Os tumores fibrosos agressivos (AF) são conhecidos por muitos nomes diferentes e são habitualmente designados por tumores do tipo ligamento. É um tumor raro de origem no tecido fibroso, representando 1,19% dos tumores do tecido fibroso. Trata-se de um tumor raro de origem no tecido fibroso, que representa 1,19% dos tumores do tecido fibroso. É patologicamente benigno, mas clinicamente agressivo em termos de crescimento e altamente recorrente, mas não provoca metástases. Atualmente, a cirurgia é a base do tratamento desta doença, sendo que a radioterapia e a terapia hormonal também têm um papel a desempenhar, mas nenhum dos resultados tem sido satisfatório, o que obriga a uma reconceptualização e avaliação deste tipo de lesão. 1. epidemiologia A doença foi descrita pela primeira vez por Mc. Farlane em 1832 e recebeu o seu nome oficial por Muller em 1838. A incidência de polipose adenomatosa na família é de 8-38%, 852 vezes superior à da população em geral. A etiologia da polipose adenomatosa não é totalmente conhecida e pode estar relacionada com traumatismos, defeitos endócrinos e de regulação do crescimento do tecido conjuntivo. Na polipose adenomatosa familiar, cerca de 80%-90% dos tumores localizam-se no mesentério e na parede abdominal do intestino delgado, principalmente na idade de 25-30 anos. O esclerofibrossarcoma está por vezes associado a dor e inchaço localizado, especialmente quando invade áreas neurovasculares e articulares adjacentes. O diagnóstico baseia-se principalmente no exame patológico, mas é de salientar que a biópsia por aspiração com agulha fina não é muito útil devido à pequena quantidade de material recolhido e à falta de um quadro citológico completo, enquanto a ressonância magnética é útil. O tumor é de tamanho variável, sem envelope, com margens irregulares e uma superfície de corte dura, semelhante a borracha, de cor acinzentada, com feixes fibrosos dispostos de forma trançada, invadindo frequentemente os tecidos circundantes, como o músculo e a gordura. Microscopicamente, o tumor é composto por fibroblastos bem diferenciados e fibras de colagénio. Os fibroblastos são grandes, com núcleos longos, ligeiramente corados, com 1-3 nucléolos. As células tumorais invadem frequentemente os tecidos circundantes e as fibras musculares são separadas em pequenas ilhas e sofrem atrofia e degeneração, sendo observadas células gigantes musculares multinucleadas. Os tumores ligamentares são tumores fibroblásticos monoclonais do tecido conjuntivo profundo, principalmente do tecido conjuntivo intramuscular e da sua fáscia ou membrana tendinosa sobrejacente. Estes tumores são de origem extra-abdominal e são conhecidos como tumores ligamentares extra-abdominais, descritos pela primeira vez por Nichols em 1923. É morfologicamente benigno, mas o seu comportamento biológico é de baixa malignidade, com crescimento agressivo e recorrência, mas sem metástases. Também é conhecido como fibromatose invasiva, fibrossarcoma não metastático e fibromatose extra-abdominal. O tumor é uma doença proliferativa benigna do tecido fibroso com origem na membrana do tendão e não é um tumor verdadeiro. Caracteriza-se por uma infiltração localizada progressiva do músculo e dos tecidos moles circundantes. O tumor encontra-se geralmente na parede abdominal anterior, no músculo reto abdominal e na sua membrana tendinosa, mas também pode ocorrer fora da parede abdominal no músculo transverso. Pode ocorrer fora da parede abdominal à nascença, ou em bebés, crianças ou adultos, mas mais frequentemente abaixo dos 30 anos de idade, sem diferenças significativas entre os sexos. Pode ocorrer na membrana tendinosa do pescoço, do tronco ou das extremidades. O tumor é duro, de crescimento lento, não encapsulado, solitário ou múltiplo, sendo os tumores solitários os mais comuns, variando em tamanho, até 1,5 cm de diâmetro ou mais, com pele normal à superfície e alguns limites na camada subcutânea profunda ou no músculo, associados à membrana tendinosa. Normalmente é assintomático, mas pode produzir dor ou dormência se for exercida pressão sobre os nervos adjacentes. A doença pode fazer parte da síndroma de Gardner. A etiologia é desconhecida e a natureza da lesão é a proliferação fibromatosa do tecido conjuntivo. Pode estar associada a traumatismos, nomeadamente no abdómen de mulheres no pós-parto, ou à cicatrização da parede abdominal após uma cirurgia, provocando uma reação excessiva do tecido fibroso. Lever sugere que o tumor é principalmente muscular e tende a invadir os tecidos circundantes, não estando relacionado com traumatismos. Pensa-se também que está associado a anomalias hormonais. Patogénese: A natureza da lesão é a proliferação fibromatosa do tecido conjuntivo. Pode estar associada a traumatismo, particularmente no abdómen de mulheres no pós-parto, ou a cicatrização da parede abdominal após cirurgia, causando uma reação excessiva do tecido fibroso. Lever sugere que o tumor é principalmente muscular e tende a invadir os tecidos circundantes, não estando relacionado com traumatismos. Pensa-se também que está associado a anomalias hormonais. Alterações patológicas: O tumor é não encapsulado, duro, branco-acinzentado, fibroso e invade frequentemente o músculo. Microscopicamente, o tumor é constituído por fibras de colagénio abundantes e muitos fibroblastos, com feixes de colagénio dispostos em filas paralelas ou escalonadas e núcleos ovóides ou fusiformes, sem divisões nucleares heterogéneas ou atípicas. O tecido fibrótico invade o feixe muscular e pode circundar e inserir-se no feixe, causando degeneração ou necrose do músculo ou mesmo a sua destruição. Os núcleos das fibras musculares degeneradas são heteromórficos ou regeneram-se e aparecem como mioblastos multinucleados. Raramente, observa-se hematoxilina contendo ferro. No interior do tumor, observam-se áreas de degenerescência mucinosa, mesmo cística, e áreas calcificadas. O diagnóstico não é difícil de estabelecer com base no local clínico de origem em relação ao tendão e nas alterações patológicas, que devem ser distinguidas do queloide na prática clínica. Devido ao seu crescimento infiltrativo, deve ser distinguido do fibrossarcoma bem diferenciado, que é geralmente de crescimento mais rápido, muitas vezes com um pseudo-envelope, macio e principalmente com focos de necrose, com células tumorais mais abundantes, heterotipos mais pronunciados e sinais nucleares mitóticos mais frequentes. (1) Cirurgia A cirurgia tem sido sempre a primeira linha de tratamento para os doentes com FA. Apesar de haver alturas em que a cirurgia pode afetar o aspeto estético e a função da área afetada, os efeitos secundários da cirurgia podem parecer insignificantes quando comparados com os danos no organismo causados pela FA. O principal fator que afecta o prognóstico é a margem da incisão. A regra geral é tentar obter uma margem negativa de 1-5 cm para evitar a recorrência, preservando a função. Nuyttens et al. também demonstraram que uma combinação de cirurgia e radioterapia, independentemente do facto de as margens serem negativas ou positivas, resultava num aumento significativo das taxas de cura. Muitos estudos referiram factores de risco para a recorrência local, incluindo um diâmetro do tumor superior a 4 cm, margens inadequadas, idade de apresentação inferior a 32 anos e FA extra-abdominal. A maioria dos relatórios apoia um plano de tratamento de cirurgia e radioterapia. (2) A radioterapia para o FA está principalmente indicada para doentes com margens irressecáveis, incompletamente ressecadas ou positivas, já em 1928, quando Ewing sugeriu que a resposta do esclerofibrossarcoma à radioterapia era “lenta mas eficaz”. Muitos estudos recentes demonstraram também efeitos terapêuticos definitivos da radioterapia isolada e da radioterapia adjuvante após a cirurgia. O University of Florida College of Medicine obteve bons resultados em 65 doentes tratados com radioterapia de FA, enquanto a cirurgia adicional não melhorou significativamente os resultados. A radioterapia não reduziu a taxa de recorrência, mas prolongou-a. As análises mostraram que não há diferença significativa entre doses de radiação de 50-60 Gy e doses superiores a 60 Gy, mas os efeitos secundários aumentam significativamente com doses superiores a 60 Gy, especialmente em doentes que foram submetidos a osteotomias, raspagem óssea ou outros procedimentos que afectam a drenagem linfática. Os efeitos secundários incluem crescimento lento dos tecidos, fibrose, edema, úlceras cutâneas, celulite, fracturas patológicas, tumores secundários e lesões neurológicas, incluindo parestesia e anomalias sensoriais. (3) Quimioterapia Devido à polipose adenomatosa familiar (PAF), os doentes têm uma incidência de 3,5% a 32% de FA, para a qual a cirurgia é maioritariamente impotente, tornando o tratamento farmacológico ainda mais importante. Atualmente, os AINEs e os anti-estrogénios são a primeira linha de tratamento, enquanto os agentes quimioterapêuticos citotóxicos são utilizados quando a cirurgia, a radioterapia e os AINEs e anti-estrogénios falham. Foi demonstrado que os AINEs reduzem o número de pólipos no trato digestivo de doentes com PAF, pelo que se presume que também devem ser eficazes na DT, que tem a mesma patogénese. O AINE mais frequentemente utilizado para a DT é o sulforafano, mas não existem grandes estudos aleatórios sobre a sua eficácia. Dada a observação de que as mulheres na pré-menopausa têm uma maior incidência de DT do que as mulheres na pós-menopausa, bem como os homens, e que a sua DT é mais agressiva, os fármacos anti-estrogénicos são atualmente um dos pilares do tratamento da DT. O raloxifeno e o tamoxifeno são mais frequentemente utilizados, e outros fármacos como os inibidores de AMPc, o interferão alfa e o fármaco antifibrótico pirfenidona têm sido utilizados, mas todos carecem de estudos de aleatorização em massa. ① A quimioterapia é eficaz na FA; ② A quimioterapia com baixas doses de vincristina e metotrexato tem sido eficaz e clinicamente benéfica, mas o aumento da dose dos fármacos quimioterápicos pode não aumentar a eficácia da quimioterapia na FA; ③ A quimiorradioterapia de indução pré-operatória pode aumentar a taxa de ressecção cirúrgica em doentes com FA, mas pode ter pouco efeito na taxa de recorrência; ④ Outros tratamentos, como a terapia genética e a monoterapia, ainda têm de ser comprovados ao longo do tempo.