Lesões na região paraesternal e na fossa interpeduncular, incluindo meningiomas da crista pterigóides medial do ventrículo triplo, meningiomas da região oblíqua da rocha, aneurismas da bainha do nervo trigeminal e aneurismas na ponta da artéria basilar, são de difícil acesso para uma cirurgia completa. A fim de conseguir uma exposição perfeita e manipulação segura nestas áreas com a distância mais curta possível e com uma tensão mínima do tecido cerebral, os autores conceberam uma nova técnica cirúrgica utilizando a abordagem temporal orbitozigomático-inferior. 16 casos de tumores paramédicos, 9 casos de aneurismas apicais da artéria basilar e 1 caso de aneurisma distal do segmento p-1 foram operados utilizando a abordagem temporal orbitozigomático-inferior, com bons resultados. Os resultados foram bons. Os autores descrevem esta técnica cirúrgica e os seus resultados em pormenor. Em 1977 concebemos uma nova abordagem cirúrgica, a abordagem temporal orbitozigomatico-inferior, que envolve uma craniotomia frontal-orbital-zigomatico-temporal, abrasão da parede posterior-lateral do osso orbital e o aspecto lateral do forame espinhal. A maior parte da crista pterigóides. Esta abordagem proporciona exposição adequada da fossa infratemporal, permite o acesso superior oblíquo à região paracraniana e à fossa interpeduncular, e permite o acesso seguro à região paracraniana e à fossa interpeduncular pela via mais curta possível. Técnica cirúrgica O paciente é colocado na posição “banco de jardim” com a cabeça inclinada para o lado oposto. Utilizando um suporte de cabeça de três pinos Mayfield, a cabeça é fixada em aproximadamente 400 na extensão da junção craniovertebral, com o pescoço inclinado para o lado oposto da lesão e a cabeça inclinada 350 para baixo. a frente do leito cirúrgico é inclinada para cima de modo a que a região temporal seja quase horizontal. Para expor completamente o arco zigomático e a parede lateral superior da órbita, é feita uma incisão coronal bilateral do couro cabeludo, começando na borda inferior do lóbulo da orelha, ao longo da borda anterior da cartilagem auricular e estendendo-se para cima e para a frente, incluindo a linha do cabelo, até ao nível de 2 cm acima da borda superior do arco zigomático contralateral. A fáscia temporal superficial é separada pelo músculo temporal e o periósteo frontal, 2 cm acima da borda orbital superior, é virado para a frente juntamente com a aba. Para proteger os ramos temporais e zigomáticos do nervo facial, a fáscia que cobre a cápsula articular temporomandibular é cuidadosamente separada e o periósteo que cobre a superfície externa do arco zigomático é descascado verticalmente em frente da eminência articular mandibular, deixando a superfície externa do arco zigomático intacta sob o periósteo. A parede lateral superior da órbita é então exposta, mantendo-se a continuidade do periósteo e da área periorbital. A parede lateral superior do periósteo é separada da parede posterior da órbita lateral superior. O forame supraorbital é aberto com uma broca pneumática e goiva, da qual o nervo supraorbital é libertado e protegido, e o periorbital é protegido com um empurrador periosteal. Fazem-se quatro furos: o primeiro furo situa-se lateralmente ao osso frontal atrás da eminência frontal zigomática, o segundo furo situa-se acima da raiz da eminência zigomática do osso temporal, o terceiro furo situa-se 5 cm acima do arco zigomático na sutura coronal e o quarto furo situa-se 5 cm acima da borda supraorbital no osso frontal. A parte posterior do arco zigomático é incisada com uma serra sagital, entre o segundo e o terceiro foramina, o terceiro e o quarto foramina, e o quarto foramen e o aspecto medial da borda orbital superior com um craniótomo. O ápice orbital e a parede lateral são incisados com a serra sagital e um cinzel fino de 5 mm de largura, a área periorbital é protegida com um empurrador periosteal e a dura duração do ápice orbital é protegida com um stripper Penfield; para incisar o ápice orbital, é colocado um cinzel de 5 mm de largura no espaço linear na extremidade anteromedial da linha da craniotomia no bordo orbital superior, e o aspecto medial do ápice orbital é incisado cerca de 2 cm no sentido lateral posterior no plano sagital cerca de 450, através do primeiro forame, com o cinzel apontando com o superior O cinzel é inserido através do primeiro orifício, apontando medialmente para o ponto onde a linha de corte se encontra com o telhado orbital medial; para cortar através da parede orbital lateral, o cinzel é inserido através do primeiro orifício, apontando verticalmente para baixo da fissura supraorbital. A partir da fissura orbital lateral superior obliquamente posterior ao giro orbital lateral superior, o osso zigomático é incisado utilizando uma serra sagital. O primeiro e o segundo foramina são parcialmente unidos com um craniótomo, a fim de desligar o crânio nesta área. O retalho ósseo zigomaticotemporal frontal-orbital é suspenso sobre o músculo temporal, o qual é puxado para trás e para cima. A área periorbital e a dura-máter são protegidas com um retractor automático com uma placa cerebral Sugita reduzida numa extremidade. Usando uma serra sagital e um pequeno cinzel, a maior parte da crista pterigóides restante que forma a parede posterior lateral da órbita e a parte lateral da porção anterolateral do forame esfenóide na fossa craniana média é incisada, e a parte posterior do telhado orbital lateral à fenda orbital superior é incisada. O aspecto medial da asa pterigóides restante é parcialmente friccionada com uma broca pneumática. A dura-máter é aberta semicircularmente a partir do aspecto medial do bordo orbital superior em direcção à área temporal superior propriamente dita no meio. A tracção é aplicada na borda anterior da dura-máter e o conteúdo orbital é pressionado para dentro e para baixo. Hoje em dia, utilizando o microscópio cirúrgico, tanto uma abordagem de fissura trans-lateral como uma abordagem temporal inferior podem ser utilizadas com uma tensão mínima sobre o tecido cerebral. Com a abordagem de fissura trans-lateral, a fissura lateral é amplamente aberta para proteger a veia pontina originária do topo do lóbulo temporal. O operador fica em frente da cabeça do paciente e, utilizando o espaço criado pelas duas abordagens acima descritas, pode alcançar a área para-saddle e a fossa interpeduncular a uma distância muito curta. A abordagem de fissura trans-lateral é frequentemente utilizada em conjunto com o procedimento do aneurisma da ponta da artéria basilar. O giro do gancho é suavemente retraído posteriormente, o giro cerebral localizado entre a extremidade da artéria carótida interna e a artéria cerebral média proximal é retraído para cima, e a membrana medial do Liliquist ao nervo arteriolar deslocado posteriormente; isto permite que a fossa interpeduncular seja alcançada obliquamente de baixo para cima, a uma distância muito curta. Uma vez expostos desta forma, a artéria basilar e a sua bifurcação pode ser adaptada ao operador, sendo obliquamente visível de baixo, e os ramos penetrantes segmentares p-1 e p-1 nos lados esquerdo e direito podem ser claramente vistos. Usando esta via, os aneurismas de bifurcação em ambos os lóbulos e lesões podem ser alcançados, todos na fossa interpeduncular posterior. Quando o crânio é fechado, um fio de nylon é utilizado através do pequeno orifício perfurado para penetrar a maior parte da crista pterigóides separada, parede supraorbital e parede orbital lateral posterior. Resumo dos casos Desde 1977, temos utilizado esta abordagem, combinada com a fissura trans-lateral e a abordagem temporal inferior, para operar em sete meningiomas da crista pterigóides medial do tricofalão, quatro cordomas da região oblíqua da rocha, três aneurismas da bainha do nervo trigeminal em forma de haltere, um meningioma da região oblíqua da rocha, um glioma originário do giro do gancho, nove aneurismas da ponta da artéria basilar e um aneurisma terminal do segmento p-1 Todos os casos foram bem recuperados. Todos os casos recuperaram bem e regressaram ao trabalho após a cirurgia. Iremos concentrar-nos num caso representativo. O caso era de um homem de 42 anos de idade, de sotavento-direito, com um meningioma de crista pterigóide medial esquerda gigante do terceiro ventrículo, que foi operado com uma abordagem temporal orbitozigomático-inferior esquerda combinada com uma abordagem de fissura trans-lateral. O tumor circundava a artéria carótida interna esquerda, a artéria cerebral média esquerda e a artéria cerebral superior proximal, bem como a artéria comunicante posterior e a artéria coróide anterior, com o topo do tumor a estender-se para uma fossa interpeduncular elevada. O nervo óptico esquerdo era alongado, achatado e deslocado significativamente para dentro e para fora, e o nervo arteriolar esquerdo era significativamente alongado e deslocado para baixo. Removemos completamente o tumor e protegemos todos os vasos encapsulados e os nervos deslocados. O paciente teve uma afasia motora pós-operatória leve que durou uma semana, seguida de paralisia motoneurismática do lado esquerdo durante os dois meses seguintes e resolução neurológica aos três meses. Discussão A ressecção completa do tumor parsaddle e o pinçamento directo do aneurisma da ponta da artéria basilar durante a cirurgia é sempre difícil. A distância operatória para alcançar a região do parsaddle e a lesão da fossa interpeduncular utilizando a abordagem temporal orbitozigomático-inferior é 3 cm mais curta e 1 a 2 cm menos angular do que utilizando a abordagem temporal pterigóidea ou inferior, e esta abordagem cirúrgica permite a manipulação da região do parsaddle e da ponta do aneurisma da artéria basilar mesmo para grandes tumores, tais como meningiomas da crista pterigóidea medial nos três ventrículos, meningiomas na região oblíqua rochosa, e aneurismas na ponta da artéria basilar. estruturas importantes na fossa interpeduncular são muito mais fáceis e seguras. Numa craniotomia de tão baixo nível é necessário conhecer a anatomia da face, a fim de proteger o nervo facial periférico. Após a saída do forame mamário do tronco, o tronco do nervo facial principal intersecta a borda posterior da mandíbula 2cm abaixo do lóbulo da orelha e depois entra na glândula parótida por detrás, entre a superfície e a profundidade da glândula. Os ramos do nervo facial deixam a glândula superior, anterior e inferior, formando múltiplos ramos localizados na superfície da gordura Bichat e entrando no músculo facial de forma inferior a partir da superfície profunda do músculo facial. Os ramos temporais e zigomáticos intersectam o arco zigomático 2 cm acima da borda superior do canal auditivo externo; portanto, é seguro cortar a pele ao longo da borda anterior do lóbulo da orelha. Juntamente com a aba da pele, a fáscia temporal superficial é levantada e o arco zigomático e o osso zigomático podem ser protegidos pela separação subperiosteal dos ramos temporal e zigomático do nervo facial ipsilateral. Conclusões Propusemos e avaliámos uma abordagem temporal orbitozigomático-inferior à região paracraniana e à fossa interpeduncular. Reconhecemos os bons resultados obtidos por Drake utilizando a abordagem temporal inferior e Yasargil et al, utilizando a abordagem do ponto pterigóideo, e não acreditamos que a abordagem temporal orbitozigomático-inferior proporcione um melhor acesso anatómico às lesões localizadas na região paracraniana e na fossa interpeduncular. e às estruturas circundantes. Contudo, acreditamos que este procedimento é tecnicamente mais necessário porque, para além da técnica microcirúrgica, a familiaridade com a utilização do cinzel e da serra sagital é essencial para a conclusão do procedimento. O número de casos operados através desta abordagem não é suficiente para determinar se esta abordagem tem vantagens claras sobre a abordagem cirúrgica tradicional em termos de mortalidade e incapacidade do paciente, mas somos encorajados pelos resultados deste grupo de casos.