A primeira estratégia: terapia de interferão alfa com base imunitária, após um tratamento limitado (6-12 meses, alguns até 18 meses), para alcançar uma resposta duradoura após a interrupção do medicamento, com desaparecimento do HBeAg e uma conversão serológica duradoura do Anti-HBE para positivo; alguns pacientes podem também alcançar uma verdadeira cura com desaparecimento do HBsAg e conversão do Anti-HBE, embora isto dependa de alguns Embora isto dependa de alguma sorte e não possa ser o objectivo principal, algumas pessoas alcançam-no. A segunda estratégia: utilizar análogos nucleósidos e tomá-los durante muito tempo para conseguir uma resposta de manutenção durante o período de duração do medicamento (isto significa que, uma vez iniciados os análogos nucleósidos, não podem ser facilmente interrompidos, quanto mais sem a autorização do médico, ou existe o risco de deterioração da função hepática. O ADN do HBV irá recuperar para níveis mais elevados do que antes do tratamento). Contudo, o uso de drogas a longo prazo coloca outro problema grave, que é a mutação do vírus. Há agora um número crescente de estudos clínicos que mostram que a mutação viral é seguida pela reactivação da inflamação e fibrose hepática, e em alguns doentes, até mesmo a deterioração da função hepática. O interferão não deve ser utilizado a menos que haja contra-indicações ao interferão. Por exemplo, história de doença psiquiátrica ou história psiquiátrica familiar, depressão grave, alergia ao interferão ou a um componente do interferão, gravidez, doença auto-imune grave, perda de cirrose (ou seja, sintomas de cirrose como ascite), glóbulos brancos ou plaquetas demasiado baixos, etc. Caso contrário, enquanto o doente tiver ALT elevado, ADN HBV positivo, sem icterícia, e tiver entrado na fase de depuração imunitária, a terapia com interferão alfa deve ser considerada em primeiro lugar. Esta é a opinião actual da maioria absoluta dos especialistas em hepatite B na China, uma conclusão a que chegaram os hepatologistas chineses após anos de experiência e lições aprendidas, e uma conclusão retirada de muitos casos falhados e mesmo fatais após a soma de anos de abuso de lamivudina. Em 1998, quando a lamivudina foi comercializada, foi vendida como louca durante algum tempo devido à sua conveniência de administração oral e redução rápida do ADN sérico do HBV, e à inexperiência e falta de conhecimento suficiente sobre a mesma entre médicos e pacientes na China. Mesmo algumas grandes e pequenas farmácias estão a vender este medicamento prescrito, que só deveria estar disponível nos hospitais. Há mesmo pequenos hospitais de base, mesmo fígado gordo, hepatite C e outras doenças hepáticas não relacionadas são utilizadas lamivudina. Como se a lamivudina fosse o medicamento milagroso para as doenças hepáticas. Isto mostra como era grave o abuso da lamivudina nessa altura. Em 2000, Nance Leung de Hong Kong relatou um caso de deterioração da função hepática, necrose hepática e morte do paciente após a paragem da lamivudina. Desde então, vários casos de necrose hepática e deterioração da função hepática devido à descontinuação inadequada da lamivudina foram relatados na China. Só então os hepatologistas compreenderam o que era esta droga e que não era tão miraculosa como tinham imaginado. Não só a droga não conseguiu curar a hepatite B, como causou todo o tipo de problemas com o uso da droga a longo prazo. A incidência da mutação do vírus continuou a aparecer, e cada vez mais pacientes ficaram mais doentes após a paragem da droga. Em Chengdu, Xangai, Hangzhou e outros locais, houve casos de pacientes que processaram Glaxo por morte após a paragem da lamivudina. Após quase 8 anos, os hepatologistas chineses finalmente compreenderam que os análogos de nucleósidos já não podem ser utilizados de forma abusiva. Não só a lamivudina, mas todos os análogos de nucleósidos devem ser utilizados com cautela. Não importa quão fortes sejam os novos análogos de nucleósidos na redução do ADN HBV e quão rápido o ADN do soro HBV se torna negativo, a maioria deles ainda irá recair depois de parar a droga. A maioria dos medicamentos de longo prazo desenvolverá mutações e resistência em diferentes momentos. O tratamento da hepatite B crónica na população chinesa é caracterizado por uma natureza a longo prazo, árdua e complexa. Isto deve-se principalmente ao facto da maioria dos chineses com hepatite B crónica ter transmissão vertical de mãe para filho, onde o paciente é infectado à nascença ou numa idade muito jovem, e se encontra num estado de tolerância imunitária muito forte, onde durante 10-20 anos, ou mesmo mais, o paciente se encontra no período de tolerância imunitária, e o seu próprio sistema imunitário não tem resposta imunitária ao vírus da hepatite B. Para o vírus da hepatite B que sobreviveu durante tanto tempo no corpo, e o corpo não tem nenhum reconhecimento imunológico e eliminação do mesmo, é difícil imaginar que métodos mágicos podemos usar para eliminar o vírus e removê-lo do corpo num curto período de tempo. É preciso estar preparado para combater o vírus durante um longo período de tempo e nunca ter pressa. Isto é exactamente o que dizemos frequentemente, o congelamento de um metro e meio não é um dia de frio, e o descongelamento do gelo congelado durante um longo período de tempo não pode ser conseguido de um dia para o outro. Outra razão para a dificuldade em tratar a hepatite B na China é que a hepatite B na China é predominantemente do tipo C, que pode ser responsável por cerca de 70% dos casos em Xangai. A longo prazo e a natureza árdua do tratamento da hepatite B dita que tanto os hepatologistas como os próprios doentes com hepatite B devem levá-lo a sério e pensar estrategicamente antes de tomarem uma decisão. Isto porque, depois de uma decisão ser tomada, os resultados dessa decisão não serão vistos num dia ou dois, mas num ano, dois anos ou mesmo mais. Como pode uma decisão ser tomada de ânimo leve para uma “tarefa” tão longa, demorada, trabalhosa e financeiramente esgotante! É por isso que os especialistas em hepatite B conceberam duas estratégias para o tratamento da hepatite B ao decidir qual o medicamento a escolher. Esta não é a minha criação, mas sim um resumo de anos de experiência de académicos e especialistas de renome na China, o consenso dos especialistas e académicos mais importantes da China. É de notar aqui que as duas estratégias acima referidas se concentram principalmente no início da fase de tratamento, e durante o tratamento inicial, se o interferão puder ser utilizado, os análogos de nucleósidos não são utilizados tanto quanto possível. No entanto, em termos de actividade antiviral global, as duas estratégias não são antagónicas ou contraditórias, e devem ser complementares se bem aplicadas na prática clínica. Afinal, ainda há muitos pacientes para os quais a terapia com interferon também é ineficaz. Os interferões e os análogos de nucleosídeos são fundamentalmente diferentes e actuam segundo princípios completamente diferentes. Por vezes os médicos tomam diferentes combinações de interferão e análogos de nucleósidos para alcançar o máximo controlo do vírus, dependendo da condição do paciente. Mas é ainda mais complicado como fazer a combinação, e todos podem ter um ponto de vista diferente, razão pela qual os pacientes podem ir de um hospital para outro, e de um médico para outro, com planos de tratamento completamente diferentes, ou mesmo planos completamente opostos. Muitas vezes confunde o paciente com hepatite B. Porque é que existem agora tantos pacientes com análogos de nucleósidos? Uma das principais razões é que os análogos de nucleósidos, tais como lamivudina, adefovir, entecavir, etc., são administrados oralmente e têm menos efeitos secundários do que o interferão durante a dosagem. A segunda razão é que a maioria dos análogos de nucleósidos, excepto a lamivudina, são novos medicamentos, que são mais interessantes e atraem facilmente a atenção de médicos e pacientes. Outra razão mais importante é que os análogos de nucleósidos reduzem rapidamente o ADN sérico do HBV, e o ADN sérico do HBV dos pacientes torna-se negativo pouco tempo depois de tomar a droga. Esta conversão temporária e rápida do ADN do HBV é muito atraente tanto para os médicos como para os pacientes. Finalmente, o custo dos análogos de nucleósidos durante um ano é mais barato em comparação com o interferão, especialmente o interferão importado. Por estas razões, muitos pacientes mal informados tomam facilmente a decisão de escolher primeiro os análogos de nucleósidos, sem considerar o que irá acontecer um ano, dois anos, ou três anos mais tarde. Não se considera o facto de que uma vez utilizado um análogo de nucleósido não pode ser facilmente interrompido ou pode ter consequências graves. Não se considera a variabilidade do uso de análogos de nucleósidos a longo prazo e a recaída após a descontinuação do medicamento. É difícil para o doente distinguir qual dos dois medicamentos deve ser preferido se o médico não tiver a paciência ou muito tempo para explicar ao doente? O interferão é uma proteína multifuncional produzida no organismo em resposta a infecções virais e tem múltiplas funções, incluindo antiviral, reforçando a imunidade específica da hepatite B e a anti-fibrose. Embora o poder antiviral directo do interferão seja fraco, a sua capacidade de melhorar o reconhecimento pelo organismo do vírus da hepatite B e melhorar a função imunitária específica contra o vírus da hepatite B é fundamental para alcançar uma resposta duradoura após a descontinuação da droga. Em contraste, os análogos nucleósidos só podem inibir temporariamente a síntese do ADN do HBV no plasma celular, não através da imunidade, pelo que, por mais rápido que reduza o ADN sérico do HBV, não pode controlar fundamentalmente o vírus a longo prazo, e deve ser tomado durante muito tempo para obter uma resposta de manutenção durante a droga, e a maioria deles recairá após a interrupção da droga, e o trabalho anterior será abandonado. No entanto, o maior problema do uso a longo prazo da droga é a mutação do vírus e a resistência à droga. Depois de compreender o mecanismo de acção das duas drogas, é fácil compreender porque é que o interferão deve ser preferido ao interferão, apenas o interferão não pode ser utilizado, ou falha no tratamento múltiplo antes de considerar os análogos nucleósidos. Embora os análogos de nucleósidos possam alcançar um declínio temporário do ADN do HBV mais rapidamente ou desaparecer, e o novo entecavir para baixo do vírus muito mais rapidamente do que a lamivudina, mas no fundo, não importa quão rápido seja o declínio, o resultado final não é muito o mesmo. Isto deve-se ao facto de trabalharem com o mesmo princípio. Embora o ADN do HBV caia rapidamente, a taxa de seroconversão a um ano de tratamento não é significativamente diferente da da lamivudina. Além do seu efeito directo antiviral, o principal efeito do interferão alfa é reforçar o reconhecimento imunitário do organismo do vírus da hepatite B e melhorar a depuração das células hepáticas infectadas por linfócitos. A activação de um tipo de linfócito chamado CD8+ reconhece os hepatócitos infectados, lyses e destrói-os, e remove o CCC-DNA juntamente com eles. Esta resposta, obtida por activação imunitária, é maioritariamente mais duradoura após a descontinuação da droga. Os análogos nucleósidos só inibem a síntese do ADN HBV dentro das células e não têm qualquer efeito sobre a imunidade humana, e não podem limpar o ADN CCC activando a função imunológica. Este tipo de vírus que só inibe o plasma intracelular recai na sua maioria após a interrupção da droga e deve ser utilizado durante muito tempo sem interrupção.