O enfarte agudo do miocárdio por elevação do segmento ST (STEMI) é o resultado da oclusão trombótica aguda da luz devido à ruptura da placa coronária, e a intervenção coronária percutânea directa de emergência (ICP) é actualmente a estratégia de tratamento escolhida para o STEMI para abrir a artéria relacionada com o enfarte (IRA) a tempo para a terapia de “reperfusão”. No entanto, durante procedimentos de emergência de ICP, trombos frescos ou/e desalojamento de placas durante a dilatação convencional de balões e stent leva frequentemente a vários graus de embolia distal, resultando em “fluxo lento” ou “nenhum fluxo”. Também agrava o stress sistémico devido à longa duração do procedimento. Estes são factores importantes que contribuem para a deterioração, instabilidade hemodinâmica e aumento da morbilidade e mortalidade, e afectam seriamente o resultado imediato e o prognóstico a longo prazo dos pacientes STEMI. A ICP directa é actualmente o melhor meio de abrir a artéria ocluída (IRA) para restaurar o fluxo sanguíneo, e a carga de trombo no vaso associado ocluído (IRA) é o factor mais importante que afecta directamente o resultado da ICP de emergência. A combinação das duas deve ser a medida mais eficaz recomendada para o tratamento de STEMI aguda. Care Min, Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine 1. ICP directa para enfarte agudo do miocárdio precedido de aspiração de trombo melhora o prognóstico Os doentes com enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST com lesões trombóticas correm um risco elevado de eventos cardiovasculares adversos graves (MACE) e trombose no stent quando submetidos a intervenção coronária percutânea directa (PPCI). Está associado ao aumento da embolia microcirculatória miocárdica e à ausência de fluxo devido à deslocação de detritos de placas instáveis e trombos, o que afecta gravemente o prognóstico do doente. Os dispositivos de aspiração de trombos utilizam o princípio da aspiração de pressão negativa para extrair trombos das artérias coronárias. O ensaio Thrombus Aspiration Study (TAPAS) demonstrou que a aspiração do trombo antes da dilatação do balão ou colocação do stent durante a ICP de emergência melhora significativamente a reperfusão miocárdica, reduz a incidência de não fluxo e reduz a mortalidade no prazo de 1 ano. Quanto mais pesada for a carga de trombos, maior será o benefício da gestão da aspiração de trombos. A pontuação de trombo é definida da seguinte forma: 0, sem trombo; 1, sombra de trombo vaga; 2, imagem de trombo definida, menos de 1/2 do comprimento do diâmetro intravascular; 3, trombo definido, entre 1/2 a 2 vezes o diâmetro intravascular; 4, comprimento de trombo definido superior a 2 vezes o diâmetro intravascular. Um angiograma coronário mostrando uma das seguintes características de uma IRA é indicativo de uma elevada carga de trombo: (i) uma longa faixa de trombo superior a três vezes o diâmetro interno do vaso de referência (ii) a presença de um trombo flutuante proximal à oclusão (iii) uma faixa de trombo >5 mm de comprimento proximal à oclusão (iv) uma súbita oclusão de descarga sem diluição progressiva do vaso proximal à oclusão (v) um diâmetro interno da luz de referência da IRA >4,0 mm (vi) retenção de contraste distal à oclusão, etc. A classificação TIMI do fluxo coronário e a classificação da densidade de coloração da perfusão do tecido miocárdico (MBG) são as seguintes: TIMI: grau 0, sem enchimento e esvaziamento no miocárdio da área relacionada com o enfarte; grau 1, enchimento lento e sem esvaziamento do miocárdio da área relacionada com o enfarte, com o agente de contraste ainda retido quando a imagem é repetida 30 segundos depois; grau 2, enchimento completo do miocárdio da área relacionada com o enfarte, mas MBG grau 0, sem imagem miocárdica; MBG grau 1, apenas imagem miocárdica mínima; MBG grau 2, imagem miocárdica moderada, mas significativamente diferente das áreas ipsilateral ou contralateral infestadas de IRA; MBG grau 3, imagem miocárdica normal, comparável à imagem ipsilateral ou contralateral não Áreas infestadas pelo IRA; grau 0 quando há sombra persistente do miocárdio, um fenómeno que indica fuga de contraste fora do vaso. Um MBG de grau 0-2 é definido como má perfusão miocárdica e um MBG de grau 3 como perfusão miocárdica normal. Foi descoberto que mesmo com a ICP directa do vaso infractor para atingir o fluxo sanguíneo TIMI grau 3, aproximadamente 15-30% dos pacientes ainda não têm perfusão ao nível do tecido miocárdico e apresentam dores persistentes no peito e elevação do segmento ST no ECG. O estudo TAPAS é um estudo prospectivo randomizado controlado com um período de seguimento de até 1 ano. O ensaio inscreveu 1071 pacientes com STE.MI e randomizou-os para o grupo de tratamento com ICP convencional (536 pacientes) e o grupo de ICP com aspiração por cateter de trombo (535 pacientes). Não houve diferença significativa nas características clínicas e imagiológicas entre os dois grupos. Os resultados mostraram que a aspiração de trombos foi concluída com sucesso em quase 90% dos casos no grupo de aspiração de trombos, sem complicações relacionadas com a aspiração de trombos. Em comparação apenas com o grupo de aspiração de trombo, os pacientes do grupo de aspiração de trombo tiveram uma perfusão miocárdica significativamente melhor após ICP, uma taxa significativamente mais baixa de MBG miocárdico classe 0 e 1 (17% vs. 26%, P<0,001) e uma taxa significativamente mais alta de regressão completa do segmento S-T no ECG (57% vs. 44%, P<0,001). O estudo pós-operatório de 30 dias mostrou uma forte correlação entre o resultado clínico e o grau de perfusão miocárdica. As taxas de mortalidade no grupo de aspiração do trombo foram de 5,2%, 2,9% e 1,0% em doentes com graus de perfusão miocárdica 0 a 1, 2 e 3, respectivamente (P=0,003), e as taxas de eventos combinados de enfarte do miocárdio recorrente, reoperação do vaso alvo e morte foram de 14,1%, 8,8% e 4,2% nos três (graus 0 a l, 2 e 3), por essa ordem (P<0,001). Um ano de seguimento mostrou que, semelhante ao Os resultados pós-procedimento de 30 dias foram semelhantes: houve uma correlação significativa entre a coloração MBG miocárdica, morte ou morte combinada com enfarte do miocárdio recorrente a 1 ano (P=0,001), e a mortalidade permaneceu mais baixa no grupo do cateter de aspiração do que no grupo da ICP convencional (P=0,04). Este estudo sugere que a perfusão miocárdica após ICP em pacientes STEMI é um bom preditor de prognóstico futuro e que o uso de dispositivos de aspiração de trombos durante a ICP é eficaz na redução do risco de morte e enfarte do miocárdio recorrente, um benefício que pode ser sustentado por pelo menos 1 ano. Isto pode ser devido ao facto do grupo de aspiração do trombo reduzir o embolismo nos vasos distais e reduzir o tamanho do miocárdio moribundo devido à remoção prévia máxima de material microvascular embólico como o trombo. Ao mesmo tempo, a exposição local mais adequada da lesão após aspiração de trombo facilitou a selecção do stent, a redução do comprimento do stent contribuiu para a reestenose, e o aumento do diâmetro do stent pós-procedimento sugeriu que a remoção do trombo pode ter contribuído para uma redução da malaposição, o que pode ter contribuído para uma redução da ocorrência de MACE após a ICP directa. 2. Novos elementos da ICP de emergência: abertura adequada após aspiração de trombo para colocação eletiva do stent Além da PTCA e da endoprótese coronária, a ICP também inclui técnicas tais como spin-grinding, spinotomia direccional, aspiração e angioplastia a laser que podem aliviar a estenose coronária; a ICP convencional de emergência é um processo de dilatação de rotina por balão e stenting de pacientes STEMI imediatamente após a endoprótese coronária para determinar a IRA e depois utilizar um fio-guia para passar através da lesão ocluída até à extremidade distal. O novo PCI de emergência deu também uma nova dimensão, nomeadamente a aspiração de trombos combinada com a implantação de stents, o que elevou a sua eficácia a um novo nível. Contudo, na prática clínica, ainda há alguns pacientes com STEMI que tiveram uma restauração satisfatória do fluxo coronário utilizando apenas a aspiração do cateter, mas que também têm lesões complexas que são difíceis de gerir satisfatoriamente através de técnicas intervencionistas, ou que têm estenoses residuais leves, ou que são hemodinamicamente instáveis, etc. O procedimento pode ser terminado aqui; após a estabilização, pode ser novamente oferecida ICP ao paciente numa data posterior ou outras opções "reconstrutivas". "Reconstrução". A IRA de emergência requer dois procedimentos a completar, excepto no caso das IRAs, que são lesões unifamiliares, e o princípio é que apenas a IRA é tratada na emergência, sendo o resto das lesões vasculares não-IRA completadas no segundo procedimento. Embora ambos os procedimentos sejam também dois, o primeiro é uma IRA de emergência, enquanto que o segundo é um tratamento da estenose IRA residual juntamente com a lesão vascular não-IRA, sob a protecção de anticoagulação eficaz, antiplaquetários e anti-inflamatórios, até que o corpo recupere no momento certo. Isto evolui sem dúvida um procedimento de emergência para um procedimento geral electivo com os mesmos objectivos em mente, com vantagens óbvias. Há relatos de pacientes STEMI que foram poupados ao stent após a restauração do fluxo sanguíneo por simples aspiração de trombos de cateter, com desaparecimento completo da estenose residual encontrada na reimagem dentro de poucos dias. Como aproximadamente 68% dos doentes com STEMI têm menos de 50% de estenose pré-infarto, a restauração do estado original é possível com terapia antitrombótica agressiva. Acredita-se que quanto maior for a pressão de libertação da PCI de emergência, maior é a probabilidade de não haver fluxo recorrente; inversamente, quanto menor for a pressão de expansão do stent, maior é a probabilidade de trombose no stent, que está associada a uma má aposição do stent, levando a uma endotelização incompleta subsequente. Portanto, a probabilidade de trombose no stent é também maior após o stent STEMI. Esta abordagem faseada evita o período de hiper-responsividade aguda, ou seja, simplificação do tratamento na emergência, e permite um certo grau de recuperação antes de um tratamento completamente electivo, o que permite uma dilatação pós-balão com pressão elevada e tem menos probabilidades de resultar em nenhum fluxo recorrente, o que é mais benéfico para o prognóstico a longo prazo. 3. Aspiração de trombos e remoção de trombos, e administração intracoronária de agentes antitrombóticos Quer a terapia trombolítica quer a aspiração de trombos por cateter pode resultar numa melhor restauração do fluxo coronário na maioria dos pacientes. Contudo, devido à presença de estenose residual e elevada carga de trombo, o risco de angina pós-infarto, enfarte do miocárdio recorrente e outros eventos cardíacos é elevado, pelo que estas medidas não podem ser utilizadas como ponto final do tratamento, sendo necessária uma angiografia coronária posterior para determinar a extensão da estenose residual e o grau de estenose em vasos não-infarto para uma revascularização coronária completa. No entanto, a terapia antitrombótica intensiva agressiva, incluindo heparina, antagonistas dos receptores IIb IIIa (Synephrine) e agentes antiplaquetários duplos, é necessária durante ambos os tratamentos, especialmente após a primeira abertura do vaso ocluído, a fim de proporcionar a oportunidade e uma boa preparação pré-operatória para o segundo procedimento. Na prática clínica, verificou-se que se a carga do trombo for elevada após a abertura da artéria coronária, o trombo pode ser reduzido ou desaparecer em minutos com a infusão coronária de um antagonista do receptor IIbIIIa; a sinefrina é injectada em 3 minutos e tem efeito em 5 minutos, e a agregação plaquetária pode ser inibida por >90% em 30 minutos com a infusão intravenosa; em comparação com a administração intravenosa, a infusão intracoronária da glicoproteína IIb/IIIa através do cateter-guia melhora a função intracoronária. Os inibidores dos receptores aumentaram as concentrações intracoronarianas de fármacos em comparação com a administração intravenosa. No entanto, existem deficiências na infusão de drogas através do cateter-guia, tais como regurgitação para a raiz da aorta e manobras para recipientes não infractores. A administração através de cateteres de aspiração pode evitar estas deficiências e alcançar uma maior eficácia, ao mesmo tempo que reduz os eventos adversos. A infusão intracoronária de antagonistas do receptor IIbIIIa com administração transvenosa mostrou clinicamente melhorar a classificação TIMI do fluxo coronário e melhorar a incidência de eventos cardiovasculares recentes. O cateter de aspiração de trombo é diferente do cateter-guia coronário na medida em que se forma um pico de concentração do medicamento no vaso do infractor após a injecção, e a taxa de inibição da agregação plaquetária pela Synephrine é proporcional à concentração local, pelo que a função antiplaquetária local será mais pronunciada e suficiente para contrariar o estado hipercoagulável da lesão rompida, que é sem dúvida mais clinicamente eficaz. Contudo, após aspiração de uma artéria coronária ocluída com um cateter de aspiração, a ruptura da placa instável é reexposta e uma grande quantidade de factor de tecido no núcleo lipídico entra em contacto com o fluxo de sangue coronário restaurado, aumentando assim a hipótese de formação de trombos locais novamente, o que pode facilmente levar à angina pós-infarto ou à extensão do miocárdio. Para além de aspirar massas mecânicas (trombos, fragmentos de placas) e material inflamatório, o cateter de aspiração simples fornece uma via para a contra-acção imediata e prevenção de estados secundários hipercoaguláveis através da perfusão super-selectiva de drogas. A administração precoce de antagonistas do receptor IIbIIIa durante a ICP de emergência demonstrou melhorar significativamente o fluxo coronário imediato e os resultados clínicos imediatos sem aumentar o risco de hemorragia; a administração intracoronária através de cateteres-guia é mais eficaz do que a administração intravenosa, e os cateteres de aspiração de trombos são ainda mais eficazes.