Visão geral
Uma fístula é uma conduta granulomatosa que se liga à pele do períneo, com a abertura interna localizada perto da linha dentada e a abertura externa localizada no períneo e na pele. Toda a parede da fístula consiste em tecido fibroso espesso com uma camada de tecido de granulação que não cicatriza com o tempo. É o segundo lugar apenas em incidência de hemorróidas e é mais frequentemente visto em jovens adultos do sexo masculino, provavelmente devido à alta secreção de glândulas sebáceas, um dos órgãos-alvo da hormona sexual masculina.
Diagnóstico
As fístulas são na sua maioria classificadas em 4 categorias, de acordo com a relação entre o canal anal e o esfíncter. 1. As fístulas entre esfíncteres são na sua maioria fístulas de baixo grau, as mais comuns, representando cerca de 70% dos casos, como consequência de abcessos perianais. A fístula apenas passa pelo esfíncter interno, muitas vezes com apenas uma abertura externa, a cerca de 3-5 cm da borda anal. algumas fístulas sobem, formando uma extremidade cega entre o cricotiróide rectal e os músculos longitudinais ou penetrando no recto para formar uma elevada fístula interesfincteriana.
2. fístulas transesfinctéricas podem ser fístulas anais baixas ou altas, representando cerca de 25% dos casos, como consequência de abcessos na fossa ciática rectal. A fístula passa entre o esfíncter interno, o esfíncter externo superficial e a parte mais profunda, e há frequentemente várias aberturas externas com ramos que comunicam entre si. A abertura externa está próxima da extremidade anal, cerca de 5 cm, e algumas fístulas passam para cima através do ráfaro-anal para o tecido conjuntivo paralete, formando uma fístula rectal pélvica.
Algumas fístulas passam para cima através do músculo elevador para o tecido conjuntivo paralete, formando uma fístula pélvica rectal. A fístula passa para cima através do músculo elevador e depois para baixo até à fossa colorrectal onde penetra na pele. Como a fístula envolve frequentemente o anel anorrectal, é mais difícil de tratar e muitas vezes requer uma cirurgia por fases.
As fístulas esfíncteres externas são as menos comuns, representando 1% dos casos, e são uma consequência de um abcesso pélvico rectal combinado com um abcesso na fossa colorrectal. A fístula passa através do músculo elevador e comunica directamente com o recto. Este tipo de fístula é frequentemente devido à clonorquíase, cancro do intestino ou trauma, e o tratamento deve prestar atenção à sua lesão primária. A classificação acima é mais matizada em termos de altura e profundidade, o que facilita a escolha da abordagem cirúrgica.
Se houver uma abertura externa tanto no lado esquerdo como direito do canal anal, deve ser considerada uma fístula “casco e ferro”. Trata-se de um tipo especial de fístula que penetra no esfíncter e é também uma fístula curvilínea alta que envolve o canal anal e passa de um lado da fossa rectal ciática para o lado oposto num padrão semi-anular, assim denominada porque tem a forma de um casco. Há uma abertura interna perto da linha dentada e múltiplas aberturas externas, espalhadas à esquerda e à direita do ânus, com muitos ramos que se espalham à volta. A fístula anal em forma de casco está dividida em dois tipos: anterior e posterior. Esta última é mais comum porque a parte posterior do canal anal é mais solta no tecido do que a parte anterior e a infecção espalha-se facilmente. Qual é a regularidade da localização dos orifícios externos e internos das fístulas? A maioria das fístulas obedece a estas regras, mas há excepções, por exemplo, uma fístula anterior alta pode ser curvada e um baixo abcesso perianal posterior pode ser recto. Cirocco (1992) analisou retrospectivamente um grupo de casos de fístulas anais para testar a precisão da regra de Goodsall na previsão do curso das fístulas anais e concluiu que era bastante preciso na previsão do curso das fístulas com orifícios externos posteriores. Em particular, 97% das pacientes do sexo feminino tinham um orifício interno na fossa anal mediana posterior, mas o padrão não era exacto na previsão das fístulas anteriores externas, tendo apenas 49% tido uma fístula radial que encaixava no padrão, uma vez que Goodsall não reconheceu que 9% das fístulas anteriores também tinham origem na fossa anal mediana anterior.
Palpação rectal: sensibilidade suave no orifício interno e, em alguns casos, um nódulo duro pode ser palpável. Os raios-X, nos quais é injectado óleo de iodo 30%-40% no orifício externo e visualizada a distribuição da fístula, são utilizados principalmente para fístulas anais altas e fístulas dos cascos.
A fístula foi detectada pelo AUS em 82% (11 de Setembro) dos casos, mas não foi detectada por exame clínico de rotina. Esta última é absolutamente superior e precisa para fístulas anais altas complexas, fístulas de cascos e casos difíceis de diagnosticar clinicamente.
Tratamento]
As fístulas anais não são auto-curativas e devem ser tratadas cirurgicamente. O princípio do tratamento cirúrgico é abrir completamente a fístula e, se necessário, remover ao mesmo tempo o tecido cicatrizado à volta da fístula, para que a ferida cicatrize gradualmente a partir da base para cima. Dependendo da profundidade e curvatura da fístula, pode ser tratada por enforcamento, incisão ou excisão. Nalguns casos, a fístula pode ser excisada e depois suturada ou implantada. (i) Tratamento roscado
Esta é uma incisão lenta da fístula. Utiliza a acção mecânica de bandas ou fios de borracha (os fios ainda têm um efeito corrosivo) para causar perturbações do fluxo sanguíneo nos tecidos da ligadura, comprimindo gradualmente o boleto com cuidado; ao mesmo tempo, a ligadura pode actuar como um dreno da fístula para permitir a drenagem da fístula e evitar a ocorrência de infecções agudas. No processo de corte do tecido superficial, a ferida basal começa a cicatrizar gradualmente ao mesmo tempo. A grande vantagem deste método gradual de cortar a fístula é que o esfíncter anal é cortado mas não muda de posição devido à contracção excessiva do esfíncter e não causa normalmente incontinência anal.
Este método é adequado para fístulas rectas simples com aberturas internas ou externas baixas ou altas dentro de 3-5 cm do ânus, ou como complemento à incisão ou excisão de fístulas complexas.
1. método
(1) Na posição lateral, primeiro amarrar um elástico em redor da extremidade da sonda, depois sondar suavemente a ponta da sonda para dentro da abertura externa da fístula para encontrar a abertura interna perto da linha dentada do canal anal; depois inserir o dedo indicador no canal anal, sentir a ponta da sonda, dobrar a ponta e puxá-la para fora da abertura anal. Ter o cuidado de não usar violência ao inserir a sonda para evitar a falsa passagem.
(2) Puxar a ponta da sonda completamente para fora da abertura interna da fístula, permitindo que o elástico passe através da abertura externa da fístula para dentro da fístula.
(3) Levantar o elástico, cortar a camada de pele entre as aberturas interiores e exteriores da fístula, puxá-lo como um elástico e segurá-lo firmemente contra o tecido subcutâneo com um hemostato; apertar o elástico com um fio de seda grosso por baixo do hemostato e fazer uma dupla ligadura, depois soltar o hemostato. A incisão é vestida com gaze de vaselina e um banho quente de permanganato de potássio 1:5000 é utilizado diariamente após a operação, e o penso é mudado.
2. as vantagens deste método são
(1) A operação é simples, rápida e com pouco sangramento.
(2) Quando o elástico não é deslocado, a incisão na pele não será “colmatada”.
(3) fácil de mudar o medicamento.
3. pontos-chave para manter os fios pendurados com sucesso
(1) Para encontrar com precisão a abertura interna, geralmente quando a sonda penetra na abertura interna, se não houver hemorragia, prova-se que a posição da abertura interna é mais correcta.
(2) A ferida deve partir da base, para que a ferida no canal anal cicatrize primeiro e previna a adesão prematura da pele na superfície para a selar. Geralmente o elástico pode ser desalojado em 7 a 10 dias. Se não se soltar após 10 dias, o fio utilizado para atar o elástico está solto e precisa de ser novamente apertado.
(ii) Incisão da fístula anal
O princípio da operação consiste em cortar completamente a fístula e em aplicar o tecido cicatrizado em ambos os bordos da incisão de modo a que a drenagem seja desobstruída e a incisão cicatrize gradualmente. Este método só é adequado para fístulas retas ou curvas de baixo nível. Os métodos de operação são os seguintes.
Se a fístula estiver dobrada ou ramificada, a sonda não pode ser inserida no orifício interno, depois injectar uma pequena quantidade de solução melphalan a 1% no orifício externo para identificar o orifício interno, depois sondar com uma sonda ranhurada a partir do orifício externo, cortar gradualmente o tubo aberto e sondar até chegar ao orifício interno. Se o orifício interno não puder ser encontrado após uma sondagem cuidadosa, o seio anal suspeito lesionado pode ser tratado como um orifício interno.
A fístula é incisada e os tecidos marginais são totalmente excisados. Todo o tecido superficial da fístula é incisado, desde o orifício externo até ao interno e as fibras correspondentes do esfíncter anal. Após o corte da fístula, esta deve ser inspeccionada para verificar se há ramos, e se forem encontrados, devem também ser cortados. Uma vez a fístula completamente cortada, o tecido de granulação em decomposição é raspado e não é normalmente necessário remover toda a fístula para evitar sobrecarregar a ferida. Os bordos da ferida devem ser aparados de modo a que a ferida fique em “V” com um fundo pequeno e uma boca grande para facilitar primeiro a cicatrização mais profunda da ferida.
Se a sonda entrar abaixo do anel do esfíncter anal, a fístula e a maior parte do esfíncter externo e o esfíncter interno correspondente forem cortados, mas o músculo puborrectal for preservado e não causar incontinência anal, se a sonda entrar no recto acima do anel do esfíncter anal (por exemplo, fístula no esfíncter, fístula fora do esfíncter), a fístula não pode ser cortada e deve ser feita Terapia com arame suspenso ou cirurgia com arame suspenso por fases. Na primeira fase, a fístula abaixo do anel é incisada ou excisada e a fístula acima do anel é pendurada com um arame pouco espesso e amarrada firmemente. Na segunda fase, quando a maior parte da ferida externa tiver cicatrizado e o anel anorrectal tiver sido fixado com aderências, o anel anorrectal é então incisado ao longo do arame pendurado.
Após a incisão da fístula, o tecido de granulação da parede posterior pode ser raspado com uma espátula, mas geralmente não precisa de ser removido para reduzir a hemorragia e evitar danos no esfíncter da parede posterior. O tecido excisado da fístula deve ser enviado para exame patológico.
A chave é manter a ferida a cicatrizar gradualmente desde a base até à superfície. Mudar o penso uma vez por dia, de preferência após a defecação, e reduzir gradualmente o enchimento do penso até que a ferida no canal anal tenha sarado. A dedilhação rectal de poucos em poucos dias pode dilatar o canal anal e, além disso, impedir a aderência de pontes e a falsa cura.
(iii) Excisão de fístula anal
Isto difere de uma incisão na medida em que a fístula é completamente removida para tecido saudável. Este método é também adequado para fístulas anais de baixo nível com condutas fibróticas.
Método: A fístula é injectada primeiro com 1% de melphalan através da abertura externa, seguida da inserção suave de uma sonda através da abertura externa e saída através da abertura interna. A pele e o tecido subcutâneo em redor da abertura externa da fístula é incisada apertando a pele da abertura externa com uma pinça de tecido, e depois todo o tecido cicatrizado em redor da pele, tecido subcutâneo, a parede do canal azul, a abertura interna e a fístula é cortada com uma faca ou tesoura eléctrica na direcção da sonda, deixando a ferida completamente aberta. Após cuidadosa hemostasia, a ferida é preenchida com gaze iodofórmica ou gaze de vaselina.
(iv) Sutura de uma fase para excisão de fístula anal
Este método começou com Tuttle (1903) mas não foi popularizado, provavelmente porque era menos adequado teoricamente; os resultados da operação foram insatisfatórios; e muitos cirurgiões anais opuseram-se a ele. Em 1949, Starr reintroduziu o método e propôs algumas medidas eficazes, com resultados mais satisfatórios, antes que este pudesse ser alargado. Este método só é adequado para fístulas simples ou complexas de baixa rectal, e é mais eficaz se a fístula for palpada sob a forma de uma corda rígida. Pontos-chave da cirurgia: ① O intestino deve ser preparado antes da cirurgia, os antibióticos devem ser aplicados antes e depois da cirurgia, e as fezes devem ser controladas durante 5-6 d após a cirurgia. ② A fístula deve ser completamente removida, deixando uma ferida fresca para assegurar que nenhum tecido de granulação ou tecido cicatrizado permanece. (iii) A pele e a gordura subcutânea não devem ser excisadas em demasia para facilitar o fecho da ferida. Por conseguinte, as fístulas curvas altas não devem ser suturadas, uma vez que têm mais ramos e muitas vezes requerem demasiados tecidos para serem cortados. ④ Todas as camadas da ferida devem ser completamente suturadas e alinhadas, não deixando espaço morto. ⑤ Operação estritamente asséptica para evitar a contaminação, por exemplo, cortar através da fístula. Em 1064 casos de excisão e sutura de fístula anal relatados na literatura doméstica, a taxa de cicatrização em uma etapa foi de 73,4%-97,6%, e o tempo de cicatrização da ferida foi de 20-22 d. A maioria dos casos com cicatrização em uma etapa inferior foram fístulas anais complexas de alta etapa.
(v) Implantes de excisão de fístula pós-anal
Se a ferida for demasiado grande e superficial após a excisão da fístula e não houver complicações especiais, podem ser considerados implantes cutâneos livres. Os requisitos antes e depois do procedimento são os mesmos que para uma sutura de uma fase para a excisão da fístula. Pontos-chave do procedimento: ① A ferida deve ser plana e a hemostasia deve ser completa. A pele da área livre de enxerto de pele deve ser completamente suturada e fixada com pressão para evitar a retenção de gás ou sangue sob a superfície da ferida, que é uma das medidas mais importantes para uma operação bem sucedida. (iii) Se a superfície da ferida estiver a sangrar mais, o implante deve ser atrasado, ou seja, a gaze vaselina deve ser aplicada primeiro à superfície da ferida, e depois o implante livre deve ser feito após 2-3 d. Hughes (1953) relatou 40 casos, 30 dos quais foram completamente bem sucedidos e a maioria dos restantes eram viáveis. Goligher (1975) relatou 22 casos, todos eles de fístulas anais baixas, com resultados piores, e apenas 13 casos eram completamente viáveis.
(vi) Tratamento das fístulas dos cascos
As fístulas devem ser tratadas por fistulotomia com arame suspenso. No caso de fístulas posteriores do casco, uma sonda com fendas é inserida através da abertura externa de ambos os lados e a fístula é gradualmente incisada até os dois lados do canal se encontrarem perto da linha média posterior, depois a abertura interna é cuidadosamente explorada com uma sonda com fendas. A abertura interna encontra-se principalmente na linha dentada perto da linha média posterior do canal anal, e se a fístula passar abaixo do anel rectal do canal anal, a fístula e a parte inferior e superficial da pele do esfíncter externo podem ser incisadas todas de uma só vez. Se o orifício interno for demasiado alto e a fístula passar por cima do anel rectal do canal anal, deve ser utilizado um tratamento com fio suspenso. Isto significa que a fístula é cortada através do esfíncter externo inferior e superficial e abaixo dele, depois é inserido um elástico através da abertura restante e conduzido para fora através da abertura interna e atado ao anel anorrectal, o que evita que a incontinência anal seja causada pelo corte imediato do anel anorrectal. A pele e o tecido subcutâneo nas margens da incisão são então cortados, deixando a ferida aberta e raspando o tecido de granulação da parede da fístula. A ferida é preenchida com iodofórmio ou gaze de vaselina.
(vii) Fechamento anterior da abertura interna da aba da mucosa deslizante
Após a excisão completa da fístula e do orifício interno, o defeito no recto é reparado através da transposição de uma aba mucosa que inclui efectivamente parte da espessura da parede rectal para aumentar a sua resistência.
Vantagens deste método.
① preservação da maioria do músculo do esfíncter, o que o torna adequado para fístulas rectovaginais e fístulas anais transesfincterianas altas.
(ii) Menos formação de cicatrizes.
(iii) são evitadas deformidades anatómicas.
Aquilar et al. (1985) trataram 189 casos de fístulas transesfinctéricas elevadas com bons resultados, com uma taxa de recorrência de apenas 2%, mas com 8% de contaminação de roupa interior e estrangulamentos, 7% de incontinência ligeira de gás e 6% de incontinência de fluidos. Jones et al. (1987) utilizaram este método para tratar fístulas anais devido à clonorquíase com uma taxa de sucesso de apenas 57%, enquanto que os sem clonorquíase tinham uma taxa de sucesso mais elevada. No entanto, alguns autores utilizaram a sutura directa da abertura interna.
Cuidados pós-operatórios
O sucesso das mudanças de curativos pós-operatórios é uma questão chave para o sucesso da cirurgia. Mesmo se a operação for bem sucedida, se a mudança de penso for negligenciada, a operação é muitas vezes susceptível de falhar. Por conseguinte, é importante que o cirurgião assistente mude ele próprio o penso ou, pelo menos, verifique regularmente a ferida. Precauções na troca de curativos.
① Banhos de Sitz e enxaguamento: Os banhos de Sitz devem ser realizados diariamente após a cirurgia, especialmente após as fezes, e não devem ser negligenciados. É importante assegurar que a ferida esteja limpa e acelerar a cicatrização. A irrigação das feridas deve ser efectuada em feridas grandes, primeiro com solução de peróxido de hidrogénio e depois com solução salina quente ou antibiótica. A lavagem deve ser efectuada com alguma pressão para que a solução de limpeza atinja todos os cantos da ferida.
② Penso: O penso no interior da ferida previne aderências na superfície da ferida (ponte de pele), pelo que a ferida deve ter um fundo pequeno e uma boca grande e ser capaz de sarar de baixo para cima. Se for encontrado pus na ferida quando o penso é removido, sugerindo uma cavidade residual de pus, a drenagem deve ser expandida imediatamente, caso contrário, a ferida não cicatrizará.
Palpação rectal: Isto revelará a presença de uma cavidade morta e pus na ferida, e revelará também qualquer tendência para a estricção anal, que deve ser tratada por dilatação regular. Por conseguinte, o exame rectal deve ser realizado regularmente.
Etiologia]
Existem dois tipos principais de abcessos perirectais: os relacionados com glândulas anais e fístulas, chamados “abcessos primários de fístula intermuscular aguda”, que são mais comuns; e os não relacionados com glândulas anais e fístulas, chamados “abcessos agudos de não-fístula glandular aguda”. Abcessos agudos não glandulares não-fístulas”, ou “abcessos não-fístulas”, são menos comuns. A maioria das fístulas são o resultado de infecções purulentas gerais, algumas são infecções específicas como a tuberculose, clonorquíase e, mais raramente, a colite ulcerosa. As fístulas podem também formar-se como resultado de uma infecção secundária a um trauma no recto e canal anal, e tumores malignos do recto e canal anal podem também ulcerar em fístulas, mas estas são raras e distintamente diferentes de fístulas purulentas generalizadas.
Foi feita a hipótese de que a influência das hormonas sexuais é a principal causa da fístula anal. Durante a adolescência, as próprias hormonas sexuais do corpo tornam-se activas, e uma porção das glândulas sebáceas, especialmente as glândulas anais, começam a desenvolver-se e a proliferar, mais nos homens jovens do que nas mulheres. Isto pode explicar a maior incidência de fístulas anais em adultos jovens nos homens, uma vez que as glândulas anais são altamente segregadas, e se não estiverem a drenar correctamente ou se os canais anais estiverem bloqueados, podem facilmente ficar infectados e causar adenite anal. Nas mulheres, as condutas são mais rectas e menos curvas do que nos homens, pelo que as secreções têm menos probabilidades de se acumular, o que explica a menor incidência de fístulas anais nas mulheres. Na velhice, as glândulas anais encolhem juntamente com as outras glândulas sebáceas, pelo que as fístulas anais são raras nas pessoas idosas.
Alterações patológicas
As fístulas anais têm uma abertura interna primária, uma fístula, um canal ramificado e uma abertura externa secundária. O orifício interno, que é a entrada para a fonte da infecção, encontra-se normalmente no seio anal e à volta dele, na maior parte das vezes de ambos os lados da linha média posterior, mas também pode estar no recto inferior ou em qualquer parte do canal anal. A fístula pode ser direita ou curva e, em alguns casos, ramificada. A abertura externa, onde o abcesso se rompe ou é incisado e drenado, localiza-se principalmente fora da pele em torno do canal anal, e é persistente porque a lesão primária entra constantemente no canal através da abertura interna, e porque o canal viaja de forma tortuosa em torno dos esfíncteres internos e externos, com uma parede de tecido fibroso e tecido de granulação no interior do canal. O tipo mais comum de fístula é uma fístula anal simples com apenas uma abertura interna e uma externa. Se a abertura externa for temporariamente fechada e a drenagem local for deficiente, o vermelhidão e o inchaço irão gradualmente ocorrer e então formar-se-á um abcesso, e a abertura externa fechada poderá então perfurar ou formar outra abertura externa noutro local. A isto chama-se uma fístula anal complexa, onde existe uma porta interna e múltiplas portas externas. Contudo, foi sugerido que uma fístula complexa não deveria ser classificada pelo número de aberturas externas, mas sim pelo envolvimento do canal principal no anel rectal ou superior. Embora este tipo de fístula tenha apenas uma abertura externa e uma interna, é mais complexa de tratar e é por isso chamada uma fístula complexa. Pelo contrário, por vezes existem múltiplas aberturas externas, mas o tratamento não é complicado.
Apresentação clínica
As fístulas anais têm frequentemente um historial de um abcesso perianal que se partiu por si só ou foi incisado para drenar o pus, após o que a ferida permanece aberta durante muito tempo e torna-se uma fístula externa. O principal sintoma é a descarga repetida de uma pequena quantidade de pus da abertura externa, que contamina a roupa interior; por vezes o pus irrita a pele perianal e provoca comichão. Se a abertura externa estiver temporariamente fechada, o pus acumula, a área está vermelha e inchada, há inchaço e dor, e a abertura fechada pode ser novamente perfurada ou pode formar-se outra nova abertura nas proximidades, de modo a que se possam formar várias aberturas e comunicar umas com as outras repetidamente. Se a fístula drenar livremente, não há dor local e apenas um ligeiro inchaço, o que muitas vezes o paciente não se importa. Se a fístula for superficial, uma corda rígida pode ser sentida sob a pele, conduzindo da abertura externa para o canal anal. As fístulas anais altas são frequentemente mais profundas e a fístula não pode ser facilmente sentida, mas existem frequentemente múltiplas aberturas externas. A pele perianal é frequentemente espessada e avermelhada devido à irritação por secreções.