Até à data, estudos no estrangeiro demonstraram que não existem medicamentos eficazes para tratar o smog. Os medicamentos de activação do sangue normalmente utilizados, por exemplo, podem aliviar temporariamente a isquemia cerebral, mas não podem tratar a doença em si. A revascularização cirúrgica pode criar vasos de bypass e é o tratamento mais eficaz para melhorar a hemodinâmica cerebral e reduzir o risco de AVC. A cirurgia para a doença de smouldering pode ser dividida em três tipos: bypass vascular, cirurgia de remendo e cirurgia combinada de bypass (bypass vascular + remendo). A cirurgia de bypass vascular inclui o bypass da artéria temporal superficial (STA) com a artéria cerebral média (STA-MCA) e, em alguns pacientes com isquemia grave na área de abastecimento da artéria cerebral anterior, o bypass da STA com um ramo da artéria cerebral anterior (STA-ACA). O procedimento e técnica cirúrgica é semelhante ao da esclerose da artéria carótida ou das lesões oclusivas. Contudo, em alguns casos pediátricos, a cirurgia de bypass vascular é difícil porque os vasos corticais são muito finos e frágeis em comparação com os pacientes adultos. Uma das vantagens da cirurgia de bypass vascular é que melhora a hemodinâmica cerebral imediatamente após a cirurgia e previne a recidiva do enfarte cerebral. No entanto, os pacientes devem também ser cuidadosamente monitorizados e tratados após a cirurgia de bypass, pois alterações súbitas e significativas no fluxo sanguíneo cerebral após a cirurgia podem levar à síndrome de hiperperfusão, especialmente em pacientes com isquemia cerebral pré-operatória grave. Os exames SPECT pré e pós-operatórios, bem como a monitorização intra-operatória do fluxo sanguíneo desempenham um papel importante na identificação e prevenção de complicações graves devido à hiperperfusão pós-operatória. Existem várias abordagens diferentes de remendo: vascularização cerebral-dural (SED), vascularização cerebral-músculo temporal (EMS), vascularização cerebral-dural-arterial-músculo temporal (EDAMS), e perfuração craniana. Nestes procedimentos, a artéria temporal superficial, dura-máter, músculo temporal e tecido de membrana mole podem ser utilizados como tecido doador inclinado. As vantagens do procedimento de remendo, que induz a neovascularização entre a superfície cerebral e o tecido vascular doador, são: em primeiro lugar, é simples de realizar e fácil de estender aos cuidados primários; em segundo lugar, permite múltiplos factores e uma maior área de remendo, permitindo uma maior amplitude cirúrgica eficaz. Contudo, as desvantagens também são óbvias: em primeiro lugar, o efeito do procedimento de remendo não aparece imediatamente após a cirurgia, e demora 3-4 meses para que os vasos de bypass se formem, durante os quais ainda pode ocorrer enfarte cerebral ou hemorragia cerebral; em segundo lugar, diferentes métodos de concepção do procedimento de remendo produzirão efeitos diferentes, porque a formação de vasos de bypass após a cirurgia está intimamente relacionada com a extensão da craniotomia, e de um modo geral, quanto maior for o âmbito da cirurgia, maior será a extensão da neovascularização. Em terceiro lugar, embora quase todos os pacientes pediátricos possam formar vasos de bypass, cerca de 40-50% dos pacientes adultos não formam vasos de bypass após o procedimento de remendo, o que significa que este grupo de pacientes não terá um bom resultado cirúrgico, pelo que a cirurgia de bypass vascular é particularmente importante para o tratamento de pacientes adultos com cheiro desagradável. A cirurgia combinada de bypass (bypass + remendo) inclui tanto o bypass como o remendo, o que tem as vantagens de ambos os procedimentos. O enfarte cerebral peri-operatório é menos provável de ocorrer tanto com bypass vascular como com bypass combinado do que com remendos. Um novo procedimento de bypass combinado foi explorado no Hospital Universitário de Hokkaido no Japão para melhorar o fornecimento de sangue a uma grande área de superfície do cérebro. Para além da artéria temporal superficial, dura-máter e músculo temporal, é também utilizado um retalho frontal do crânio da craniotomia frontotemporal como tecido doador para a vascularização do retalho, permitindo uma extensa cobertura do córtex frontal com vista à criação de um bypass neovascular no lobo frontal medial, um procedimento conhecido como vascularização cerebral-dural-temporal-arterial-periosteal (EDMAPS). Mais de 100 procedimentos foram realizados no seu hospital durante um período de 10 anos, com um ou dois procedimentos STA-MCA+EDMAPS. Os angiogramas cerebrais pós-operatórios e as varreduras SPECT ou PET mostraram uma melhoria extensa da hemodinâmica cerebral do lado operado, incluindo o tecido cerebral frontal. Não houve mais isquémicos ou hemorrágicos após a cirurgia. Estudos do procedimento STA-MCA+EDMAPS ao longo de muitos anos descobriram que se trata de um dos tratamentos mais eficazes disponíveis para a doença de smouldering.