As indicações e técnicas laparoscópicas para a apendicite aguda [Resumo] A apendicite aguda é a emergência cirúrgica mais comum no abdómen e a apendicectomia laparoscópica tornou-se o método de eleição para a apendicectomia. A gestão do trato apendicular e do coto é um aspeto fundamental da apendicectomia laparoscópica. Na apendicite perfurada, o tratamento e a drenagem do pus abdominal continuam a ser objeto de debate. Com a melhoria dos conceitos de cirurgia minimamente invasiva e os avanços nos instrumentos cirúrgicos, a apendicectomia laparoscópica de porta única será mais amplamente utilizada na prática clínica. Em 2010, as directrizes da Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) referiram que a apendicectomia laparoscópica tem vantagens significativas em relação à apendicectomia aberta, tais como uma recuperação pós-operatória mais rápida, um período de internamento mais curto, menos complicações pós-operatórias, uma incisão mais estética e a possibilidade de explorar outros órgãos da cavidade abdominal no intra-operatório. A base de dados de doentes internados nos EUA mostra que, dos 2 593 786 doentes com apendicite aguda submetidos a apendicectomia entre 2004 e 2011, a AL representou 60,5%, incluindo 58,1% das crianças, 63% dos adultos e 48,7% dos idosos. A AL aumentou em 66% no tratamento da apendicite não perfurada e em 100% no tratamento da apendicite perfurada. A AL é efectuada em diferentes níveis de hospitais na China, e há falta de dados nacionais. Este artigo discute as indicações e técnicas da cirurgia laparoscópica para apendicite aguda com base na experiência do autor e na literatura. 1) Indicações para a cirurgia laparoscópica da apendicite aguda Nos países ocidentais desenvolvidos, a cirurgia laparoscópica tornou-se o procedimento padrão para o tratamento da apendicite, encurtando o tempo de procura do apêndice e permitindo um diagnóstico diferencial preciso. Atualmente, as indicações para a AL incluem a apendicite aguda simples, supurativa e gangrenosa, bem como a apendicite crónica e a apendicite ectópica. Com os avanços nas técnicas cirúrgicas, as aderências graves do encapsulamento periappendicular, os abcessos periappendiculares e os tumores malignos da região ileocecal e do apêndice também passaram gradualmente de contra-indicações absolutas a indicações relativas para cirurgia. A doença cardiopulmonar grave e as perturbações da coagulação continuam a ser contra-indicações para a cirurgia. Em pacientes com apendicite na gravidez, Wilasrusmee et al. revisaram a literatura e concluíram que a probabilidade de aborto fetal após AL é significativamente maior do que em OA, possivelmente devido ao aumento da pressão intra-abdominal do pneumoperitônio de CO2, levando a um retorno venoso prejudicado e hipotensão materna e acidose fetal. Masoomi et al. concluíram que a AL se tornou o padrão de tratamento para a apendicite perfurada e não perfurada e é superior à OA em todos os aspectos. Em comparação com a OA, a LA reduz significativamente a incidência de complicações cirúrgicas e a morbilidade e mortalidade, encurta a duração média do internamento hospitalar e reduz o custo médio da hospitalização, independentemente de a apendicite ser perfurada ou não perfurada. 2. técnicas cirúrgicas para a apendicectomia laparoscópica 2.1 Anestesia e disposição do orifício de perfuração. A exploração e o tratamento laparoscópicos são escolhidos por rotina para serem efectuados sob anestesia geral. Embora a LA sob anestesia epidural contínua possa reduzir os encargos financeiros para o doente, o plano anestésico é restrito, o dióxido de carbono intra-operatório estimula a dor na parte posterior do ombro e a tração intra-operatória e a irrigação abdominal também produzem dor. Mais frequentemente, o orifício de punção umbilical é utilizado como orifício de observação, e o ponto de McKenicke e o ponto anti-McKenicke são os orifícios de operação. Além disso, existem também orifícios cirúrgicos para as tuberosidades púbicas direita e esquerda ou para o bordo lateral direito do músculo reto abdominal junto à axila e o ponto antimaculatura. No departamento do autor, é habitualmente utilizada anestesia geral, e o método convencional de três orifícios de AL utiliza a incisão supraumbilical de 1,0 cm como orifício de observação, o bordo externo do músculo reto abdominal supraumbilical direito de 1,0 cm como orifício operatório principal e o ponto antimaculatura de 0,5 cm como orifício operatório secundário. O operador é posicionado no lado esquerdo do doente e o assistente que segura o endoscópio é posicionado no lado da cabeça do doente. Esta disposição favorece a formação de um plano em diamante, é fácil de operar, facilita a exploração abdominal e permite uma gestão adequada do pus abdominal e pélvico. A gestão do coto apendicular é um passo crucial na LA, uma vez que uma gestão incorrecta pode levar a complicações pós-operatórias graves, como fístula fecal e peritonite. Inicialmente, o coto apendicular era gerido através da ligadura de nós cirúrgicos, suturas em bolsa e suturas em “Z” (suturas duplas). Existem muitos métodos de gestão do coto apendicular descritos na literatura, como a ligadura Endoloop, clips de titânio, clips absorvíveis, clips Hem-o-lok, ligadura por sutura, suturas de lumpectomia, corte e encerramento com endostapler, eléctrodos de coagulação dupla, método de cura por faca ultra-sónica. Destes, o método de ligadura Endoloop é relativamente barato, mas não é adequado para gerir casos com inflamação grave ou gangrena na raiz do apêndice; a utilização de um encerramento endoscópico nestes casos é mais fiável, mas mais dispendiosa. Sajid et al. analisaram 5 estudos aleatórios de 622 doentes com os métodos Endoloop e Endosta-pler de gestão de cotos apendiculares e mostraram um tempo operatório mais longo no grupo Endoloop, sem diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em termos de tempo de internamento hospitalar e formação de abcesso abdominal (p>0,05). Os resultados demonstraram um tempo operatório médio de 31,4 min, uma taxa de complicações de 6,7% por infeção e 1,9% de doentes com abdómen intermédio aberto, não se verificando complicações diretamente relacionadas com os clips metálicos; no entanto, a utilização de clips metálicos em casos com edema apendicular de diâmetro excessivo e necrose severa da raiz do apêndice pode obrigar a um tratamento laparoscópico com sutura ou mesmo a utilização de um obturador. Alguns estudos não mostraram diferenças estatisticamente significativas nas taxas de complicações, taxas de infeção e tempo de permanência no hospital quando se utiliza o Hem-o-lok para tratar cotos apendiculares em comparação com o uso de fechos endoscópicos, mas existe uma vantagem significativa em termos de preço. A utilização de eletrocoagulação bipolar ou de bisturi ultrassónico para fechar o coto apendicular também tem sido referida na literatura como sendo isenta de corpos estranhos e pouco dispendiosa, mas com um risco adverso de fístula do coto. No departamento do autor, clipes de titânio ou Hem-o-lok são usados rotineiramente para fechar o coto apendicular em pacientes com inchaço insignificante na raiz. Ao utilizar clips de titânio para fechar o coto, é importante evitar cortar o apêndice com demasiada força ou fechá-lo com pouca força, resultando numa fístula do coto. Para apêndices mais espessos, o apêndice pode ser ressecado utilizando uma pinça de titânio com um fecho escalonado, e a pinça Hem-o-lok está disponível numa variedade de modelos com um material flexível e um mecanismo de bloqueio que evita o corte do tecido e proporciona um fecho fiável. Para apêndices mais espessos, pode ser utilizada uma ligadura de seda para afinar o apêndice antes de utilizar a pinça Hem-o-lok. Quando a raiz do apêndice está perfurada ou a parede ileocecal está gravemente edemaciada, são utilizadas suturas para expor completamente a raiz do apêndice e a região ileocecal, e o coto apendicular é atado com suturas 3-0 seguidas de uma sutura em bolsa ou sutura em “Z”. Para os doentes que têm condições financeiras para o fazer, pode ser efectuada uma ressecção parcial da parede do apêndice e do apêndice com um dispositivo de encerramento endoscópico. 2.3 Tratamento do trato apendicular O trato apendicular LA pode ser tratado com uma variedade de métodos, incluindo ligadura de seda, clips de titânio, clips Hem-o-lok ou eletrocoagulação simples ou bisturi ultrassónico. Em doentes com apendicite aguda com periappendicite, o trato é edematoso e aderente à área circundante, especialmente ao ceco e ao íleo terminal, pelo que é frequentemente realizada uma ressecção retrógrada. A ligadura com fio ou a sutura do trato é demorada e tecnicamente exigente. Os clips de titânio são corpos estranhos metálicos e podem soltar-se facilmente. A eletrocoagulação, por si só, é difícil de controlar com precisão quando se trata do trato apendicular. Embora a eletrocoagulação tenha uma forte capacidade de coagulação, existe o risco de danificar o intestino por condução de calor e produz-se fumo que afecta o campo operatório. O departamento do autor utiliza rotineiramente tanto o bisturi de ultra-sons como as pinças Hem-o-lok para tratar o trato apendicular. A utilização do bisturi de ultra-sons facilita o tratamento do trato e permite a coagulação de vasos até 5 mm de diâmetro. No caso de vasos congestionados e edematosos, o corte e a hemostase podem ser realizados num único passo. A hemorragia intra-operatória é reduzida, com menos fumo e vistas mais claras, reduzindo o tempo operatório. O Hem-o-lok clip é utilizado para tratar o coto do apêndice com 2 a 3 clips, enquanto o produto é embalado com 6 clips. Por razões económicas, o Hem-o-lok clip também é utilizado para tratar o trato do apêndice, normalmente com 1 a 3 clips, o que é simples e fiável. No entanto, deve ter-se em atenção que, em casos de edema grave do trato apendicular, este deve ser clampado por fases e devem ser retidos 1 a 2 mm ao cortar o trato para evitar hemorragias devido ao deslocamento do clamp após a operação. 2.4 Gestão e drenagem do pus abdominal Atualmente, existem diferentes pontos de vista sobre a gestão e drenagem do pus abdominal em doentes com apendicite aguda. Uma opinião é que se deve efetuar uma irrigação e drenagem extensas. Após a aspiração do pus, devem ser utilizados pelo menos 3000 ml de soro fisiológico para lavar o sulco paracólico direito e esquerdo, a cavidade pélvica, o subdiafragma, as áreas peri-hepáticas e periesplénicas. Este procedimento dilui a cavidade abdominal com contaminação, o que é difícil de fazer numa cirurgia aberta. No final da operação, 300-500 ml de solução salina permanecem na cavidade peritoneal e é deixado um tubo de drenagem na pélvis para permitir a drenagem adequada da contaminação diluída. Os resultados de estudos clínicos sugerem que este método resulta numa redução significativa da incidência de infeção abdominal e abcesso. Outra opinião é que a irrigação e a drenagem abdominal devem ser evitadas em doentes com abcessos localizados e pus intra-abdominal livre na apendicite perfurada. A irrigação peritoneal extensa não reduz a incidência de infeção abdominal pós-operatória e a formação de abcessos, e a irrigação tende a espalhar as bactérias e o conteúdo intestinal por toda a cavidade abdominal. Os tubos de drenagem só podem drenar localmente, não todo o peritoneu; ao mesmo tempo, podem levar a uma infeção abdominal retrógrada e aumentar o tempo de internamento hospitalar. O próprio peritoneu tem uma forte função imunitária e pode desempenhar um papel defensivo. O departamento do autor adopta uma abordagem selectiva do pus abdominal. Para o pus comum confinado ao abdómen inferior direito e à pélvis, a aspiração do pus utilizando apenas um aspirador é suficiente e não é colocado qualquer tubo de drenagem; para o pus localizado em ambos os quadrantes do abdómen, geralmente no abdómen superior e inferior direito, após a aspiração do pus, é utilizada uma pequena quantidade de soro fisiológico morno de cada vez para lavar repetidamente a área até que o líquido de lavagem esteja limpo, evitando a contaminação e a propagação, e não é deixado qualquer tubo de drenagem; para a peritonite difusa em que o pus excede ambos os quadrantes do abdómen, o pus é primeiro aspirado tanto quanto possível e, em seguida, o abdómen é lavado. A cavidade abdominal é então lavada. Irrigam-se as cavidades peri-hepática, periesplénica, paracolónica, a fossa ilíaca e a cavidade pélvica, ajustando o ângulo do leito cirúrgico, sendo necessários cerca de 5000 ml de soro fisiológico morno ou mais, com o tubo de drenagem pélvica a drenar do orifício operatório no ponto de McKay esquerdo. O doente é colocado numa posição semi-reclinada e pode movimentar-se cerca de 6 horas após a operação, exceto em casos de gestão pouco fiável do coto apendicular. O tubo de drenagem é normalmente deixado no local por um período não superior a 72 horas. 3. Os primeiros estudos sugeriram que a remoção transumbilical do apêndice pode levar a um aumento do risco de infeção da ferida e até a relatos de aumento da dor pós-operatória. Em três estudos recentes de meta-análise, os resultados da literatura mostraram que a AL de porta única tem mais hemorragia intra-operatória do que a AL convencional, e a literatura mostrou que a AL de porta única tem um tempo operatório mais longo do que a AL convencional. No entanto, não se registaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nos 3 estudos em termos de dor pós-operatória, incidência de complicações (obstrução intestinal, infeção incisional e hérnia incisional), incidência de abcesso abdominal e duração do internamento hospitalar. Yamamoto et al. realizaram a LA de porta única utilizando um fecho de corte laparoscópico e o tempo operatório foi mais curto do que a LA convencional, não tendo a diferença nas taxas de complicações pós-operatórias sido estatisticamente significativa. Atualmente, apesar de não existirem estudos prospectivos com grandes amostras que comprovem este facto, espera-se que a AL de porta única se difunda gradualmente com os avanços tecnológicos e instrumentais. O departamento do autor começou a explorar técnicas laparoscópicas de porta única em 2009 e tentou melhorar os instrumentos laparoscópicos de porta única, formando gradualmente uma técnica de CL e AL de porta única sem pneumoperitoneu (método de suspensão). As principais indicações são a apendicite supurativa aguda precoce e a apendicite crónica, etc. As vantagens são as seguintes: a curta distância entre o umbigo e o apêndice torna a operação simples e pode ser assistida por instrumentos abertos através do acesso umbilical; não são necessários consumíveis dispendiosos para o acesso por porta única; a manga de proteção da incisão facilita a remoção do apêndice inchado, evitando a contaminação da incisão; a incisão longitudinal mediana de cerca de 2 cm pode ser completamente escondida na fossa umbilical, alcançando o objetivo cosmético da cirurgia por porta única através do umbigo. Por conseguinte, a LA de porta única é um suplemento útil à LA convencional e pode ser aplicada seletivamente de acordo com as condições do doente e do operador.