I. Drogas que têm efeitos sinérgicos com a Warfarin
1. a combinação de fluoroquinolonas e warfarin pode causar distúrbios de coagulação
De acordo com o Canadian Adverse Drug Reaction Bulletin (Edição 3, 2004), foram relatados casos de aumento da actividade anticoagulante devido à combinação de antibióticos de fluoroquinolona e warfarin. Os mecanismos anticoagulantes da interacção são: substituição da warfarina do seu sítio de ligação de proteínas; redução da flora intestinal que produz vitamina K e factores de coagulação e redução do metabolismo da warfarina.
A maioria dos antibióticos fluoroquinolona inibem o metabolismo mediado pelo citocromo P450 e, portanto, têm o potencial de causar reacções tóxicas a outros medicamentos concomitantes, especialmente aqueles com um índice terapêutico estreito, como a warfarina, reduzindo a depuração dos medicamentos. Acredita-se portanto que os antibióticos de fluoroquinolona podem potenciar os efeitos da warfarina ou dos seus derivados e que os pacientes devem ser monitorizados de perto quanto ao tempo de protrombina e INR, especialmente em pacientes idosos, e que a dosagem de warfarina deve ser ajustada a todo o momento.
2. há um risco acrescido de hemorragia quando os macrolídeos são combinados com a warfarina
O Australian Adverse Drug Reaction Bulletin informou ter recebido relatórios de interacções entre a Warfarin e os quatro antibióticos macrolídeos (azitromicina, claritromicina, eritromicina e roxitromicina). Em contraste com este relatório, McCall et al, Texas Tech University Health Sciences Center, EUA, não relataram nenhuma alteração significativa no INR após a adição de azitromicina nas pessoas que tomam Warfarin (Pharmacotherapy 2004, 24: 188). Também houve relatos de casos de aumento de INR e hematúria associados à amoxicilina (Davydov et al., Ann Pharmacother 2003, 37: 367).
3. o Tramadol e a Warfarin têm efeitos sinérgicos
O Australian Adverse Drug Reaction Bulletin afirma que o tramadol aumentou o INR e os eventos de hemorragia em pacientes que tomam warfarin. Os pacientes com uma dose estável de warfarin experimentaram morbilidade de 3 a 7 dias (tempo médio de 4 dias) após a adição de tramadol. A recuperação foi dentro de 1 a 4 dias após a descontinuação do tramadol (sem alteração da dose de warfarin).
Boeijinga et al. conduziram um estudo farmacodinâmico que sugeriu que a anticoagulação estava associada à variabilidade metabólica num pequeno número de pacientes. O Australian Council on Adverse Drug Reactions aconselha os médicos a monitorizar o INR durante os primeiros dias a uma semana após a adição de tramadol aos pacientes tratados com warfarin para prevenir efeitos adversos. Foi também relatado que a Interferon aumenta o efeito anticoagulante da warfarina.
4. óleo de peixe interage com a warfarina
O óleo de peixe é um ácido gordo polinsaturado ómega 3 que pode afectar a agregação plaquetária e/ou os factores de coagulação dependentes da vitamina K, reduzir o teor de tromboxano A2 nas plaquetas, e também reduzir os níveis do factor VII, o que pode aumentar o efeito anticoagulante da Warfarin quando devidamente suplementado.
5. os anticorpos antifosfolípidos podem causar um aumento de INR
Ashley et al. do Centro Médico da Universidade da Califórnia Davis relataram que os investigadores observaram que os valores de INR são frequentemente utilizados para avaliar o grau de anticoagulação e que um aumento de INR representa uma diminuição da actividade dos factores de coagulação II, VII e X. Em casos raros, a presença de inibidores não dependentes de K de vitaminas ou substâncias interferentes pode interferir com a determinação do INR. Nesses casos, o efeito anticoagulante da varfarina pode ser avaliado através da medição directa das concentrações do factor de coagulação.
6. as variantes genéticas aumentam o risco de hemorragia durante a anticoagulação com warfarina
Um estudo na Universidade de Washington mostrou que as variantes em dois genes relacionados com o metabolismo da warfarina aumentam o risco de hemorragia durante a terapia de anticoagulação da warfarina. Os genes CYP2C9*2 e CYP2C9*3 são conhecidos por expressarem enzimas chave para o metabolismo da warfarina, e variantes nestes dois genes aumentam o risco de hemorragia durante a anticoagulação da warfarina.
Drogas que reduzem o efeito da warfarina
1.Western ginseng
Um ensaio clínico aleatório, duplo-cego, controlado por placebo por Yuan et al. na Universidade de Chicago mostrou que o ginseng americano reduziu o efeito anticoagulante da warfarina. Os resultados mostraram que o INR do grupo do ginseng era significativamente inferior ao do grupo do placebo após 2 semanas. Recomenda-se portanto que os médicos façam perguntas detalhadas sobre a utilização de Ginseng Ocidental antes de administrarem Warfarin aos pacientes.
2. Ribavirin
Schulman na Suécia relatou um caso de um paciente do sexo masculino de 61 anos de idade que tinha sido submetido a uma substituição da válvula cardíaca e que tinha tomado Warfarin durante um longo período de tempo, que foi tratado com Ribavirin para hepatite C devido a uma transfusão de sangue. O mecanismo de acção não é conhecido. Recomenda-se um controlo semanal do tempo de protrombina durante a utilização de ribavirina. A janela terapêutica para a warfarina é estreita e um ligeiro efeito sobre a anticoagulação pode ter consequências significativas.