Inspirado pela ideia do Professor FANG Dingya de combinar medicina chinesa e ocidental, patofisiologia médica ocidental, evidência médica chinesa e farmacologia moderna da medicina chinesa, fiz alguma exploração do tratamento da medicina chinesa da insuficiência cardíaca, tendo em conta a compreensão da medicina ocidental sobre os mecanismos fisiopatológicos da insuficiência cardíaca. A medicina moderna considera a insuficiência cardíaca como a incapacidade do coração para bombear sangue suficiente para satisfazer as necessidades do metabolismo dos tecidos devido a várias causas de contracção miocárdica e/ou disfunção diastólica. A insuficiência cardíaca é uma mudança progressiva que, uma vez iniciada, activa mecanismos neuro-humorais compensatórios, incluindo o aumento da excitabilidade do sistema nervoso simpático e a activação do sistema renina-angiotensina (RAS). O aumento da excitabilidade simpática e o aumento dos níveis de sangue norepinefrina pode aumentar a contractilidade miocárdica e a frequência cardíaca para aumentar o débito cardíaco, mas ao mesmo tempo pode também causar vasoconstrição periférica, reduzindo o fornecimento de sangue aos tecidos e aumentando a pós-carga cardíaca; a activação do SRA tem a vantagem de aumentar a contractilidade miocárdica e a vasoconstrição periférica para manter a pressão arterial e regular a redistribuição do sangue para assegurar o fornecimento de sangue ao coração, cérebro e outros órgãos vitais. No entanto, também promove a secreção de aldosterona, que causa retenção de água e sódio e aumenta a carga volúmica. A activação prolongada do sistema nervoso simpático, o SAR e o aumento da secreção de aldosterona podem também causar uma série de alterações no miocárdio, músculo liso vascular e endotélio vascular. No miocárdio, a angiotensina II aumenta a síntese de novas proteínas contráteis através de várias vias; a aldosterona extracelular estimula a conversão de fibroblastos em fibras de colagénio, o que aumenta as fibras de colagénio e contribui para a fibrose intersticial do miocárdio. Nos vasos sanguíneos, a proliferação muscular lisa vascular e o estreitamento luminal são causados, enquanto que a capacidade das células endoteliais vasculares de secretar óxido nítrico é reduzida e a vasodilatação é comprometida. Os efeitos a longo prazo destes factores adversos levam eventualmente a uma maior deterioração da função cardíaca, isquemia e estase tecidual, e retenção de água e sódio, como se viu na falta de ar, fraqueza e tonturas, palpitações, oligúria, edema, estase hepática, ascite, cianose, tosse da expectoração e tosse do sangue. Este mecanismo fisiopatológico é entendido na perspectiva da MTC como uma deficiência de Qi no coração, que é incapaz de mover o sangue, e o sangue não é propício à água, de modo que a doença se desenvolve devido à deficiência de Qi, estase sanguínea e estagnação da água. O tratamento da medicina ocidental enfatiza o antagonismo entre o sistema nervoso simpático e o sistema renina-angiotensina-aldosterona; o tratamento da medicina chinesa envolve beneficiar o Qi, revigorando o Sangue e promovendo o fluxo de água.
É composto por Poria, Gui Zhi, Ze Xie, Bai Zhu e Pig Ling. Pode resolver o Qi e promover a retenção de água, e é utilizado para tratar a retenção de água na bexiga, que está associada à sede e ao desconforto urinário. O autor tratou um paciente com insuficiência cardíaca coronária que estava nos seus setenta anos. Quando foi internado pela primeira vez no hospital, não conseguia deitar-se devido a sibilos, os seus lábios e unhas estavam cianóticos, produziu uma grande quantidade de espuma branca, tinha edema côncavo grave em ambos os membros inferiores, a sua língua estava pálida e escura com marcas de dentes nos lados, e o seu pêlo era branco e aguado. Após tratamento com diuréticos intravenosos e orais, inibidores de enzimas conversoras de angiotensina, nitratos e medicamentos cardíacos de acordo com as directrizes médicas ocidentais para o tratamento da insuficiência cardíaca, o paciente podia deitar-se intermitentemente, o inchaço de ambos os membros inferiores era reduzido, mas ainda não havia dedo quando pressionado. Considerando que uma dosagem diurética excessiva levaria a um aumento do nível de ácido úrico no sangue, provocando uma artrite gotosa e afectando o nível de glicose no sangue, a dosagem diurética não foi aumentada e o efeito diurético de Wu Ling San foi utilizado em vez disso. Considerando que a estase sanguínea é um dos mecanismos patológicos básicos da insuficiência cardíaca, e que o paciente tinha sinais de estase sanguínea como trombose venosa, cianose dos lábios e unhas, e uma língua escura, utilizámos Ze Lan em vez de Ze Xie para revigorar o sangue e promover a circulação da água, e adicionámos Mao Dong Qing para revigorar o sangue e abrir os vasos sanguíneos; e porque o paciente tinha sinais de lesão de yin como sede, língua vermelha e pouco líquido após diurese com medicina ocidental, e que qi drenado com líquido, o paciente também tinha sinais de deficiência de qi como fraqueza dos membros, por isso adicionámos Ah Gao para alimentar yin, e adicionámos Sheng Huang Qi para beneficiar qi. Após tomar uma dose (a dose da medicina ocidental permaneceu inalterada), no dia seguinte o paciente teve o prazer de relatar que o volume de urina tinha aumentado muito na noite passada, “era tão alto e doloroso, nunca antes”. Após tomar sete doses, o edema dos membros inferiores do paciente tinha-se dissipado completamente, a sua sede tinha diminuído, a sua força tinha aumentado e a sua língua estava mais húmida do que antes. Inspirado por isto, na prática clínica subsequente, esta fórmula (denominada Dong Qi Wu Ling Tang) foi aplicada com flexibilidade no tratamento da insuficiência cardíaca na doença arterial coronária e na doença cardíaca dilatada, com sucesso repetido, apreciando plenamente as vantagens da medicina chinesa no tratamento da insuficiência cardíaca, ou seja, diurético sem prejudicar o Yin e esgotando o Qi.
Esta fórmula é composta por oito ervas: Astragalus membranaceus, Dongqing, Fu Ling, Gui Zhi, Pig Ling, Ze Lan, Atractylodes macrocephala e Agaricus blazei, que têm o efeito de beneficiar o Qi, revigorando o sangue e induzindo a diurese, sem prejudicar o Yin ou esgotar o Qi. É experiência do autor que tanto o Astragalus membranaceus como o Astragalus membranaceus devem ser usados a 30g-50g cada, e que o Astragalus membranaceus é a única erva incluída no tratamento da cardiomiopatia dilatada no Western Medical Journal of Practical Internal Medicine. O Astragalus cru tonifica o Qi e tem um efeito cardiotónico, aumentando a contratilidade miocárdica e aumentando o débito cardíaco, que é mais pronunciado em corações envenenados ou fatigados em insuficiência cardíaca. Nos cardiomiócitos cultivados com Astragalus, o citoplasma é rico em mitocôndrias e grânulos de glicogénio, que são a fonte de energia para as células. Portanto, o Astragalus pode melhorar o metabolismo energético dos cardiomiócitos e reforçar a sua função, que é uma das manifestações do seu efeito benéfico sobre o Qi e a produção muscular. Os polissacáridos do Astragalus podem neutralizar a isquemia miocárdica aguda causada pelo cordão pituitário posterior. O Astragalus também tem um efeito diurético, pode reduzir a carga volúmica na insuficiência cardíaca. O Mao Dongqing tem um forte poder de circulação sanguínea e é normalmente utilizado na medicina popular para tratar a vasculite trombo-oclusiva. Estudos farmacológicos confirmaram que o mao dongqing tem uma clara libertação de espasmo muscular liso vascular, efeito antitrombótico. Pode neutralizar o efeito constritivo da adrenalina e da hormona pituitária posterior nos vasos sanguíneos periféricos. A Ilexonina (IA) é um triterpenóide fisiologicamente activo extraído do Mao Dongqing e quimicamente modificado. Pode aumentar a produção de prostaciclina (PGI2) e reduzir a produção de tromboxano (TXA2) pelas células arteriais endoteliais [59] e inibir a agregação plaquetária induzida pelo difosfato de adenosina (ADP) [26], com claros efeitos antitrombogénicos [ 60]; no ensaio de agregação plaquetária, a percentagem de agregação plaquetária a 30 min foi (11,0±8,24)%, e a taxa de inibição foi de 74,4%; a tricostatina também reduziu os níveis de factores inflamatórios IL-6 e o factor estimulante da colónia de macrófagos séricos (M-CSF) após a lesão intimal por balão, e inibiu a proliferação de células musculares lisas vasculares na íntima danificada. Na prática clínica, deve ser dada especial atenção ao forte poder vasodilatador do Mao Dongqing, que pode facilmente levar à hipotensão em doses elevadas. Para doentes com insuficiência cardíaca e hipotensão, a dose deve ser reduzida e a dose de Astragalus cru deve ser aumentada adequadamente. Estudos demonstraram que a adição de Wu Ling San (Poria, Atractylodes, Zelen, Poria, Gui Zhi, Chuanxiong e Astragalus) pode aumentar o fluxo sanguíneo renal, inibir a reabsorção de iões de sódio pelos túbulos renais, aumentar o volume de urina 24 horas e a excreção de sódio, e ter um efeito diurético e descongestionante significativo; tem um melhor efeito no crescimento, metabolismo da água e função renal do que as drogas ocidentais, e tem um melhor estatuto sistémico do que o grupo de drogas ocidentais quando comparado com os tiazidas e outras drogas ocidentais. O Zeilan não só tem efeito diurético, mas também forte efeito activador do sangue, a sua parte eficaz L.F04 pode inibir significativamente a agregação plaquetária e a formação de trombos in vivo e in vitro [61], pelo que é utilizado em vez do Zeilan. A adição de Agaricus é uma imitação de sopa de porco-ling para evitar as desvantagens da lesão diurética do yin.
Em resumo, “disfunção diastólica miocárdica → sistema nervoso simpático e activação de RAAS → vasoconstrição, estase da circulação sanguínea e retenção de sódio e água” são as características fisiopatológicas básicas da insuficiência cardíaca, que estão presentes ao longo do desenvolvimento da insuficiência cardíaca. O mecanismo fisiopatológico acima referido determina que “deficiência de Qi, estagnação do sangue, estagnação da água” é o tipo básico de insuficiência cardíaca e é a contradição fundamental da doença, o que determina que “beneficiar do Qi, activando o sangue e promovendo a retenção de água” é o tratamento básico. Naturalmente, para cada paciente individual, devido às diferentes causas primárias de insuficiência cardíaca, constituição física, época de início e estádio de desenvolvimento da doença, haverá uma variedade de sintomas simultâneos, incluindo deficiência de yin, deficiência de muco, deficiência de yang, e estase sanguínea e calor, etc. Por conseguinte, é necessário combinar a medicina chinesa para identificar os sintomas, activar o método e adicionar e subtrair de acordo com os sintomas. Esta fórmula não só aumenta a contratilidade miocárdica, mas também dilata os vasos sanguíneos, reduz a resistência periférica, a diurese e diminui o inchaço, e reduz a carga de volume.
Apêndice: Caso médico de insuficiência cardíaca tratada com Dong Qi Wu Ling Tang
Liu Moumou, homem, 73 anos de idade
Consulta inicial: 2010-1-1
Queixa: episódios intermitentes de aperto torácico e falta de ar durante mais de 19 anos, agravados durante meio dia.
História: episódios intermitentes de tensão torácica e falta de ar durante mais de 19 anos, tratados num hospital externo, detalhes desconhecidos. Há 2 anos, o paciente foi diagnosticado com cardiomiopatia dilatada quando foi hospitalizado no nosso hospital devido a tensão torácica e palpitações, e foi tratado com suporte sintomático. Nos últimos dois anos, teve episódios recorrentes de aperto torácico, pieira, falta de ar e dispneia paroxística nocturna, e foi repetidamente hospitalizado no nosso hospital. O paciente tem tomado Conoco 2,5mg qd, Coxua 50mg qd e aspirina 0,1g qd regularmente durante muito tempo. Na última semana, o paciente teve insónias, sem palpitações e aperto no peito, sem tosse e expectoração, sem tonturas e dores de cabeça. O doente foi admitido na nossa enfermaria para tratamento adicional. Os sintomas do doente eram: sibilo, incapacidade de se deitar, aperto no peito, falta de ar, sono deficiente, micção baixa nos últimos dias, e uma vez por dia fezes.
História passada: história de hipertensão durante mais de 2 anos, tensão arterial mais elevada 160/100 mmHg, geralmente tomando Coxsackia 50mg qd, fumarato de Bisoprolol 5mg qd, etc., queixando-se de bom controlo da tensão arterial. Insuficiência renal crónica durante 10 anos, tomando piperazina em comprimidos de ácido ferúlico 50mg tid e cápsulas de Jin Shui Bao 0,99g tid. hiperlipidemia durante 10 anos, tomando simvastatina 20mg qd oralmente.
Ao exame: sons respiratórios grosseiros em ambos os pulmões, uma pequena quantidade de P mu tecida húmida pode ser ouvida em ambos os pulmões inferiores a 110 batimentos/minuto, arritmia, alargamento das margens do coração à esquerda, nenhum murmúrio ouvido em todas as áreas de auscultação da válvula. A língua é pálida e escura com petéquias, a língua é gorda, o revestimento é fino e amarelo, o pulso é fraco na polegada e escorregadio nos dois pés guan.
Investigações auxiliares: BNP: 15880 pg/ml. três ataques cardíacos (-). Bioquímica VII mostrou: CREA 149,52umol/L, K: 4,62mmol/L GLU 7,53mmol/L. Hemograma: WBC: 6,03×109/L, N%: 53,6%. Análise dos gases sanguíneos: PH: 7,374, PCO2: 30,3mmHg, PO2: 110mmHg, BE: -6,3mmol/L, HCO3-: 19,4. Ultra-som cardíaco: diâmetro interno do átrio direito 52*36mm, fracção de ejecção do ventrículo esquerdo 30%.
Diagnóstico médico ocidental.
1. exacerbação aguda da insuficiência cardíaca crónica congestiva
2. Cardiomiopatia dilatada
fronteiras do coração alargado
Arritmia cardíaca
Bloco completo de condução do ramo esquerdo
Assistolia ventricular frequente
fibrilação atrial paroxística
Função cardíaca de classe IV
3. hipertensão classe II (risco muito elevado)
4, Infecção pulmonar
5, Gota
6, insuficiência renal crónica
Tratamento: Medicina ocidental: Irbesartan 150mg qd para baixar a pressão arterial, nitrato de isosorbido 4mg/h para dilatar vasos sanguíneos, Torathiamil 20mg para o vaso uma vez/dia, Bumetanida 1mg para o vaso uma vez/dia, diurese para reduzir a carga. Administrar sildiran 0,2mg para fortalecimento cardíaco, atorvastatina 20mg qd para ajustamento lipídico, trimetazidina 20mg maré. Medicina chinesa ainda não prescrita.
Segunda Consulta: 2010-1-4
Após 2 dias de tratamento médico ocidental, a astenia foi aliviada, mas o doente queixou-se de fraqueza significativa, boca seca mas sem vontade de beber, sono deficiente e dificuldade em dormir. Os intestinos estão bem regulados. A língua é pálida e gorda, com petéquias e cobertura branca e aquosa. Bioquímica 7: K: 3,62 mmol/L, Na: 139,07 mmol/L, CL: 96,39 mmol/L, TCO2: 32,82 mmol/L, UREA: 10,71 mmol/L, CREA: 186,72 mmol/L, GLU: 6,98 mmol/L.
Diferenciação: deficiência de Qi, estase sanguínea e retenção de água
Legislação: Qi benéfico, sangue revigorante e diurese indutora
Prescrição: Dong Qi Wu Ling Tang
Fu Ling 15g
Poria 15g
Radix Zelen 15g
Atractylodes Macrocephala 15g
Lírio do Vale 30g
Wintergreen cabeludo 30g
Radix Astragali 30g
Análise: A adição de lírio pode evitar que a diurese prejudique o yin, e pode acalmar a mente e ajudar a dormir.
Foi dado outro conselho para deter o Bumetanide.
Terceira Consulta: 2010-1-11
Fraqueza ligeiramente aliviada em comparação com antes, sem falta de ar. Boca seca aliviada. Dores frequentes nos ombros e nas costas. A língua é vermelha, com uma fina camada amarelada e ligeiramente gordurosa, a língua é gorda e o pulso é afundado e escorregadio.
Prescrição: Winter Astragalus Wu Ling Tang.
Fu Ling 15g
Poria 15g
Radix Zelen 15g
Atractylodes Macrocephala 15g
Lírio do Vale 30g
Wintergreen cabeludo 30g
Astragalus Bruto 30g
Yu Jin 15g
Agências Morus 20g
Gui Zhi 10g
Radix Codonopsis pilosulae 20g
Análise da fórmula: deficiência de Qi, mau fluxo de Qi e sangue, paralisia dos meridianos e dos canais dos membros, resultando em dor nos ombros e nas costas. A língua vermelha com uma fina camada amarela ligeiramente gordurosa é considerada como humidade, estagnação do sangue e estagnação do sangue, que se transformou em calor e calor perturbando a mente, daí a insónia.
Aconselha-se também a parar a Torasemide e mudar para Furosemide 20mg po bid.
Quarta Consulta: 2010-1-14
Tomar 3 doses do acima referido, a fraqueza melhorou significativamente, nenhuma falta de ar, as dores nos ombros e costas pararam, o sono nocturno também pode ser melhor do que antes, o volume de urina pode ser, fezes uma vez por dia, macias e moldadas, ponta da língua vermelha, musgo amarelo fino, gordura corporal da língua, pulso afundado e liso.
Prescrição: O acima descrito é eficaz, pelo que é feito um ligeiro ajustamento com base no mesmo. A ponta da língua é vermelha, o musgo é fino e amarelo, considera que ainda há fogo cardíaco, acrescenta folha de bambu leve para limpar o fogo cardíaco, e tem também um efeito diurético. Acrescentar gengibre para rejuvenescer a água para beber.
Quinta consulta: 2010-01-18
O paciente não tem queixas, não tem fadiga, não tem tensão no peito ou falta de ar, o sono é aceitável, a ingestão de alimentos é aceitável, os movimentos intestinais são regulados, a língua é vermelha com pêlo amarelo fino, a língua é gorda e o pulso é afundado e liso.
Prescrição: Actualmente, a condição é mais estável do que antes, seguida pelo Dong Qi Wu Ling Tang.
Fu Ling 15g
Poria 15g
Radix Zelen 15g
Atractylodes Macrocephala 15g
Lírio do Vale 30g
Wintergreen cabeludo 30g
Agências Morus 20g
Yu Jin 15
Radix Codonopsis pilosulae 20g
Gui Zhi 10g
Teve alta do hospital a 20 de Janeiro de 2008. Desde então, tem tomado esta fórmula como remédio, com uma dose em cada dois dias, juntamente com a medicina ocidental (betalactam, irbesartan, trimetazidina, comprimidos de furosemida e comprimidos de cloreto de potássio de libertação prolongada). Agora o seu estado é estável e ele pode cuidar de si próprio na vida diária e pode conduzir-se a si próprio para ir pescar.
Comentários.
O diagnóstico deste paciente de “cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca” é claro. Em resposta à contradição básica da deficiência de Qi, estase sanguínea e estagnação da água, ele sempre usou Dong Qi Wu Ling Tang como remédio. Durante o tratamento diurético com a medicina ocidental, o paciente experimentou efeitos secundários de diminuição do potássio sanguíneo e lesões tanto no Qi como no Yin, manifestando-se como fraqueza acentuada, boca seca mas sem vontade de beber, sono deficiente e sonho excessivo, etc. Depois de combinar o diagnóstico de MTC com o tratamento da medicina ocidental com Dong Qi Wu Ling Tang, os sintomas de fraqueza e boca seca foram completamente aliviados e o sono também se tornou melhor. Os resultados acima mostram que o tratamento da insuficiência cardíaca com a fitoterapia Dong Qi Wu Ling Tang pode não só reduzir a dosagem de diuréticos, mas também aliviar os efeitos secundários do esgotamento de Yin e Qi, melhorar a função cardíaca e aumentar a tolerância à actividade.