O enfarte agudo do miocárdio por elevação do segmento ST (STEMI) é o resultado da oclusão trombótica aguda da luz devido à ruptura da placa coronária, e a intervenção coronária percutânea directa de emergência (ICP) é actualmente a principal medida para a abertura atempada e eficaz da artéria relacionada com o enfarte (IRA) e a terapia de ‘reperfusão’ mais eficaz para a STEMI e a estratégia de tratamento de escolha. No entanto, durante a ICP de emergência, durante a dilatação convencional do balão e a colocação do stent, trombos ou placas frescas são esmagados e deslocados (especialmente mediadores moleculares e plaquetas activadas dentro da placa) causando frequentemente embolias de graus variados no vaso distal, resultando em “fluxo lento” ou “não fluxo”. O resultado é “fluxo lento” ou “nenhum fluxo”. Também agrava o stress sistémico devido à longa duração do procedimento. Estes são factores importantes que contribuem para a deterioração, instabilidade hemodinâmica e aumento da morbilidade e mortalidade, e afectam seriamente o resultado imediato e o prognóstico a longo prazo dos pacientes STEMI. Os procedimentos convencionais de IRA de emergência, que não incluem aspiração de trombos, são simplesmente uma dilatação de rotina por balão e implante de stent depois de um fio-guia ser utilizado para alcançar a extremidade distal através da lesão ocluída imediatamente após a identificação coronária do IRA em pacientes STEMI. As novas ICP de emergência deram também uma nova dimensão, pois incluem, para além da PTCA e da endoprótese coronária, técnicas como a moagem rotacional, a spinotomia direccional, a aspiração e a angioplastia a laser que podem aliviar a estenose coronária; sem dúvida, com a utilização de cateteres de aspiração, espera-se que estes trombos, placas e outros componentes tangíveis, bem como componentes invisíveis como factores inflamatórios e tecidulares, sejam extraídos do corpo com vista a resolver ou aliviar Espera-se que as complicações subsequentes associadas ao bloqueio vascular e as respostas secundárias hipercoaguláveis e inflamatórias sejam resolvidas ou atenuadas. O primeiro hospital afiliado do Henan College of Traditional Chinese Medicine, Department of Cardiology, Care Min I. Significância da aspiração de trombos: O dispositivo de aspiração de trombos coronários é especificamente concebido para aspirar trombos e placas dos vasos associados à oclusão coronária (IRAs) e tem sido amplamente utilizado em ICP de emergência no país e no estrangeiro nos últimos anos para prevenir o microembolismo coronário, melhorar o fluxo sanguíneo coronário, reduzir a incidência de não-refluxo e melhorar o prognóstico de ICP em pacientes com ICP STEMI. Os resultados do O estudo TAPAS (Thrombus Aspiration Study) demonstrou que a utilização da aspiração de trombos antes da dilatação de emergência por balão de ICP ou colocação de stent melhorou significativamente a reperfusão miocárdica, reduziu a incidência de não fluxo, e reduziu a mortalidade no prazo de 1 ano. Quanto mais pesada for a carga de trombos, maior será o benefício da gestão da aspiração de trombos. A pontuação de trombo é definida da seguinte forma: 0, sem trombo; 1, sombra de trombo vaga; 2, imagem de trombo definida, menos de 1/2 do comprimento do diâmetro intravascular; 3, trombo definido, entre 1/2 a 2 vezes o diâmetro intravascular; 4, comprimento de trombo definido superior a 2 vezes o diâmetro intravascular. Um angiograma coronário demonstrando uma IRA com uma das seguintes características é indicativo de uma elevada carga de trombo: (i) uma longa faixa de trombo superior a três vezes o diâmetro interno do vaso de referência (ii) a presença de um trombo flutuante proximal à oclusão (iii) uma faixa de trombo >5 mm de comprimento proximal à oclusão (iv) uma súbita oclusão de descarga sem afinação progressiva do vaso proximal à oclusão (v) um diâmetro interno da luz de referência da IRA >4,0 mm (vi) retenção de contraste distal à oclusão, etc. A classificação TIMI do fluxo coronário e a classificação da densidade de coloração da perfusão do tecido miocárdico (MBG) são as seguintes: TIMI: Grau 0, sem enchimento e esvaziamento no miocárdio da área relacionada com o enfarte; Grau 1, enchimento lento e sem esvaziamento no miocárdio da área relacionada com o enfarte, com o agente de contraste ainda retido quando a imagem é repetida 30 segundos depois; Grau 2, enchimento completo e esvaziamento no miocárdio da área relacionada com o enfarte, com o agente de contraste ainda retido quando a imagem é repetida 30 segundos depois; Grau 2, enchimento completo e esvaziamento no miocárdio da área relacionada com o enfarte, com o agente de contraste ainda retido. MBG grau 0, sem imagem miocárdica; MBG grau 1, apenas imagem miocárdica mínima; MBG grau 2, imagem miocárdica moderada, mas áreas significativas ipsilateral ou contralateral dominadas por IRA; MBG grau 3, imagem miocárdica normal, comparável a áreas ipsilateral ou contralateral não dominadas por IRA áreas dominadas para comparação; grau 0 quando há imagens persistentes do miocárdio, um fenómeno que indica fuga de contraste fora do vaso. Um MBG de grau 0-2 é definido como má perfusão miocárdica e um MBG de grau 3 como perfusão miocárdica normal. Verificou-se que mesmo com a ICP directa do vaso infractor para atingir o fluxo sanguíneo TIMI grau 3, aproximadamente 30% dos pacientes ainda não tinham perfusão ao nível do tecido miocárdico e apresentavam dores persistentes no peito e elevação do segmento ST no ECG. A taxa de regressão do segmento ST (STR) é, portanto, um indicador sensível para a avaliação da reperfusão miocárdica. Em pacientes com IAM com boa perfusão miocárdica confirmada por sonografia miocárdica, o segmento ST elevado diminui rapidamente, enquanto que em pacientes sem reperfusão miocárdica, o segmento ST continua a não diminuir ou mesmo a ser elevado em relação à base original, sugerindo que uma STRR de 50% indica boa perfusão miocárdica. Embora a angiografia coronária em pacientes com trombólise bem sucedida confirme um fluxo coronário TIMI grau 3, uma proporção significativa ainda mostra uma colorimetria de perfusão miocárdica pobre (BMG), que é um melhor indicador de lesão miocárdica e afecta o prognóstico. Estudos clínicos demonstraram que em pacientes STEMI com uma elevada carga trombótica no IRA, a utilização da aspiração de trombos em ICP directa de emergência provou ser eficaz e segura, independentemente do tempo de recuperação de dores no peito, níveis de enzimas do miocárdio, STR, classificação TIMI coronária e MBG, e eventos de Mace. Todos os doentes receberam uma dose de carga de aspirina 300 mg e clopidogrel 300-600 mg antes da angiografia coronária de emergência, anticoagulação intra-operatória padrão da heparina (100 U/kg), tirofiban intravenoso 10 μg/kg antes da angiografia, seguido de 0,15 μg/kg/min microbomba intravenosa durante 36 h. Foi detectada uma elevada carga trombótica na angiografia coronária e depois administrada Um cateter-guia e um fio-guia coronário macio de 0,014 polegadas são alimentados através da bainha arterial até à extremidade distal do IRA no procedimento habitual da IRA, e um cateter de aspiração de trombo é alimentado ao longo deste fio até aproximadamente 2 cm antes da lesão trombótica. O mesmo procedimento é repetido 2-3 vezes, 5-6 vezes se necessário, até que a sombra trombótica desapareça ou seja reduzida e o fluxo anterógrado melhore, dependendo do contraste. As alterações no fluxo do IRA são então registadas em detalhe e é seleccionado um stent com o diâmetro adequado de acordo com as características da lesão e é realizada uma única dilatação e libertação do stent no local (evitando, tanto quanto possível, pressões elevadas ou dilatações múltiplas). Os seguintes pontos devem ser observados ao utilizar um cateter de aspiração de trombo: ①, a aspiração por pressão negativa deve ser iniciada assim que a cabeça do cateter de aspiração se aproximar do segmento ocluído; ②, a aspiração de trombo deve ser realizada não só no segmento ocluído mas também no segmento distal do vaso; ③, a aspiração de trombo deve ser feita com paciência suficiente e repetida e cuidadosamente, e o efeito da aspiração de trombo no “vaso criminoso” pode ser verificado por imagens intermitentes ④. Se o retorno do sangue parar ou for lento durante a aspiração de trombos, isto indica frequentemente que pode haver um grande trombo a bloquear o cateter de aspiração, pelo que o cateter deve ser retirado sob pressão negativa e lavado com solução salina de heparina antes de se efectuar a aspiração de trombos; ⑤. (6) Após retirada do cateter de aspiração, o sangue dentro do cateter-guia deve ser aspirado de volta (por vezes pequenas bolhas de ar ou trombos podem ser aspirados de volta) para evitar possíveis gases ou tromboembolismo; (7) Após aspiração de trombos, a nitroglicerina deve ser injectada na artéria coronária para aliviar o vasoespasmo. Um estudo revelou que em doentes com ISTEMI de emergência, a incidência de nenhum fluxo recorrente e fluxo lento após a endoprótese foi de 0 (0/63), a incidência de predilatação sem balão foi de 26,9% (17/63), a incidência de insuficiência cardíaca pós-operatória foi de 0 (0/63), a incidência de nenhum fluxo recorrente e fluxo lento após a endoprótese foi de 8% (7/85) no grupo não-aspirado, a incidência de predilatação sem balão foi de 8% (7/85), e a incidência de insuficiência cardíaca pós-operatória foi de 8% (7/85). (7/85), e 4,7% (4/85) de insuficiência cardíaca pós-operatória. Não houve diferença significativa na incidência de grandes eventos cardiovasculares durante a hospitalização entre os dois grupos. O tempo desde a passagem do fio-guia até à implantação da endoprótese, desde a passagem do fio-guia até ao fluxo TIMI classe 3, e desde a pré-dilatação/ implantação da endoprótese até ao fluxo TIMI classe 3 foram todos significativamente reduzidos. 26,9% (17/63) dos pacientes com IAM foram submetidos a uma endoprótese directa durante a ICP no grupo aspirado, a maioria dos pacientes do grupo não-aspirado necessitaram de pré-dilatação por balão seguida de endoprótese, enquanto apenas 8% (7/85) foram submetidos a uma endoprótese directa. Apenas 8% (7/85) foram stented directamente. Isto sugere que o uso de cateteres de aspiração melhora as hipóteses de stent directo em doentes com IAM, reduz o tempo de revascularização, reduz os danos no endotélio causados pela pré-dilatação por balão e minimiza a extensão do enfarte do miocárdio. A aspiração do trombo é eficaz na grande maioria dos casos, e o fluxo TIMI grau 2-3 pode ser alcançado após a aspiração. Portanto, a aspiração de trombos não prolonga o tempo de abertura em comparação com a pré-dilatação. medida que o trombo é removido da lesão, a morfologia da lesão e a perfusão no final da lesão podem ser visualizadas e a carga do trombo no vaso pode ser rapidamente reduzida nas fases iniciais, resultando num melhor fluxo coronário. Em alguns pacientes, é possível obter fluxo adequado de forma segura e eficaz sem pré-dilatação do balão, reduzindo o risco de lesão vascular e desalojamento da placa que pode resultar da dilatação repetida do balão, reduzindo assim a incidência de fluxo nulo ou lento após a ICP e tornando a endoprótese subsequente relativamente simples e segura. Os aspirados visíveis de doentes STEMI submetidos a ICP de emergência foram recolhidos e classificados com base na patologia microscópica leve em trombos à base de eritrócitos (trombos vermelhos), trombos à base de plaquetas/fibrina (trombos brancos), trombos mistos (níveis semelhantes de eritrócitos e plaquetas/fibrina), placas e componentes precipitados de plasma. Os trombos foram classificados de acordo com a sua fase cronológica como frescos (<1 d), lisados (1-5 d), frescos + lisados e mecanizados (>5 d). O grupo foi dividido num grupo sem placas e num grupo com placas de acordo com a presença ou ausência de material de placas em microscopia ligeira; o estudo relatou uma trombose parcial de STEMI dentro de 6 horas após o início durante pelo menos >1 dia. Os trombos frescos (<1 dia) representaram 49% dos trombos aspirados das artérias coronárias de 211 pacientes STEMI, e os antigos (com autólise e tempo estimado de formação de 1-5 dias) e trombos mecanizados (>5 dias) representaram 51%. As suas descobertas sugerem que a ruptura da placa ateromatosa e a trombose podem ocorrer vários dias antes da oclusão completa do lúmen coronário. A trombólise, por si só, só é eficaz para trombos frescos e menos eficaz para trombos mais antigos ou mecanizados, enquanto a aspiração agressiva permanece eficaz mesmo para trombos meio mês após a STEMI. IV Perspectivas de utilização clínica da aspiração de trombos A aspiração de rotina de trombos deve também ser realizada em vasos primários (distais) ou colaterais (por exemplo, ramos obtusos marginais, diagonais, ventriculares esquerdos posteriores ou descendentes posteriores) onde o tamanho de enfarte estimado é pequeno, por exemplo, o diâmetro do vaso do infractor é inferior a 2,25 mm, e onde existem sinais claros e sintomas clínicos de trombose, se for decidida a intervenção. Isto porque, na ausência de stenting, só a aspiração de trombos pode remover o trombo e terminar o procedimento ao atingir o fluxo TIMI grau 2-3, enquanto que a dilatação de balões por si só é propensa a embolia distal ou entalamento. Na grande maioria dos casos, um cateter de aspiração normal pode ser passado através dos vasos colaterais e aspirado com sucesso. O nosso estudo concluiu que o procedimento podia ser terminado em pacientes cujo fluxo IRA tinha atingido o grau TIMI 3 simplesmente por aspiração repetida do trombo, mas também devido à complexidade da lesão, ou devido ao grau de estenose residual crítica ou inferior, ou devido à instabilidade hemodinâmica, e quando a re-imagem aos 10-14 dias revelou uma redução significativa da estenose coronária sem mais stenting em 4/18 casos. Na prática clínica real, os pacientes STEMI de emergência requerem dois procedimentos para serem completados, com excepção das lesões unifamiliares, e o princípio é que apenas o IRA é tratado durante a ICP de emergência, sendo o resto das lesões relacionadas com o infractor (LCR) completado no segundo procedimento. O nosso estudo baseia-se na realidade clínica da aspiração de trombos de cateteres e implantação de stents, com base na teoria de que os mesmos dois procedimentos podem ser realizados da mesma forma, com a utilização de um cateter de aspiração de trombos para remover a elevada carga de trombos por aspiração repetida no paciente certo, numa emergência, e se a classificação TIMI de fluxo coronário for até grau 3 ou pelo menos grau 2, o procedimento pode ser concluído imediatamente; isto foi efectivamente conseguido num período de tempo relativamente curto para a aguda STEMI para alcançar o objectivo de “reperfusão”, é também a melhor encarnação de “tempo é miocárdio, tempo é vida”; depois, na anticoagulação eficaz e antiplaquetários e anti-inflamatórios para proteger o corpo para recuperar ao tempo apropriado, juntamente com o tratamento de lesões do LCR As lesões residuais do IRA são tratadas ao mesmo tempo. Isto evolui sem dúvida um procedimento de emergência para uma cirurgia geral electiva com os mesmos objectivos, cujas vantagens são evidentes. Os resultados mostraram que a endoprótese (número, diâmetro, comprimento, pressão de dilatação) e as taxas de complicações intra-operatórias foram significativamente melhores na segunda fase do procedimento do que no grupo de controlo com ICP feita num único procedimento de rotina. Para aqueles que foram aspirados através de um cateter de aspiração após a recanálise trombolítica, o grau de imagem MBG foi significativamente melhorado; para pacientes com enfartes relativamente longos mas com indicações para ICP, se a imagem de diagnóstico revelar grau TIMI 0-1 ou TIMI grau 2-3 combinado com estenose grave, a aspiração de trombos também deve ser realizada agressivamente do ponto de vista da remoção de trombos ou material de placa (especialmente mediadores moleculares intraplaca) para evitar embolia distal e nenhum fluxo recorrente. Além disso, os cateteres de aspiração comuns proporcionam uma via para a infusão super-selectiva de drogas, etc. Em comparação com a administração por via intravenosa, a infusão intracoronária de inibidores dos receptores de glicoproteína IIb/IIIa através de cateteres-guia aumenta as concentrações intracoronárias de fármacos e reduz os efeitos secundários da hemorragia sistémica, satisfazendo a necessidade de anticoagulação intensiva após aspiração apenas. Portanto, a aspiração de trombos de cateter é susceptível de se tornar uma técnica obrigatória para procedimentos de PCI de emergência. Referências: omitido