Existem muitos factores que influenciam a função sexual no estado de incontinência urinária / sintomas do trato urinário inferior (LUTS). A incontinência urinária tem impacto na função sexual? A incontinência tem impacto na função sexual? O tratamento melhora a função sexual ou pode agravá-la? Estas questões ainda estão em aberto. Na revista Nature Reviews Urology, Brigitte Fatton et al. discutem o impacto da incontinência urinária e dos LUTS no funcionamento sexual das mulheres e abordam a avaliação de questionários, tratamentos e avaliações de resultados. O artigo foi publicado a 9 de setembro e encontra-se compilado abaixo. As causas da disfunção sexual em mulheres com incontinência urinária são multifactoriais, englobando factores físicos, psicológicos, emocionais, sociais e culturais, e afectam não só a doente mas também o seu parceiro. Pesquisas epidemiológicas estimam que 45% das mulheres na pós-menopausa apresentam disfunções do assoalho pélvico (DAPs), o que acarreta um ônus considerável para as pacientes e para o sistema público de saúde. O controlo da micção requer um bom suporte anatómico e de integridade uretral, para além do aumento da pressão intra-abdominal. Estes apoios eficazes provêm dos ligamentos intactos da uretra lateral, bem como da parede anterior distal da vagina ligada às estruturas circundantes (ou seja, fusão fascial), dos arcos tendinosos fasciais pélvicos e dos músculos da rafe anal (Figura -1). A perda ou rutura destas estruturas de suporte pode levar à hipermobilidade uretral e à incontinência urinária de esforço (IUE). Além disso, a integridade e o fecho mecânico da uretra desempenham um papel importante na prevenção da IUE. A integridade e o fecho mecânico da uretra requerem um uroepitélio normal, um plexo vascular e uma musculatura eficaz, e os danos nestas estruturas conduzem a uma insuficiência do músculo dilatador e, consequentemente, à IUE. Os estudos que exploram os efeitos dos DFP na função sexual revelaram uma grande variedade de conclusões de diferentes estudos. As diferenças nas populações estudadas, nos métodos utilizados e nos tipos de questionários podem explicar a variabilidade das conclusões, mas isso também dificulta a obtenção de conclusões correctas através da análise da literatura. No entanto, é possível estimar que entre 19% e 50% das mulheres com DFP ou incontinência urinária se queixam de disfunção sexual, dificuldade nas relações sexuais ou diminuição da libido. De igual modo, cerca de 46% das mulheres com sintomas do trato urinário inferior (LUTS) têm disfunção sexual. Outro problema para as mulheres com DFP é a incontinência urinária durante a relação sexual, que também tem um impacto negativo na função sexual. Estas condições raramente são relatadas voluntariamente pelos doentes, pelo que a sua prevalência é frequentemente subestimada. A função sexual humana é afetada por muitos factores, e a sua complexidade é uma razão importante para a inconsistência dos resultados da investigação. Independentemente da especificidade do questionário, a história passada da mulher, a idade e os níveis hormonais, a intimidade com o parceiro e as influências socioculturais são difíceis de avaliar simplesmente através de um questionário. A heterogeneidade da população estudada (população geral, população de cirurgia electiva ou população pós-tratamento) e os instrumentos utilizados para avaliar a função sexual (por exemplo, se os questionários utilizados foram validados e auto-administrados; se os dados foram obtidos através de entrevistas presenciais ou telefónicas) contribuem para a dificuldade da avaliação. Para além disso, o próprio termo “disfunção sexual” pode ser confuso. Alguns investigadores acreditam que o Prolapso dos Órgãos Pélvicos (POP) e a incontinência urinária podem causar problemas sexuais. Mas também há investigadores que não concordam com isto, ou pelo menos insistem que as teorias do funcionamento sexual feminino apoiam a ideia de que os factores psico-emocionais são uma causa central da disfunção sexual. Mas o facto é que qualquer estudo publicado deve ser comparado com os resultados sobre a saúde sexual na população em geral. Por exemplo, a prevalência de dispareunia varia entre 7,9 e 16,8 por cento na Austrália e entre 5,7 e 22,9 por cento no Japão, dependendo da idade da coorte. Num estudo de 329 pacientes de ambulatório de obstetrícia e ginecologia nos Estados Unidos, 11,3% queixaram-se de relações sexuais dolorosas. De um modo mais geral, grandes estudos epidemiológicos sugerem que 35 a 45% das mulheres adultas sofrem de pelo menos uma perturbação sexual. Num estudo britânico de 1194 pacientes do sexo feminino que frequentavam os serviços de obstetrícia e ginecologia ou geniturinário, 437 (37%) apresentavam uma perturbação sexual, das quais apenas 17% o relatavam voluntariamente, enquanto 83% o admitiam apenas no momento da consulta. Os problemas da função sexual são comuns na autoavaliação e grandes estudos epidemiológicos mostraram que estas perturbações afectam >40% das mulheres americanas; em contrapartida, a angústia pessoal relacionada com problemas da função sexual é subavaliada (12% no total, 22% ajustada à idade). Estes resultados são corroborados por outro estudo, que concluiu que 45% dos doentes consideravam estas perturbações incómodas para eles. Estes resultados reflectem a importância de avaliar rigorosamente a prevalência de perturbações sexuais que afectam os indivíduos e requerem atenção clínica. Nesta revisão, os autores centram-se no impacto dos LUTS, especificamente da IUE, na função sexual feminina e discutem ferramentas clínicas para avaliar a disfunção sexual e o prognóstico da função sexual após IUE. II.QUESTIONÁRIOS DE FUNÇÃO SEXUAL A função sexual em pacientes do sexo feminino é avaliada por vários questionários, que podem ser divididos em duas categorias. Os questionários generalizados são utilizados para avaliar grandes populações, mas não são capazes de detetar nuances em populações específicas (por exemplo, mulheres com PFD). Por outro lado, os questionários específicos para cada doença são utilizados para avaliar doentes com doenças específicas e, por conseguinte, são mais sensíveis aos aspectos específicos da doença. Alguns questionários não específicos validados incluem o Formulário de História Sexual36 e 12, a Escala de Ajustamento Diádico, o Inventário de Funcionamento Sexual Derogatis, o Inventário de Avaliação do Funcionamento Sexual, o Inventário de Funcionamento Sexual Derogatis, a Escala de Ajustamento Diádico e a Escala de Ajustamento Diádico. A Escala de Ajustamento Diádico, o Inventário de Funcionamento Sexual Derogatis (que avalia a satisfação conjugal e o funcionamento sexual), o Índice de Função Sexual Feminina (que avalia a satisfação durante a resposta sexual feminina) e o Índice Breve de Funcionamento Sexual para Mulheres. Mulheres). Estes questionários gerais foram validados e provaram ser eficazes, mas não são adequados para utilização em investigação. Existem muitos questionários não validados na literatura e, uma vez que os questionários validados estão atualmente disponíveis, não é razoável utilizá-los. No entanto, em alguns casos, podem ser utilizados como suplemento em áreas específicas, nomeadamente na avaliação pós-operatória (estreitamento, encurtamento ou estenose vaginal) – questões que não são abrangidas por questionários validados. 3. questionários específicos validados A Sociedade Internacional de Continência (ICS) avaliou uma série de instrumentos para avaliar quantitativamente a incontinência urinária e o funcionamento sexual em mulheres com POP e recomenda três instrumentos (nível A, altamente recomendado). O International Consultation on Incontinence QuestionnaireI-Female Urinary Tract Symptoms (ICIQ-LUTS), que avalia os problemas de funcionamento sexual e a angústia associada aos sintomas do trato urinário feminino. O International Consultation on Incontinence QuestionnaireI-Female Urinary Tract Symptoms (ICIQ-LUTS, que avalia os problemas e perturbações associados aos sintomas do aparelho urinário feminino), e duas versões do Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ), que consiste em 31 perguntas e 12 perguntas, respetivamente). A versão longa do PISQ foi relatada por Rogers em 2001 e contém uma metodologia validada, ou seja, contém correlações específicas com questionários previamente validados (SHF-12 e Incontinence Impact Questionnaire-7 (IIQ-7)). A versão longa do PISQ tem 31 perguntas, todas elas respondidas pelo doente, e pode ser dividida em 3 módulos: comportamental/emocional (15 perguntas), relacionado com o parceiro (6 perguntas) e somático (10 perguntas). A versão curta do PISQ é constituída por 12 perguntas que abrangem os três módulos da versão longa, e as pontuações totais e dos subgrupos estão altamente correlacionadas com as da versão longa, que é habitualmente utilizada em estudos clínicos. A vantagem da versão curta é o facto de demorar menos tempo. Trata-se de uma vantagem significativa no trabalho clínico, em que os doentes precisam de preencher vários questionários para avaliar plenamente os seus sintomas e o impacto nas suas vidas. Nos últimos 10 anos, a versão curta do PISQ ganhou aceitação universal como ferramenta de referência para analisar a função sexual em pacientes com DFP. Em 2013, a Associação Internacional de Uroginecologia (IUGA) publicou uma versão revista do PISQ, o PISQ-IR, com o objetivo de modificar algumas das suas deficiências. O PISQ-IR tem em conta as mulheres sem parceiros sexuais e as mulheres sexualmente inactivas, e valida a aplicabilidade do PISQ-IR na população feminina com incontinência fecal. As perguntas do PISQ-IR podem ser divididas em 3 módulos: inatividade sexual; resposta sexual; e qualidade, satisfação e desejo sexuais. O PISQ-IR é composto por 20 perguntas, a primeira das quais pergunta se a paciente é sexualmente ativa. As perguntas para as mulheres sexualmente inactivas incluem um módulo sobre a inatividade sexual e um módulo sobre a qualidade e a satisfação, que inclui uma avaliação do impacto na saúde geral e nas relações com o parceiro (em termos de funcionamento sexual). As perguntas para as mulheres sexualmente activas incluíam um módulo de resposta sexual e um módulo de qualidade de vida sexual (abordando a excitação sexual, o orgasmo, os problemas relacionados com o parceiro e o impacto da DPF na função sexual). Em terceiro lugar, o impacto dos LUTS no funcionamento sexual Há uma grande variação no impacto da incontinência urinária no funcionamento sexual, conforme relatado na literatura. A função sexual humana é afetada por uma série de factores e a sua complexidade pode explicar em grande parte as diferenças entre os estudos. Por exemplo, um estudo mostrou que 68% das mulheres sexualmente activas acreditavam que a incontinência urinária tinha um impacto negativo na sua vida sexual, mas Temml et al. relataram que 74,9% das mulheres incontinentes relataram que a incontinência não tinha qualquer efeito na sua função sexual. As razões mais comuns para as doentes se absterem ou terem menos relações sexuais incluem perdas nocturnas, perdas durante o ato sexual, desconforto e depressão. 1. incontinência urinária de esforço Quase todos os estudos que exploraram os efeitos da incontinência urinária no funcionamento sexual não conseguiram diferenciar os mecanismos fisiopatológicos dos diferentes tipos de incontinência, o que torna muito difícil avaliar os efeitos específicos de cada tipo de incontinência no funcionamento sexual. Os estudos sobre a IUE incluem frequentemente doentes com prolapso genital, introduzindo assim um viés adicional. Num estudo transversal, Coksuer et al. utilizaram o PISQ-12 para analisar o efeito da incontinência urinária na função sexual em 170 pacientes com incontinência urinária. As pacientes com estadiamento de prolapso de órgãos ≥2 (Pelvic Organ Prolapse Quantification, POP-Q) não foram incluídas no estudo. A pontuação mais baixa (pior função sexual) foi registada em doentes com incontinência mista. Ao contrário de outros estudos, a IUE teve um efeito pior na função sexual do que a bexiga hiperactiva (BH). 2, Incontinência sexual A incontinência sexual (incontinência coital) é a perda involuntária de urina durante as relações sexuais. A incontinência coital é um fator agravante que as mulheres descrevem habitualmente como “embaraçoso”. A prevalência da incontinência coital foi estimada entre 2% e 56%, dependendo da população estudada (por exemplo, população geral ou população de um estudo de coorte com incontinência urinária), das definições utilizadas no estudo (qualquer perda de urina, semanalmente, durante a penetração peniana, no orgasmo ou apenas perdas graves) e do método de avaliação (questionários, entrevistas). A prevalência da incontinência sexual em amostras comunitárias seleccionadas aleatoriamente variou entre 2 e 10%, tal como referido numa revisão da literatura em língua inglesa de 2002, que abrangeu o período de 1980 a 2001. Foram comunicadas taxas de prevalência mais elevadas noutros estudos de coortes clínicas heterogéneas (variando o estado inicial da doença, a idade e a gravidade da incontinência), com uma média de 22% (10-56%). Os mecanismos fisiopatológicos da incontinência sexual são inconclusivos, acreditando-se geralmente que a incontinência durante o orgasmo se deve à hiperatividade da bexiga, enquanto que a incontinência durante a penetração peniana se deve à IUE. Nos últimos 5 anos, estudos identificaram um papel para o músculo dilatador da uretra na incontinência sexual, pensando-se mesmo que desempenha um papel importante na hiperatividade forçada do músculo uretral e na incontinência durante o orgasmo nas mulheres. A incontinência urinária durante a penetração peniana está largamente associada à IUE, enquanto a incontinência urinária durante o orgasmo pode estar associada à sobreactividade dos músculos uretrais e à IUE. No entanto, a incontinência orgásmica é mais comum do que a incontinência peniana em mulheres com OAB. Oitenta por cento da IUE diagnosticada urodinamicamente com incontinência peniana pode ser curada cirurgicamente. Do mesmo modo, 59% da incontinência do climatério com hiperatividade dos músculos da uretra respondem aos medicamentos anticolinérgicos. Curiosamente, no entanto, a incontinência urinária no orgasmo provou ser um preditor negativo para a medicação antimuscarínica no tratamento da hiperatividade do detrusor. Alguns autores especularam que a incontinência urinária durante a relação sexual se deve a uma função insuficiente do músculo dilatador e não a uma hiperatividade recalcitrante do detrusor, pelo que não responderia bem a medicamentos anticolinérgicos. Algumas mulheres têm ejaculação no orgasmo, um fenómeno difícil de diagnosticar e mal compreendido atualmente. A lubrificação vaginal é um fenómeno comum da excitação sexual feminina, mas a expulsão destes fluidos também pode ocorrer através da “ejaculação feminina”. O termo “ejaculação feminina” não é definido com precisão e o fluido pode ser qualquer fluido libertado durante a relação sexual. O orgasmo ejaculatório é uma resposta fisiológica à excitação sexual e pode manifestar-se como a “verdadeira” ejaculação feminina (uma pequena quantidade de líquido branco e espesso libertado pelas glândulas para-uretrais), ou como a ejaculação ou erupção de uma grande quantidade de urina diluída com propriedades alteradas. A ejaculação feminina é uma reação fisiológica rara que ocorre apenas num pequeno número de mulheres, mas é por vezes semelhante à incontinência urinária durante o orgasmo. Pacientes do sexo feminino com queixa deste tipo de ejaculação, mas sem outros LUTS, não necessitam de investigação adicional. Na sua revisão de 2013, Pastor enfatizou a importância de distinguir entre fenómenos fisiológicos (ejaculação no orgasmo) e patológicos (incontinência durante a relação sexual). 3. noutros inquéritos epidemiológicos sobre LUTS, todos os tipos de incontinência são normalmente tratados como uma única condição. Alguns estudos começaram a tentar avaliar tipos específicos de incontinência. Houve vários estudos que avaliaram o impacto da OAB na qualidade de vida, mas durante muitos anos o seu impacto no funcionamento sexual foi ignorado. Um estudo de 2006 examinou a capacidade de três questionários para detetar a função sexual em mulheres com incontinência secundária à OAB: o Sexual Qualities of Life Questionnaire, o Sexual FuncHN` Questionnaire e o PISQ. PISQ. Embora as doentes tenham considerado a maioria das perguntas de todos os questionários relevantes para os seus sintomas, o SQoL-F e a sexualidade foram os mais relevantes. A escolha do questionário para avaliar o prognóstico do paciente é um passo importante na avaliação do paciente: o SQoLF tem a melhor validade e uma alta correlação com a OAB; no entanto, se não é a qualidade de vida sexual que está a ser avaliada, mas sim o funcionamento sexual, então deve ser escolhido o SFQ ou o PISQ. Além disso, este estudo não foi concebido para abordar o efeito da OAB no funcionamento sexual, mas os pacientes incluídos no estudo relataram um maior efeito da incontinência urinária no funcionamento sexual. Curiosamente, verificou-se que a incontinência urinária durante as relações sexuais tinha um impacto significativo na função sexual. Curiosamente, a incontinência sexual não afectou a função sexual, ao passo que a incontinência de urgência pós-coito e a frequência urinária afectaram. Num inquérito de uma rede multicêntrica, os sintomas da HAB e a incontinência foram preditores significativos de perturbações sexuais, tendo os sintomas da HAB um efeito negativo mais forte do que a incontinência. No estudo Multicenter Assessment of Transdermal Therapy in Overactive Bladder with Oxybutinin (MATRIX), os investigadores descobriram que a BH tinha um impacto significativo na função sexual e nas relações de casal. 52% dos indivíduos relataram redução da libido após a doença. Após o tratamento transdérmico com oxibutinina, mais de 23% dos pacientes relataram um aumento da libido, enquanto 12% relataram uma diminuição da libido. Para além disso, o estudo encontrou melhorias significativas nos sentimentos de “embaraço” dos doentes (35,5%) e nas relações com os parceiros (19,6%). A tolterodina também demonstrou melhorar significativamente a função sexual em mulheres com OAB num estudo de coorte prospetivo de 30 pacientes. 46% de 216 pacientes com incontinência urinária, LUTS recorrente ou persistente na coorte no estudo de Salonia et al. relataram disfunção sexual, incluindo baixa libido (34%), excitação sexual prejudicada (23%), falta de orgasmo (11%) e dor com a relação sexual (11%). Dificuldade nas relações sexuais e dor genital não coital, 44%). Destes doentes com relações sexuais dolorosas, 61% queixavam-se de cistite bacteriana recorrente. As relações sexuais dolorosas podem ter várias causas biológicas, como a atrofia vaginal, a vaginite bacteriana, a candidíase vaginal e a uretrite crónica. Por conseguinte, a suplementação com estrogénio e a eliminação da inflamação uretral ou vaginal podem melhorar significativamente o desconforto ou a dor durante a relação sexual. Para avaliar a relação entre os LUTS e a incontinência urinária na disfunção sexual feminina, Cohen et al. efectuaram um estudo retrospetivo com 236 doentes, tendo as que foram incluídas preenchido o questionário FSFI e sido submetidas a um exame urodinâmico. Com base na história e no exame físico, estas mulheres foram divididas em 4 grupos: IUE, bexiga hiperactiva seca (sintomas de BH sem incontinência de urgência combinada), bexiga hiperactiva húmida (sintomas de BH combinados com incontinência de urgência) e incontinência mista (IUE + BH húmida). Os resultados urodinâmicos, tais como indicadores de perdas de urina, capacidade da bexiga e sobreactividade do detrusor, foram utilizados para avaliar melhor estes doentes. Os investigadores concluíram que uma capacidade máxima da bexiga de <200 ml não prejudicava significativamente a função sexual feminina. As pacientes com diagnóstico clínico de OAB seca tiveram a melhor função sexual (escores FSFI 23, 9) e aquelas com incontinência mista tiveram a pior função sexual (escores FSFI 17, 8). A incontinência urinária e a disfunção sexual por hiperatividade uretral forçada foram as mais graves e significativamente piores do que nos doentes urodinamicamente normais. Curiosamente, houve uma tendência para a função sexual piorar nos doentes com uretra forçada hiperactiva, com ou sem perdas urinárias. Os aspectos da sexualidade mais afectados pela incontinência urinária e pela hiperatividade do detrusor foram a libido, a lubrificação vaginal, o orgasmo e a satisfação sexual. Num estudo transversal italiano, os investigadores avaliaram 188 pacientes do sexo feminino com LUTS sexualmente ativa, tendo-lhes pedido que preenchessem o questionário PISQ-12 e o exame urodinâmico. As doentes com síndrome da bexiga dolorosa apresentaram a pior função sexual (pontuação global do PISQ-12 de 46,1), seguidas da hiperatividade do detrusor, e as restantes, por ordem de prevalência, foram a urgência clínica, a incontinência urinária mista, a IUE, a HVS seca e os LUTS em fase miccional. A cirurgia e o treino dos músculos do pavimento pélvico (PFMT) são os principais tratamentos para a incontinência de esforço. A cirurgia e o treino dos músculos do pavimento pélvico (PFMT) são os principais tratamentos para a IUE nas mulheres. Ambos os métodos demonstraram melhorias variáveis nos sintomas urinários, mas a cirurgia também demonstrou melhorar a função sexual. Nos últimos 15 anos, a suspensão miduretral tornou-se o procedimento padrão para a IUE. Os preenchimentos, os dispositivos ajustáveis de controlo urinário ou os dilatadores uretrais artificiais estão fora do âmbito desta revisão. Reabilitação do pavimento pélvico O tratamento conservador baseado em exercícios para os músculos do pavimento pélvico é uma abordagem terapêutica importante no tratamento da IUE, uma vez que restaura o mecanismo de encerramento uretral, bem como o suporte dos órgãos do pavimento pélvico. A reabilitação completa do pavimento pélvico consiste em terapia de biofeedback, estimulação eléctrica funcional e exercícios para os músculos do pavimento pélvico, que podem (ou não) ser combinados com a terapia com dispositivos de cones vaginais. A integridade dos músculos do pavimento pélvico parece desempenhar um papel importante nos mecanismos de controlo urinário, existindo também suporte teórico para a prevenção da incontinência urinária com o PFMT, que visa fortalecer os músculos do pavimento pélvico e melhorar a pressão de fecho uretral em doentes com IUE. A reabilitação do pavimento pélvico pode ajudar a melhorar a função sexual em mulheres incontinentes com queixas de disfunção sexual. Um estudo de coorte com 37 doentes, 23 dos quais apresentavam disfunção sexual, mostrou uma melhoria significativa nos resultados do FSFI após estimulação eléctrica transvaginal (15-30 min, duas vezes por semana durante três meses). Outro estudo de coorte (com 16 pacientes) sugeriu uma melhoria significativa em todos os 6 módulos dos resultados do FSFI após 5 meses de reabilitação do pavimento pélvico (incluindo biofeedback, estimulação eléctrica funcional, PFMT e cones vaginais). Achados semelhantes foram observados num estudo de Zahariou et al, que incluiu 58 pacientes com IUE diagnosticada urodinamicamente que foram tratados com PFMT durante 1 ano. Verificou-se uma melhoria significativa em todos os módulos do FSFI, com a mediana da pontuação pós-treino a aumentar de 20,3 para 26,8. Num ensaio clínico controlado e aleatório de 2011, 445 doentes com IUE foram tratadas com uterotónicos (n=149), terapias comportamentais (PFMT e estratégias de controlo urinário, n=146) ou uma combinação de terapias (n=151). A função sexual foi avaliada com a forma curta do Personal Experiences Questionnaire (short-PEQ) e o PISQ-12 antes do estudo e após 3 meses de tratamento, respetivamente. Após o tratamento, não se registaram diferenças nos itens de funcionamento sexual testados entre os grupos (sem diferenças nas pontuações no PISQ-12, no short-PEQ ou no questionário). No entanto, os pacientes que foram tratados com sucesso apresentaram maiores melhorias no PISQ-12, uma incidência significativamente menor de incontinência urinária durante as relações sexuais e menos restrições às relações sexuais devido ao medo da incontinência do que os pacientes que não conseguiram tratar a IUE. Além disso, a melhoria da incontinência sexual foi significativamente mais pronunciada nos grupos de tratamento combinado e terapia comportamental do que nos restos uterinos em pacientes com tratamento bem sucedido da IUE, pelo que os autores recomendam a terapia comportamental para indivíduos feminizados com IUE que afectam a função sexual. Pouco se sabe sobre o efeito do PFMT na incontinência sexual. Dois estudos bem concebidos demonstraram que o PFMT reduz significativamente os episódios de incontinência durante as relações sexuais. Num ensaio clínico controlado e aleatório (30 pacientes), a proporção de incontinência sexual no grupo do PFMT (após 6 meses de tratamento) foi reduzida de 20% para 10%, enquanto no grupo de controlo foi reduzida de 45,8% para 41,7%. Um estudo prospetivo num único centro (58 pacientes) mostrou uma redução significativa do número de episódios de perdas urinárias durante as relações sexuais após o tratamento com biofeedback. De acordo com as teorias actuais, as mulheres com IUE devem ser submetidas a cirurgia. Por exemplo, a suspensão da uretra média pode restaurar o suporte uretral, enquanto o acolchoamento, os dispositivos de controlo urinário ajustáveis e os dilatadores uretrais artificiais podem prevenir a insuficiência do dilatador uretral. O Tension-free Vaginal Tape (TVT, ver Figura -2) foi o primeiro sling miduretral sintético a ser amplamente utilizado e é atualmente o padrão de ouro para o tratamento da IUE. O procedimento do TVT é relativamente simples, pode ser efectuado em ambulatório e tem uma taxa de cura mais elevada do que a suspensão uretrovaginal retro-púbica tradicional (suspensão do colo do útero de Burch). Apesar da eficácia comprovada do TVT e da sua utilização generalizada em todo o mundo, alguns cirurgiões começaram a preocupar-se com as complicações raras mas graves do TVT. Por exemplo, a perfuração retro-púbica cega com uma agulha curva pode levar à perfuração da bexiga em 5% dos casos e aumenta o risco de lesões raras, mas potencialmente fatais, do intestino e dos grandes vasos. Para reduzir (mas não evitar completamente) estes riscos, em 2001, Delorme et al. propuseram o Transobturator Tape (TOT, Fig. 3). Tanto o TOT como o TVT são procedimentos minimamente invasivos, mas a agulha do TOT é direccionada para o exterior, enquanto a agulha do TVT-O é direccionada para o interior. Estes procedimentos também deram origem a procedimentos de "micro-slinging" (sling mais curto) de incisão única. O tratamento cirúrgico tem sido avaliado de forma mais exaustiva em termos de prognóstico da função sexual. Muitos estudos centraram-se nos efeitos da suspensão miduretral retropúbica, da suspensão transforaminal e da suspensão por incisão única na função sexual, mas muitos destes estudos utilizaram questionários, e os estudos mais antigos, em particular, utilizaram questionários inválidos. No entanto, estes estudos demonstram que os cirurgiões estão cada vez mais preocupados com o comprometimento a longo prazo da função sexual em algumas mulheres que simplesmente têm uma condição funcional. Em 2012, Jha et al publicaram uma revisão mais abrangente das alterações na função sexual após IUE. A revisão incluiu 1578 pacientes e utilizou "melhoria", "sem alteração" e "agravamento" como critérios para avaliar as alterações na função sexual após a cirurgia. Após IUE e POP, 55,5% dos pacientes não apresentaram alterações na função sexual, 31,9% apresentaram melhora e 13,1% apresentaram piora. Se for considerada apenas a suspensão miduretral, 56,7% não apresentaram alterações na função sexual, 33,9% melhoraram e 9,4% pioraram. Para além disso, a cura da incontinência coital foi fortemente correlacionada com a satisfação sexual dos doentes, o que explica em grande parte a melhoria global da função sexual no pós-operatório. 53% dos doentes com incontinência coital curada tiveram uma melhor qualidade de vida sexual no pós-operatório. No entanto, os doentes sem incontinência coital pré-operatória não registaram qualquer alteração na qualidade de vida sexual no pós-operatório. Por conseguinte, a incontinência sexual pode ser um fator de prognóstico para a melhoria da função sexual no pós-operatório. Os resultados do procedimento de sling mais comummente utilizado - TVT - variam de resultado para resultado. Nalguns estudos, a função sexual global melhorou após o TVT, mas outros relataram uma deterioração significativa. Vários estudos comparativos compararam os efeitos dos procedimentos de sling retropúbico e transforaminal na função sexual. Em geral, ambos os procedimentos melhoram a função sexual até certo ponto, mas não há diferença significativa entre os dois procedimentos. No entanto, apesar de não haver alteração ou melhoria da função sexual após a suspensão da uretra média, esta pode levar a uma diminuição da libido, dificuldade nas relações sexuais e inatividade sexual. As pontuações da função sexual no pós-operatório foram mais altas em pacientes com cirurgia de IUE bem-sucedida do que naquelas com cirurgia mal-sucedida, independentemente do procedimento. A suspensão uretral média (especialmente os estilos retropúbico e pré-púbico) pode melhorar o orgasmo ao afetar diretamente os nervos clitorianos (especialmente o nervo clitoriano dorsal), mas subsistem dúvidas sobre o efeito da suspensão uretral média na função sexual. se que a lesão do nervo clitoriano dorsal é responsável pela perturbação da função orgásmica. A vascularização do tecido erétil do clítoris pode ser alterada após o TVT, como confirmado por ultra-sons. Em contrapartida, o procedimento TOT não está associado a disfunção orgásmica (confirmado por Bekker et al). Os seus resultados mostraram que o TVT-O não deve preceder o nervo clitoriano dorsal, mas o TVT afecta os nervos autónomos da parede vaginal e do clítoris. Elzevier et al. relataram que 11, 5% do TOT e 10% do TVT-O resultaram em sensibilidade clitoriana fraca e inchaço. Estes resultados sugerem que são necessários bons estudos no futuro para avaliar o reflexo bulbocavernoso e a condução do nervo clitoriano dorsal após cirurgia retropúbica e transforaminal. Dados sobre alterações na função sexual após suspensão por incisão única são atualmente muito escassos. Uma revisão sistemática e meta-análise de 2014 de ensaios clínicos controlados e aleatorizados que compararam diferentes procedimentos cirúrgicos concluiu que a dificuldade na relação sexual era rara em geral, mas surpreendentemente era mais comum após a microsuspensão do que após a suspensão retropúbica ou transforaminal. As razões para um novo aparecimento de dispareunia após a suspensão da uretra média podem ser a exposição do sling, a má cicatrização ou a colocação incorrecta do sling. Estas são também causas de relações sexuais dolorosas no parceiro sexual. No entanto, estas complicações podem ser prevenidas utilizando um sling macio de orifício grande tipo 1, evitando slings dobrados e tensão excessiva, e completando o procedimento cuidadosamente. A remoção do sling tem um efeito positivo na prevenção de nova dispareunia pós-operatória, mas existe uma probabilidade de 30% de recorrência de incontinência devido à alteração do suporte uretral proporcionado pelo sling. Para além disso, a cirurgia transforaminal pode também causar tipos específicos de dispareunia devido ao "efeito espinal" da abóbada vaginal (fossa reto-uterina). Os slings para-uretrais podem causar sensibilidade ou dor e desconforto ao parceiro sexual. Ao inserir um sling, a vagina deve ser cuidadosamente examinada para verificar se o sling está na posição errada (através ou demasiado tangencial). Neste caso, o sling deve ser removido ou substituído. A suspensão retropúbica deve ser recomendada se a doente tiver um sulco parauretral bem desenvolvido e uma abóbada vaginal profunda. Se a paciente tiver um sling de polipropileno exposto na vagina, este pode ser tratado de forma conservadora, como terapia tópica de estrogénio ou recorte em ambulatório do sling exposto (apenas a parte exposta é fácil de manipular). Para exposições de sling maiores ou quando a parte exposta é difícil de manobrar, é necessária cirurgia se o tratamento conservador falhar (corte da parte exposta do sling após incisão e deslocação da vagina normal circundante). As doentes que não têm exposição do sling no pós-operatório, mas que apresentam dor no pós-operatório ou um novo início de dificuldade nas relações sexuais, devem ser tratadas de forma conservadora, como exercícios para os músculos do pavimento pélvico, utilização de estrogénios tópicos na vagina, utilização de medicamentos anti-inflamatórios ou infiltração hormonal/anestésica nos pontos de gatilho. A remoção local ou total da rede de sling pode ser uma opção, mas o cirurgião deve estar ciente de que isso também não garante a eliminação completa da dor. Em geral, não existem dados suficientes para recomendar qualquer tratamento cirúrgico específico para os problemas de função sexual. Os cirurgiões podem recorrer aos dados clínicos para escolher o procedimento mais hábil e adaptá-lo adequadamente à anatomia local. V. CONCLUSÃO A função sexual feminina engloba uma interação complexa de factores anatómicos, neurológicos, fisiológicos e ambientais e pode, por isso, ser diretamente afetada pela incontinência urinária. O efeito da disfunção dos músculos do pavimento pélvico na função sexual varia consoante a população estudada e o método de estudo, mas a satisfação sexual pré-mórbida pode ser um preditor preciso da função sexual após doença genitourinária. A função sexual pode ser alterada pela incontinência, mas também pode ser melhorada pela reparação cirúrgica. A disfunção sexual que ocorre após a cirurgia tem sido raramente mencionada nos últimos anos, mas com a qualidade de vida a ser o foco do momento, a função sexual é uma das questões centrais no tratamento cirúrgico dos DFP. Estudos prospectivos rigorosos, utilizando instrumentos validados, devem ser encorajados de forma a produzir resultados e conclusões fiáveis. Embora a função sexual não seja habitualmente alterada ou até melhore após a cirurgia (devido à resolução cirúrgica da incompetência sexual), o risco de novas dificuldades pós-operatórias nas relações sexuais não deve ser ignorado devido ao enorme impacto da função sexual na qualidade de vida. Para evitar estes maus prognósticos para a função sexual, os cirurgiões têm de fazer um rastreio mais cuidadoso das doentes com dispareunia pré-operatória, seguir rigorosamente as indicações e contra-indicações da cirurgia e utilizar técnicas e tecnologias intra-operatórias fiáveis e reprodutíveis. A investigação futura deve incluir uma melhor compreensão das alterações na sensibilidade e reatividade do clítoris como questões importantes. O tratamento de novas dificuldades sexuais após a suspensão miduretral não é fácil e o sucesso não é garantido. Nenhuma cirurgia é isenta de riscos, mas a cirurgia para tratar a incontinência deve evitar prejudicar a função sexual sempre que possível.