, que é um bom preditor da retensionabilidade do tecido pulmonar. (4) Troca de gases A oxigenação é um indicador clinicamente acessível, e se a oxigenação melhora é um indicador importante da eficácia da retenção. No entanto, a melhoria da oxigenação é influenciada por uma variedade de factores e a oxigenação é uma limitação na avaliação da retensionabilidade pulmonar.
3. a retensionabilidade pulmonar é utilizada para orientar a implementação da ressuscitação pulmonar
A retenção pulmonar pode orientar a implementação da ressuscitação pulmonar. Os doentes com SDRA devem primeiro ser avaliados quanto à dilatação pulmonar antes de decidirem se devem realizar ressuscitação pulmonar. Os pacientes com elevada redutibilidade podem ser geridos activamente com um elevado nível de PEEP, enquanto que os pacientes com baixa redutibilidade podem não ser adequados para uma redutibilidade activa e podem não ser adequados para um elevado nível de PEEP, uma vez que isto poderia levar a uma hiperinflação alveolar e a um aumento da lesão pulmonar.
Gattinoni utilizou tomografias do tórax para estudar a dilatação pulmonar em 68 pacientes com LPA/SDRA e dividiu os pacientes em grupos de dilatação alta e baixa usando um valor mediano de 9% do tecido pulmonar dúctil. Verificou-se que a gravidade da lesão pulmonar era significativamente mais elevada no grupo de alta densidade do que no grupo de baixa densidade, e a taxa de mortalidade era também significativamente mais elevada.
Selecção de níveis de PEEP
A PEEP promove a reabertura de um grande número de alvéolos colapsados, aumentando o número de alvéolos efectivamente ventilados e aumentando a FRC, mas se a PEEP for demasiado alta pode inflar demasiado algum tecido pulmonar normalmente ventilado e agravar a lesão pulmonar, enquanto que se a PEEP for demasiado baixa é insuficiente para manter a abertura alveolar e colapsar os alvéolos.
A relação entre os elevados níveis de PEEP e o prognóstico dos doentes foi debatida, com o estudo ALVEOLI de 2004 a demonstrar que os elevados níveis de PEEP não melhoraram o prognóstico dos doentes com SDRA, e o estudo LOV de 2008 e o estudo Express, ambos publicados simultaneamente em JAMA, não tendo conseguido demonstrar que os elevados níveis de PEEP melhoraram o prognóstico da SDRA. Contudo, uma recente análise Mata mostrou que a PEEP elevada (14-16 cmH2O) em doentes com SDRA reduziu a mortalidade e que o nível de PEEP necessário era mais elevado quanto mais grave era o doente. Isto sugere que os doentes com doenças graves requerem níveis elevados de PEEP e que a PEEP elevada melhora o prognóstico dos doentes com SDRA grave. Como se pode ver, o impacto da PEEP no prognóstico dos pacientes com SDRA ainda é controverso.
A escolha do PEEP ideal continua a atormentar os médicos de cuidados críticos. Com o objectivo de melhorar a oxigenação e prevenir o VILI, considera-se agora que o PEEP ideal deve ser capaz de manter a abertura dos alvéolos reanimados, evitando ao mesmo tempo a hiperinflação dos alvéolos da zona não dependente, e nesta perspectiva, a escolha do PEEP deve ser feita com a devida consideração das seguintes questões
(1) A duração da doença ARDS A resposta precoce e precoce à PEEP é boa; os doentes com duração da doença >7 dias ou mais têm uma resposta fraca à PEEP.
Para pacientes com baixa redutibilidade, o PEEP elevado pode causar hiperinflação de alvéolos normalmente ventilados e agravar a lesão pulmonar. Em contraste, para pacientes com alta reversibilidade, é necessário um PEEP mais elevado para manter a abertura alveolar, o que é benéfico para o paciente.
(3) Heterogeneidade das lesões do tecido pulmonar Os doentes com SDRA difusa podem ser tratados com níveis mais elevados de PEEP, enquanto que os doentes com SDRA focal que são tratados com PEEP elevada experimentarão, em vez disso, um aumento da hiperinflação do tecido pulmonar. Se estes factores não forem adequadamente considerados, não é possível encontrar a PEEP ideal para os doentes com SDRA.
Em conclusão, tanto a escolha do volume corrente e do nível de PEEP, como a implementação de manobras de ressuscitação pulmonar, requerem configurações de ventilação mecânica individualizadas a serem determinadas de acordo com as características fisiopatológicas dos pulmões de cada paciente com SDRA. A utilização de uma estratégia uniforme de ventilação protectora dos pulmões pode ser a principal razão da dificuldade em obter resultados positivos nos estudos de RCT. A determinação de um regime individualizado de ventilação mecânica para a SDRA baseado em características fisiopatológicas como base para a concepção de um protocolo de estudo mais racional da SDRA é a única forma de passar da medicina baseada em evidências para a prática clínica de estratégias de ventilação protectora pulmonar na SDRA.