A hérnia inguinal em crianças (este artigo refere-se a crianças com menos de 6 anos de idade) é a condição mais comum em cirurgia pediátrica e é uma forma comum de hérnia extra-abdominal, representando 75% a 90% de todas as hérnias extra-abdominais. As hérnias inguinais são mais comuns nos machos, com uma proporção macho/fêmea de aproximadamente 15:1, sendo o lado direito mais comum do que o esquerdo, provavelmente devido à descida posterior do testículo direito nos machos. A etiologia é a mesma que para todas as hérnias extra-abdominais: 1.
1. força reduzida da parede abdominal, mais frequentemente em crianças devido ao cordão espermático ou ao ligamento redondo do útero que atravessa o canal inguinal, resultando numa força reduzida da parede abdominal, estudos biológicos sugerem que a força reduzida da parede abdominal pode ser devida a perturbações no metabolismo do colagénio na membrana tendinosa, principalmente devido à redução do teor de aminoácidos hidroxiprolina, que afecta a força da parede abdominal
2. aumento da pressão intra-abdominal. o choro frequente nas crianças é uma causa comum do aumento da pressão intra-abdominal. Esta última contribui principalmente para a entrada do conteúdo da hérnia no saco herniário. A hérnia inguinal pediátrica é considerada uma condição congénita e, para além de algumas que cicatrizam por si próprias dentro de poucos meses após o nascimento, a grande maioria das crianças cresce com a idade e deve ser tratada cirurgicamente para cicatrizar.
A hérnia inguinal em crianças deve-se a uma falha congénita ou ao fecho incompleto da bainha peritoneal em vez de fraqueza muscular, e é geralmente tratada satisfatoriamente com uma ligadura alta simples do saco hérnico sem necessidade de reparação. Portanto, o princípio do tratamento da hérnia inguinal pediátrica é a realização de uma ligação elevada do saco da hérnia. Os principais tipos de ligadura de saco herniário elevado são a ligadura de saco herniário aberto e a ligadura laparoscópica de saco herniário elevado. Acredita-se agora que o tratamento laparoscópico da hérnia inguinal pediátrica está gradualmente a substituir a cirurgia aberta tradicional como procedimento principal, mas a análise pré-operatória deve ser específica para cada caso e algumas crianças podem ainda requerer a cirurgia aberta tradicional.
A alta ligação laparoscópica do saco hérnico inclui
1. ligação trans-abdominal intra-abdominal da sutura do laço. Uma pequena incisão de 0,3 cm é feita a 3 cm ao lado do umbigo esquerdo e direito respectivamente, são colocadas duas pinças cirúrgicas, duas a três suturas em forma de Z são feitas intermitentemente na cavidade abdominal a partir do lado medial do anel da hérnia com uma agulha roscada para fechar a abertura do anel interno, e a sutura intra-abdominal é amarrada. As suturas são fiáveis, mas a operação é tediosa devido às suturas e nós intra-abdominais, e há um risco de lesão do canal intestinal, vaso deferente e vasos espermáticos, pelo que actualmente não se realizam muitas operações na China.
2. nó extracorporal do saco da hérnia e sutura. Uma pequena incisão de 0,3 cm é feita 3 cm à esquerda do umbigo e é colocado um fórceps. Uma pequena incisão de 0,15 cm é feita no lado afectado na projecção do anel interno e uma agulha de hérnia é inserida. Sob vigilância laparoscópica, o fio é colocado à volta do peritoneu abaixo do anel interno através da agulha de hérnia, o gás residual do saco de hérnia é espremido, o laço é apertado e atado, o anel interno é fechado e o fio é enterrado sob a pele da incisão. Este procedimento é seguro e simples de realizar, em linha com a prática cirúrgica tradicional, de fácil acesso, baixo custo e é agora a principal modalidade de cirurgia laparoscópica em crianças.
Ligação convencional da hérnia bursa aberta: é feita uma incisão no abdómen inferior na linha transversal da pele, com aproximadamente 1,5 cm de comprimento, e a pele e o tecido subcutâneo são incisados camada a camada para separar o cordão espermático da hérnia bursa, e é feita rotineiramente uma simples ligação da hérnia bursa, com reparação adicional se houver um defeito na parede do canal inguinal (por exemplo, uma grande abertura interna do anel).
Características da laparoscopia versus a cirurgia aberta tradicional para hérnia inguinal.
1. procedimento laparoscópico.
(1) Pequena ferida laparoscópica, pouca lesão, quase sem cicatrizes, minimamente invasiva e esteticamente agradável.
(2) Operando na cavidade abdominal sem dissecar o canal inguinal, podem ser evitadas aderências locais de tecido e danos no músculo elevador, artérias seminíferas, canal deferente e nervos, a estrutura anatómica normal do canal inguinal é mantida, com o mínimo trauma local e recuperação rápida.
(3) Ligadura laparoscópica da hérnia na abertura do anel intra-abdominal para conseguir uma verdadeira ligadura de alto nível, de acordo com os princípios cirúrgicos.
(4) Algumas hérnias inguinais pediátricas são bilaterais e só existem sob uma forma potencialmente oculta, com até 26% a 32% relatados na literatura. Pode não haver manifestações clínicas no momento da cirurgia, mas quando a pressão abdominal aumenta, especialmente após a cicatrização da hérnia inguinal no lado contralateral (primeira lesão), pode desenvolver-se uma massa inguinal. Durante a cirurgia laparoscópica, a presença de uma hérnia críptica no lado contralateral é facilmente detectada pela sondagem da cavidade abdominal e pode ser tratada em conjunto com a cirurgia, evitando a reoperação.
(5) Como a laparoscopia opera dentro da cavidade abdominal, complicações pós-operatórias tais como hematoma escrotal, edema, atrofia testicular e criptorquidia de origem médica são menos prováveis de ocorrer.
(6) A cirurgia laparoscópica requer o estabelecimento de um pneumoperitôneo artificial, e as crianças mais pequenas (<6 meses) são ainda imaturas devido ao desenvolvimento de vários órgãos, e os seus sistemas respiratório e circulatório são significativamente perturbados pela pressão do pneumoperitôneo, o que dificulta a medicação anestésica e a gestão.
2. cirurgia aberta tradicional: a cirurgia aberta para hérnia inguinal pediátrica é o método cirúrgico tradicional utilizado no passado e pode tratar quase todos os tipos de hérnia inguinal pediátrica, independentemente da idade, e pode ser complementada por reparação, se necessário. Contudo, como o canal inguinal pode precisar de ser dissecado durante a cirurgia, existe um risco de lesão ou ligação incorrecta do canal deferente, o que pode afectar a função reprodutiva da criança. Complicações como o hematoma escrotal são mais frequentes devido ao grande trauma de separação intra-operatória.
A escolha entre procedimentos laparoscópicos e tradicionais: a ligadura laparoscópica de hérnia de alto nível tem a vantagem de ser minimamente invasiva, estética, detecção simultânea de hérnias ocultas bilaterais, tempo operatório curto, recuperação pós-operatória rápida, baixa taxa de recorrência e poucas complicações, pelo que o procedimento laparoscópico é agora geralmente recomendado como a opção preferida, mas a cirurgia aberta tradicional pode ser considerada nos casos em que
(1) A criança é jovem, <6 meses de idade.
(2) Aqueles com defeitos na parede do canal inguinal, tais como uma hérnia gigante ou um grande achado pré-operatório de uma grande abertura externa do anel do lado afectado, que necessita de reparação.
(3) Consideração pré-operatória da presença de aderências abdominais inferiores graves, por exemplo, um historial de cirurgia abdominal inferior.
(4) Aqueles com sintomas e sinais pré-operatórios altamente suspeitos de hérnia deslizante.
(5) em casos de hérnia encarcerada que necessite de cirurgia de emergência.
O tratamento da hérnia inguinal pediátrica é também seleccionado de acordo com as circunstâncias específicas da criança e o nível médico do hospital, para que o tratamento seja finalmente individualizado e para que sejam alcançados os melhores resultados.