A cirurgia da tiróide já existe há mais de 100 anos e tem assistido ao aparecimento de cirurgiões pioneiros da tiróide como Kocher, Mayo, Lahey, Clark, Thompson, Schwated, Lore, Reeve e Delbridge. Nas últimas décadas em particular, as técnicas de cirurgia da tiróide têm-se tornado cada vez mais sofisticadas. A principal mudança na técnica cirúrgica foi a passagem da “dissecção lateral” para a “dissecção perineal”, o que tornou possível lidar com o nervo laríngeo recorrente (RLN), identificar o ramo anastomótico simpático-laríngeo, identificar rotineiramente o ramo externo do nervo laríngeo superior (EBSLN), e identificar como realizar um procedimento cirúrgico no EBSLN. EBSLN) e como proteger as glândulas paratiróides intra-operativamente tornou-se um ponto focal. Neste artigo, discutiremos a história da cirurgia da tiróide e as técnicas cirúrgicas na cirurgia da tiróide. I. História da cirurgia da tiróide Os primeiros registos credíveis de cirurgia da tiróide vieram da Escola de Salerno no século XIII, quando as técnicas utilizadas se limitaram a marcar com um ferro quente, a lancetar com fio, etc., e os restos de tecido da tiróide rapidamente se repetiram. Theodore Billroth iniciou a era moderna da cirurgia à tiróide, e inicialmente, em Zurique, calculou que a operação tinha uma taxa de mortalidade de 40, pelo que foi abandonada. No entanto, em 1877, quando se mudou para Viena, muitos dos problemas relacionados com a sepsis foram resolvidos e, por isso, relatou uma taxa de mortalidade de apenas 5 para a cirurgia da tiróide. billroth utilizou uma tiroidectomia subtotal conservadora, no entanto, apesar do facto de o hipotiroidismo e as convulsões das mãos e pés serem raros, ainda havia uma taxa de mortalidade e lesão significativa do nervo laríngeo recorrente em 36 pacientes. theodore kocher relatou 101 operações de tiroideia em 1883, incluindo 18 tiroidectomias totais. Não houve recidivas, e em 1895 relatou 900 operações à tiróide com uma taxa de mortalidade de 1 e muito poucas complicações, pelas quais recebeu o Prémio Nobel em 1909 – o primeiro cirurgião a fazê-lo. Ao mesmo tempo, o fornecimento de sangue às glândulas paratiróides foi descrito em pormenor por Halsted e Evans em 1907, e em 1926 Lahey foi o primeiro a realizar com sucesso autotransplantes paratiróides em doentes com tiróide parcialmente ressecada. Em 1937 Coller e Boyden sugeriram a ligação dos vasos do ramo superior do pólo da tiróide para proteger o nervo laríngeo superior (SLN), e até 2004 Página em França introduziu oficialmente o conceito do fosso cricotiroidiano. O nervo laríngeo recorrente (RLN) foi proposto pela primeira vez por Frank Lahey em 1938 para expor (expor) o nervo laríngeo recorrente durante a cirurgia da tiróide. Evoluiu através da visualização de Schwartz em 1987 para o encontro de Delbridge em 2002. Tiroidectomia vídeo-assistida IVA (Video-Assisted Thyroidectomy VAT) A cirurgia minimamente invasiva da tiróide foi introduzida por Gagner em 1996 e desenvolvida por Miccoli em 1997 com a Tiroidectomia Minimamente Invasiva MIT (cirurgia endoscópica da tiróide de pequena incisão) no pescoço. A técnica de Dissecação Caspsular foi introduzida pela primeira vez por Halsted em 1907 e foi posteriormente desenvolvida por Reeve (1987) e Delbridge (1992) antes de ser descrita em pormenor por Thompson nos EUA em 1973. A técnica de dissecção do envelope cirúrgico da tiróide é uma enorme inovação nas técnicas modernas de cirurgia da tiróide. II. o procedimento de lobectomia da tiróide A lobectomia padrão da tiróide é o procedimento mais básico na cirurgia da tiróide. Dominar a lobectomia padrão significa também que é possível realizar todas as cirurgias da tiróide. Isto porque uma tiroidectomia total é também uma lobectomia bilateral da glândula tiróide. Segue-se uma descrição sistemática do procedimento de lobectomia da tiróide. 2.1 Anestesia e posição À medida que as técnicas de cirurgia da tiróide continuam a desenvolver-se, a anestesia geral está a ser cada vez mais utilizada na cirurgia da tiróide. Anestesia como o plexo cervical e a anestesia local serão eventualmente retiradas do local da cirurgia da tiróide. A anestesia geral tem uma vantagem que não pode ser igualada pelo plexo cervical e pela anestesia local: sob este estado de anestesia, mesmo que a operação demore muito tempo, o paciente não sente dor ou desconforto e o cirurgião não deve ter de se preocupar com a cooperação do paciente durante a operação. Além disso, com a crescente capacidade anatómica do nervo laríngeo recorrente, não há necessidade de experimentar o paciente intra-operatoriamente. A posição é normalmente supina com o doente anestesiado numa posição supina com um apoio debaixo dos ombros para permitir que a cabeça seja estendida, deve ter-se o cuidado de não estender demasiado o pescoço para evitar desconforto pós-operatório, especialmente naqueles com espondilose cervical. O comprimento da incisão é determinado pelo tamanho do tumor, normalmente 5-6cm. A faca eléctrica que utilizamos é uma faca eléctrica controlada pelo pé, que pode ser utilizada com uma lâmina afiada de 11 gauge. As vantagens de utilizar este tipo de faca eléctrica são as seguintes: 1) a mão do operador não tem de se limitar a operar a faca eléctrica ou electrocoagulação, mas é mais flexível e conveniente, e pode realizar operações cirúrgicas mais delicadas; 2) a cirurgia à tiróide é originalmente uma operação delicada, e a utilização de uma lâmina pontiaguda permite que a faca eléctrica tenha uma superfície de contacto com o tecido mais pequena durante a cirurgia, o que causa menos danos ao tecido, de modo a que muitas operações mais delicadas possam ser realizadas. A operação precisa da glândula tiróide foi introduzida pela primeira vez pela Riddel em 1970, e em 1998 a Nielsen na Dinamarca introduziu a tiroidectomia microcirúrgica, que agora realizo usando uma ampliação cirúrgica de 2,5x. 2.3 O procedimento é realizado incisando a pele ao nível do músculo cervical largo e do músculo da cinta, separando depois a aba do músculo cervical largo na superfície superficial da fáscia cervical profunda para cima até ligeiramente acima da incisão da cartilagem tiróide, e para baixo sem dividir ou dividir ligeiramente a aba até ao bordo superior do entalhe esternal. O músculo listrado é puxado da superfície superficial do verdadeiro peritoneu da tiróide para o lado lateral para revelar a glândula tiróide anterior e a veia jugular interna localizada no seu lado lateral. Para tumores grandes, pode ser utilizada uma abordagem lateral ao músculo da cinta. Para compreender a patologia que não pode ser revelada pelo exame pré-operatório, o lóbulo da tiróide é cuidadosamente palpado e visualizado, depois o aspecto lateral da tiróide é dissecado e separado. Os vasos superiores da tiróide encontram-se geralmente no meio da superfície superior da tiróide, e ao separar sem rodeios o espaço cricotiroidiano, o músculo cricotiroidiano é visível e o pólo superior da tiróide retrai-se lateralmente. Os pequenos vasos transversais devem ser ligados um a um, dissecados por cima e por baixo. Para evitar lesões nos ramos externos do nervo laríngeo superior, os ramos da artéria tiroideia superior devem ser separados e ligados um a um perto do envelope tiroideia. Os ramos posteriores da artéria tiróide superior não devem ser ligados tanto quanto possível para proteger o fornecimento de sangue às glândulas paratiróides da tiróide superior. Esta é conhecida como a “técnica de decapitação da tiróide superior”. Isto preserva naturalmente as glândulas paratiróides superiores. Até que o pólo tiróide superior esteja suficientemente livre, o cone tiróide, se presente, deve ser destacado na sua totalidade neste momento, por meio de uma aproximação da superfície subcricóide da traqueia para destacar o istmo. Quando o pólo superior da tiróide está suficientemente livre, a veia subtiróide e a artéria que entra na glândula tiróide são separadas e ligadas uma a uma. A chave neste ponto é lidar com os ramos vasculares terciários localizados no peritoneu, ligando-os e separando-os gradualmente, trabalhando gradualmente para trás até à área da artéria tiróide inferior e do nervo laríngeo recorrente. O lobo lateral da glândula tiróide é libertado com o peritoneu liso, e quando a borda posterior do lobo lateral da glândula tiróide é abordada, o nervo laríngeo e os ramos da artéria tiróide inferior podem ser vistos. Ao realizar a dissecção da tiróide desta forma, é possível assegurar que o nervo laríngeo recorrente e as glândulas paratiróides não sejam danificadas. Após a remoção dos pólos superior e inferior da tiróide, todo o lobo lateral da tiróide é virado para dentro e o aspecto medial do lobo lateral da tiróide e do istmo é separado da traqueia, enquanto o ligamento lateral da tiróide é cortado ao mesmo tempo, enquanto o aspecto medial do nervo laríngeo pode sangrar. A glândula tiróide é cortada quando a glândula tiróide é separada da traqueia contralateral, e o coto é fechado com suturas interrompidas do colchão para parar a hemorragia, com os pontos a serem cruzados. A operação é concluída com limpeza salina da ferida, hemostasia completa da cavidade operatória, colocação de um tubo de drenagem de pressão negativa, e depois sutura da pele. As dificuldades na cirurgia A cirurgia da tiróide é uma cirurgia delicada, e as dificuldades na cirurgia são geralmente nas três áreas seguintes: primeiro, a identificação e protecção do nervo laríngeo recorrente, segundo, a identificação e protecção do nervo laríngeo superior, e terceiro, a identificação e preservação das glândulas paratiróides. Isto exige que o cirurgião seja competente em cirurgia de cabeça e pescoço e que esteja familiarizado com a anatomia do pescoço. 3.1 Identificação e protecção do nervo laríngeo recorrente A identificação e protecção do nervo laríngeo recorrente é a chave na cirurgia da tiróide. Está bem estabelecido que encontrar o nervo laríngeo recorrente em vez de o evitar é a forma mais segura de não danificar o nervo laríngeo recorrente durante a cirurgia da tiróide. O método ideal e os pontos de referência anatómicos para identificar o nervo laríngeo recorrente sempre foram controversos. A abordagem cirúrgica tradicional de encontrar o nervo laríngeo recorrente no sulco traqueoesofágico não parece ser muito eficaz, uma vez que a dissecção cirúrgica é diferente da dissecção cadavérica, e a dissecção cirúrgica distrai frequentemente o nervo laríngeo recorrente do sulco traqueoesofágico ou do sulco traqueoesofágico simplesmente não é visível ou desaparece sob a tensão. Alguns estudiosos também defendem que se encontre primeiro a artéria tiróide inferior e depois a extremidade inferior do nervo laríngeo recorrente, mas devido à grande variabilidade da anatomia dos nervos e vasos, pode por vezes ser difícil encontrar o nervo laríngeo recorrente desta forma. A nossa experiência consiste em encontrar a extremidade distal do nervo laríngeo recorrente perto da articulação cricotiróide e depois seguir o curso do nervo laríngeo recorrente para encontrar a extremidade proximal do nervo laríngeo recorrente, uma vez que o ponto de entrada do nervo laríngeo recorrente é constante na articulação cricotiróide. Se o nervo não puder ser dissecado na sua totalidade, deve ser identificado pela sua direcção e pelo curso do nervo longitudinal. É importante identificar o ramo descendente do nervo hipoglossal e o ramo anastomosante do nervo simpático com o nervo laríngeo recorrente, para que não sejam confundidos com o nervo laríngeo recorrente não recorrente. Não os confundir com o nervo laríngeo recorrente não retornável e ferir o nervo laríngeo não reconhecido. O nervo laríngeo deve ser visto e dissecado perto do lado do envelope da tiróide, sem o expor deliberadamente, para que o nervo seja teoricamente coberto e protegido por uma camada de fáscia, o que minimiza os danos no fornecimento de sangue. A hemostasia adequada pode ser assegurada utilizando uma faca eléctrica para parar o ponto de hemorragia na traqueia longe da área do nervo laríngeo recorrente. A electrocoagulação bipolar pode ser utilizada para tratar pequenas secções de tecido adjacentes ao nervo laríngeo recorrente. É seguro suturar o ponto de hemorragia problemático na área do ligamento das bagas utilizando uma pequena sutura de vaso. Se o nervo não for encontrado, note o seguinte: 1) o nervo não regressa; 2) o nervo é encapsulado por uma lesão extraglandular no cancro da tiróide; 3) um grande nó Zuckerkandl faz com que o nervo pareça ter entrado na glândula; 4) as variações anatómicas, especialmente do lado direito, são mais comuns do que do lado esquerdo. 3.1.1 Identificação dos ramos anastomosantes do gânglio simpático e do RLN Existe uma ligação directa ocasional entre o gânglio simpático do pescoço e o nervo laríngeo recorrente (ramo anastomosante do simpático e do RLN, SILAB), e é agora reconhecido que existem muitos ramos anastomosantes directos entre o gânglio simpático e o nervo laríngeo recorrente e entre o ramo lateral do nervo laríngeo superior (EBSLN). O nervo laríngeo recorrente não retornante foi reportado como sendo mais espesso do que 2 e confundido com o nervo laríngeo recorrente não retornante, colocando o verdadeiro nervo laríngeo recorrente em risco de ser cortado. Intraoperatoriamente, se houver alguma dúvida sobre a origem do ramo aparentemente anastomosante, este deve ser rastreado lateralmente. O nervo laríngeo recorrente não retornante é derivado do nervo vago, contudo o SILAB tem frequentemente origem no gânglio simpático cervical médio ou ocasionalmente no gânglio simpático cervical superior ou inferior. Ocasionalmente, o tronco simpático tem origem no gânglio cervical superior, que acompanha a EBSLN, através de um ramo mais distal que se entrelaça com o retorno laríngeo ao longo do nervo de Galen, embora se pense que este nervo em si contém receptores primários e algumas fibras motoras. O ramo também pode sair do RLN e entrar directamente no parênquima tireoidiano, e para evitar cortar qualquer um dos pequenos ramos superiores do verdadeiro nervo laríngeo recorrente, qualquer ramo que pareça entrar no parênquima tireoidiano deve ser cuidadosamente examinado. Isto é importante para identificar a presença de um ramo anastomosante do nervo simpático durante a tiroidectomia. 3.2 Identificação de rotina do ramo lateral do nervo laríngeo superior (EBSLN) O ramo lateral do nervo laríngeo superior (EBSLN) era outrora conhecido como o nervo negligenciado na cirurgia da tiróide e a maioria dos cirurgiões acreditava simplesmente que o dano do nervo podia ser evitado evitando a exposição do nervo. No entanto, reconhece-se agora que os danos à EBSLN são relativamente comuns e que existe também o potencial de causar danos potencialmente significativos, particularmente aos pacientes que trabalham por voz, tais como os anunciantes. A abordagem na nossa unidade tem sido a de tentar encontrar o nervo, embora isto só tenha sido feito anteriormente em 60 pacientes. Recentemente, Aina e Hisham concluíram que a EBSLN pode ser encontrada rotineiramente em pacientes acima dos 90 anos, um nível que atingiu uma nova linha de base no campo da cirurgia endócrina. Os autores sugerem que a chave para encontrar este nervo é procurá-lo no plano avascular entre a borda medial do pólo superior da tiróide e o músculo cricotiroidiano, tendo o lóbulo da glândula retraído lateralmente para facilitar esta operação. Se o nervo tiver de ser identificado e retido, deve ter-se cuidado para variar a posição do EBSLN de acordo com a classificação CERNEA. tipo 1: a posição do EBSLN em relação à glândula tiróide é bastante clara, com acesso directo ao músculo cricotiroidiano mais de 1 cm acima do pólo superior da glândula tiróide. tipo 2a: quando o nervo entra no parênquima do lóbulo glandular, ele passa pela área adjacente dos vasos do pólo superior da glândula tiróide. tipo 2b: o nervo passa pela superfície anterior do lóbulo glandular da glândula tiróide. superfície anterior. É importante estar atento às variações anatómicas ao evitar lesões nos nervos, tais como o nervo Galen, que é a ligação directa entre o RLN e o EBSLN. O nódulo de Zuckerkandl foi descrito pela primeira vez por Zuckerkandl em 1902, e é uma estrutura anatómica específica que pode ser encontrada em quase dois terços dos pacientes com tiroidectomia. De acordo com o método pelizzo, pode ser graduado de 0 a 3, dependendo do seu tamanho. É uma fonte de sintomas de pressão localizada, especialmente quando a própria tiróide é relativamente pequena. Além disso, a importância do nódulo de Zuckerkandl é que ele pode ser uma fonte de sintomas de compressão persistente e não aliviada ou de recorrência se não for procurado e removido durante a cirurgia. A compreensão da anatomia do nódulo de Zuckerkandl é central para a excisão cirúrgica segura da glândula tiróide, que é normalmente tão grande lateralmente que o nervo laríngeo recorrente parece entrar no parênquima tiróide através da sua fissura lateral, um local normalmente descrito por alguns cirurgiões como o ponto em que o nervo entra no parênquima tiróide. A posição estereotipada anterior do nó Zuckerkandle torna geralmente o RLN fácil e seguro de dissecar, mesmo que o nervo laríngeo recorrente não seja claramente visível pela primeira vez. No entanto, um local pouco comum, mas altamente perigoso, é onde o RLN entra lateralmente num nó Zuckerkandl alargado, colocando o RLN num maior risco de lesão durante a dissecação deste nó. Outro aspecto importante é que as glândulas paratiróides superiores normais têm origem na quarta fenda das brânquias, que está frequentemente intimamente associada ao nó Zuckerkandl. 3.4 Identificação e preservação das glândulas paratiróides Durante muitos anos, o princípio básico da preservação das glândulas paratiróides na cirurgia da tiróide tem sido a preservação de todos os ramos vasculares das glândulas paratiróides in situ. Além disso, é geralmente aceite que as glândulas paratiróides aparentemente preservadas devem ser mantidas na cor bronzeada, que é facilmente identificável e pode, portanto, ser preservada intacta. Em mais de 3000 procedimentos realizados pelos autores, não foi identificado um único paciente com hipoparatiroidismo permanente. A incidência de hipoparatiroidismo temporário é extremamente baixa (0,4). Isto pode ser devido a isquemia local irreconhecível ou retardada no tecido paratiróide preservado. Reconhece-se agora que não só a dissecção de uma glândula paratiróide finalmente vascular é um procedimento bastante demorado, especialmente quando a glândula paratiróide está localizada no alto da superfície da tiróide, mas não é necessário preservar a glândula paratiróide. Em muitos casos, a glândula paratiróide é cuidadosamente dissecada sobre cada um dos terminais vasculares, apenas para que os vasos sejam embolizados pouco tempo depois, quer devido a trombose dos vasos de abastecimento de sangue esguios, quer devido ao inchaço e edema da glândula durante a dissecação do envelope. Em alguns pacientes, a ausência de vasos terminais permite que estas glândulas paratiróides sejam fixadas mais acima na superfície lateral da glândula tiróide, tornando difícil a dissecação dos vasos terminais. Ou os navios terminais podem ter sido danificados. Se houver alguma dúvida sobre a sobrevivência da glândula paratiróide intra-operatoriamente, esta pode ser removida, cortada em quadrados de 1 mm e transplantada perto do músculo esternocleidomastóideo.