O conceito de cirurgia minimamente invasiva surgiu gradualmente desde que os médicos franceses desenvolveram técnicas laparoscópicas em 1987. A cirurgia minimamente invasiva é uma comparação com a cirurgia tradicional. O conceito de cirurgia minimamente invasiva influenciou profundamente a filosofia fundamental da cirurgia e permeou as especialidades específicas da cirurgia. A Cirurgia Cardíaca Minimamente Invasiva (MICS) é de facto uma componente da cirurgia minimamente invasiva e a cirurgia cardíaca minimamente invasiva reduz o trauma cirúrgico de duas formas principais: 1. A cirurgia cardíaca minimamente invasiva reduz ou elimina o trauma causado pela circulação extracorpórea. A cirurgia cardíaca minimamente invasiva envolve a substituição da circulação extracorpórea por equipamento e técnicas especiais que eliminam a necessidade de circulação extracorpórea, tais como a cirurgia de revascularização do miocárdio sem paragem. 2. reduzindo ou mesmo eliminando a necessidade de incisões transtorácicas. Por exemplo, em vez da tradicional esternotomia mediana, são utilizadas várias esternotomias parciais e pequenas incisões laterais abertas. Minimamente invasiva é a direcção em que a cirurgia cardíaca está a desenvolver-se, e é também a exigência dos tempos. Contudo, é importante reconhecer que: 1) as dificuldades técnicas associadas à pequena cirurgia de incisão aumentam devido às limitações do campo de visão e do espaço operatório, o que pode comprometer os princípios de tratamento padrão, tais como o abandono da reparação de válvulas para substituição de válvulas, o abandono da ablação da fibrilação atrial combinada, etc. 2) um certo grau de segurança é sacrificado. 3) a eficácia a longo prazo não é Os resultados a longo prazo não são definitivos e precisam de ser ainda mais validados. O futuro das técnicas minimamente invasivas não é necessariamente pequenas incisões, toracoscopia ou robótica, uma vez que estas técnicas estão limitadas a modificações da abordagem cirúrgica. Pelo contrário, a direcção das técnicas minimamente invasivas deve ser mudanças e desenvolvimentos revolucionários, tais como substituição percutânea de válvulas, técnicas de reparação percutânea de válvulas, etc. O desenvolvimento da cirurgia cardíaca de pequena incisão é necessário, mas deve ser claramente entendido que esta tecnologia ainda é apenas adequada para algumas doenças e alguns pacientes. I. Cirurgia coronária minimamente invasiva No final da década de 1950, antes de serem amplamente utilizadas técnicas de circulação extracorpórea, a cirurgia coronária, incluindo endarterectomia coronária, ressecção da artéria coronária segmentar, revascularização do miocárdio com a veia safena e artéria mamária interna como enxertos, foi realizada sobre um coração a bater. artéria torácica interna para anastomose com o ramo descendente anterior. No entanto, a cirurgia de revascularização do miocárdio precoce e sem parar encontrou três dificuldades: primeiro, o movimento do vaso alvo afectou a anastomose vascular precisa; segundo, o sangue da circulação colateral afectou o campo operatório; e terceiro, a instabilidade hemodinâmica quando o coração foi levantado para a anastomose vascular subjacente. A invenção da máquina artificial coração-pulmão e o estudo da protecção miocárdica com cristaloides de paragem a frio permitiram aos cirurgiões cardíacos realizar operações intracardíacas e cirurgia de bypass das artérias coronárias num ambiente de repouso, disquete e sem sangue. Nos anos 80, Benett et al[1] realizaram com sucesso o bypass coronário sem bomba (OPCAB) na América do Sul e adquiriram experiência clínica com 1000 casos. Desde então, o bypass coronário minimamente invasivo tem atraído cada vez mais a atenção dos cirurgiões cardíacos e tem impulsionado o desenvolvimento de técnicas e dispositivos cirúrgicos neste campo. No entanto, vale a pena notar que, uma vez que a cirurgia convencional de revascularização do miocárdio está tão bem estabelecida, a anastomose de revascularização do miocárdio stop-and-go é mais fiável por comparação, e o tempo de circulação extracorpórea não é tão longo, pelo que a maioria dos cirurgiões cardíacos nos Estados Unidos ainda optam pela cirurgia de revascularização do miocárdio stop-and-go, com apenas um pequeno número a optar pela cirurgia de revascularização do miocárdio sem parar. Em teoria, todos os pacientes são adequados para cirurgia de revascularização do miocárdio minimamente invasiva, especialmente em pacientes com alto risco de circulação extracorpórea, tais como idade avançada (R70 anos), baixa função cardíaca (EFQ 40%), má função hepática e renal, doença pulmonar obstrutiva crónica, calcificação da aorta ascendente, tendências de hemorragia, sequelas pós AVC, e reoperação. A cirurgia de revascularização do miocárdio não extracorpórea sem paragem pode ser tentada em doentes com cirurgia de revascularização do miocárdio pura, ou seja, sem ventriculotomia, valvuloplastia mitral ou reparação de perfuração septal simultâneas. A OPCAB está indicada para lesões vasculares múltiplas, incluindo ramos descendentes anteriores, giroscópicos e descendentes posteriores. A cirurgia de revascularização do miocárdio minimamente invasiva pode alcançar os mesmos resultados que a cirurgia de revascularização do miocárdio convencional, mas com uma recuperação ligeiramente mais rápida do paciente e menos hemorragia transfusional após o procedimento [2]. Devido ao envelhecimento progressivo da população, a incidência de doenças coronárias está a aumentar todos os anos e tornar-se-á uma das principais causas de morte, tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento. A idade da população coronária está a aumentar, juntamente com outras condições, e muitos pacientes tornam-se de alto risco para a circulação extracorpórea, tais como reoperação, idade avançada, insuficiência ventricular esquerda, insuficiência renal crónica, doença pulmonar obstrutiva crónica, e aterosclerose ascendente da aorta. As intervenções coronárias e as suas indicações estão em expansão, e a maioria dos pacientes cirúrgicos têm doenças multivasculares graves, pelo que o número de unidades e casos submetidos à OPCAB continuará a aumentar. II. pequenas incisões para cirurgia de válvulas cardíacas Pequenas incisões para cirurgia cardíaca são relativas às incisões convencionais e não são adequadamente definidas por valores específicos de comprimento. Dependendo da relação da pequena incisão com o esterno, existem três categorias de pequenas incisões, tais como uma incisão mediana do esterno parcialmente dividida, uma incisão paraesternal, e uma pequena incisão lateral da parede torácica [3-6]. A cirurgia minimamente invasiva de pequena incisão da válvula cardíaca está indicada para lesões de válvula única com boa função cardíaca, coração pequeno e sem hipertensão pulmonar grave, tais como madeira simples de substituição da válvula aórtica, substituição e plicatura da válvula mitral, valvuloplastia tricúspide, e também aplicada à substituição da aorta ascendente ou ao procedimento de Bentall. Pequena incisão do esterno parietal direito: é feita uma incisão de 2-3 cm lateralmente ao bordo do esterno direito da 2ª à 4ª costela, depois de separar o músculo peitoral maior, corta-se a 2ª e 3ª cartilagem da costela, incisa-se o pericárdio, canula-se a aorta ascendente e a aurícula direita, e estabelece-se a circulação extracorpórea. Esta via foi utilizada cedo para a substituição da válvula aórtica e foi gradualmente abandonada devido ao movimento paradoxal pós-operatório da parede torácica e aos danos na artéria mamária interna. Fenda parcial do esterno superior: é feita uma incisão desde 2 dedos abaixo da esternotomia até ao quarto espaço intercostal, com 8-10 cm de comprimento, dividindo parcialmente o esterno superior e transectando-o parcialmente em direcção ao 4º espaço intercostal direito. Fenda parcial do esterno inferior: a incisão é feita desde o 2º espaço intercostal até à glabela e o esterno é transitado para a direita no 2º espaço intercostal. Pequena incisão intercostal: incisão anterolateral no 4º espaço intercostal direito, 5-8 cm de comprimento, mas esta incisão é fraca para a exposição da aorta ascendente e é aconselhável tomar um tubo de artéria femoral, enquanto a veia cava superior e inferior pode ser canulada como habitualmente ou pode ser inserido um tubo de ângulo recto. O bloqueio aórtico é realizado utilizando uma pinça de bloqueio Cosgrove com um braço dobrável serpentino, quer para induzir fibrilação ventricular, quer para completar a operação intracardíaca sem paragem cardíaca de bloqueio aórtico. A protecção e ventilação do miocárdio são importantes na cirurgia minimamente invasiva das válvulas cardíacas. O ultra-som transesofágico intra-operatório permite a monitorização para uma ventilação completa. Nos últimos anos, a cirurgia cardíaca minimamente invasiva tem sido amplamente estudada e realizada em todo o mundo, criando um boom. A maioria das pessoas costumava acreditar que pequenas incisões poderiam reduzir significativamente o trauma, mas embora a redução da incisão possa reduzir alguns danos, a tracção adicional necessária para pequenas incisões e o tempo operatório prolongado devido à má visualização podem aumentar o grau de trauma. Outra questão controversa é a segurança de pequenas incisões. Devido ao elevado risco de cirurgia cardíaca e à necessidade de apoio à circulação extracorpórea, a redução da incisão cirúrgica cria indubitavelmente dificuldades de visualização e aumenta assim o risco de cirurgia. A redução do comprimento da incisão trouxe uma série de benefícios à cirurgia cardíaca de pequena incisão, mas também criou novos problemas. Aumentar a visibilidade de pequenas incisões de várias maneiras tornará a cirurgia cardíaca de pequenas incisões mais prática. A utilização de robôs em cirurgia cardíaca tinha grandes esperanças para os cirurgiões cardíacos. No entanto, a cirurgia cardíaca robótica é demorada e não mostrou vantagens significativas em relação à cirurgia convencional