A hiperlipidemia é uma complicação comum após o transplante de órgãos sólidos e é uma causa importante de doença cardiovascular que leva à morte do paciente. A incidência de hiperlipidemia após transplante de coração pode atingir 93%, 66% em transplante de fígado, 60% em transplante de rim e 52% em transplante de pulmão. A intervenção activa para controlar a dislipidemia é importante para reduzir a incidência de eventos cardiovasculares e melhorar a qualidade de vida e o tempo de sobrevivência dos pacientes. 1. etiologia A hiperlipidemia pós-transplante é o resultado de uma combinação de factores, dos quais a aplicação de medicamentos imunossupressores é o factor causal mais importante. Ciclosporina, glicocorticóides e sirolimus aumentam os níveis de colesterol e triglicéridos. O micofenolato, azatioprina e tacrolimus têm um efeito relativamente menor nos lípidos sanguíneos. A aplicação a longo prazo de glicocorticóides aumenta significativamente os níveis de colesterol e triglicéridos. As hormonas aumentam a resistência à insulina e aumentam a secreção de lipoproteínas de muito baixa densidade pelo fígado. A ciclosporina inibe a degradação do colesterol ao interferir com a síntese do ácido biliar e inibe a absorção do LDL ao diminuir os receptores hepatócitos LDL. A ciclosporina também estimula a síntese de colesterol, diminui a actividade lipoproteica e reduz a depuração de lipoproteínas e celíacos de densidade muito baixa. A ciclosporina também pode causar hipercolesterolemia ao prejudicar a secreção biliar de fosfolípidos. Sirolimus tem também o efeito de aumentar os níveis de colesterol e triglicéridos, mas o seu mecanismo de acção não é claro. 2. diagnóstico Não existem critérios unificados de diagnóstico internacional ou nacional para a hiperlipidemia. Anteriormente, era considerado que uma concentração plasmática total de colesterol >5,17 mmol/L (200 mg/dl) podia ser diagnosticada como hipercolesterolemia e uma concentração plasmática de triglicéridos >2,3 mmol/L (200 mg/dl) podia ser diagnosticada como hipertrigliceridemia. As recomendações actuais são de iniciar a terapia medicamentosa a concentrações de colesterol LDL >130mg/dL, com concentrações de colesterol LDL <100mg/dL como alvo de tratamento; para pacientes com hipertrigliceridemia, o tratamento deve ser iniciado a níveis de triglicéridos >500mg/dL. Se houver um risco elevado de futuros medicamentos para doenças cardiovasculares deve ser iniciado mais cedo e devem ser adoptados objectivos de tratamento mais rigorosos. 3. perigos da hiperlipidemia A hiperlipidemia tem um efeito prejudicial na sobrevivência tanto do paciente como do enxerto. Os níveis elevados de lípidos, particularmente o colesterol LDL, aumentam significativamente o risco de eventos cardiovasculares. Além disso, o aumento da aterosclerose em doentes hiperlipidémicos leva à redução da perfusão de órgãos e à deterioração da função dos órgãos. A hiperlipidemia pode também estar envolvida na rejeição crónica de enxertos. Estudos demonstraram que a hipercolesterolemia acelera o desenvolvimento de lesões vasculares proliferativas semelhantes à rejeição crónica, e que o LDL é capaz de upregular a expressão dos antigénios da classe HLA-II, que têm um efeito tóxico directo nas células endoteliais e induzem os macrófagos a formar células de espuma para acelerar a aterosclerose. 4. tratamento Tendo em conta o risco de hiperlipidemia induzindo aterosclerose e eventos cardiovasculares, os pacientes de transplante de órgãos devem monitorizar regularmente os seus níveis lipídicos e tratar a hiperlipidemia com modificação da dieta, exercício, controlo da obesidade e diabetes, medicamentos para baixar os lípidos e redução ou descontinuação dos glicocorticóides, dependendo da situação. (1) Modificação do estilo de vida Os pacientes com transplantes devem limitar a sua ingestão de gordura saturada e colesterol, fazer exercício regularmente, parar de fumar, e controlar a hipertensão e a diabetes mellitus. A relação benefício/risco deve ser cuidadosamente avaliada ao aplicar medicamentos que possam afectar os lípidos, tais como contraceptivos orais, antidepressivos, medicamentos anti-acne, beta-bloqueadores, diuréticos tiazídicos e medicamentos anti-infecciosos. (2) Ajuste de regimes imunossupressores Como os medicamentos imunossupressores desempenham um papel importante no desenvolvimento da hiperlipidemia após o transplante, o ajuste agressivo dos regimes imunossupressores pode desempenhar um papel importante no controlo da hiperlipidemia. Os glicocorticóides são um componente importante de muitos regimes imunossupressores, e nos últimos anos a descontinuação precoce das hormonas e a ausência de regimes hormonais têm ganho uma utilização clínica generalizada, tendo a grande maioria dos estudos alcançado resultados de prevenção de rejeição semelhantes aos alcançados com os regimes hormonais, e a hiperlipidemia ocorrido significativamente devido à inclusão de regimes hormonais. Por conseguinte, a utilização activa de regimes hormonais sem hormonas ou a descontinuação precoce dos mesmos é uma boa opção para a prevenção e tratamento da hiperlipidemia em doentes, quando disponível. Os inibidores de calmodulin, particularmente a ciclosporina, são actualmente a base da maioria dos regimes imunossupressores. Com a utilização generalizada de drogas como o sirolimo e o micofenolato, os pacientes com hiperlipidemia grave combinada com factores de risco para eventos cardiovasculares podem considerar a mudança para um regime de inibidores não-calmodulinizantes para controlar a hiperlipidemia, mas o risco de rejeição e a relação risco-benefício da terapia de redução dos lípidos precisa de ser avaliada criticamente. (3) Terapia para baixar o colesterol LDL O colesterol LDL é o principal alvo da terapia para baixar os lípidos. Em doentes com doença cardiovascular, doença vascular periférica, doença cerebrovascular e diabetes mellitus, o colesterol LDL sérico acima de 130 mg/dL deve ser iniciado com um objectivo de menos de 100 mg/dL. estatinas, inibidores de absorção do colesterol, resinas de ligação ao ácido biliar e niacina são todos eficazes na redução do colesterol LDL. As estatinas são recomendadas como agentes de primeira linha para a hiperlipidemia em pacientes transplantados, reduzindo a síntese do colesterol, causando um aumento da expressão celular dos receptores LDL e acelerando a eliminação do colesterol LDL. A deficiência hepática e os danos musculares são efeitos secundários comuns destes medicamentos. A creatina cinase e as aminotransferases devem ser testadas antes da dosagem e testadas novamente após a dosagem ou 4-6 semanas após o ajuste da dose. Um aumento das transaminases acima de 3 vezes o limite superior do normal deve levar a uma redução da dose ou à descontinuação da estatina; a creatina quinase deve também ser descontinuada se exceder 10 vezes o limite superior do normal. Ezetimibe é o único inibidor de absorção de colesterol disponível. Só Ezetimibe pode reduzir o colesterol LDL do soro em aproximadamente 18%, e em combinação com estatinas pode reduzi-lo em mais 25%. Ezetimibe é normalmente usado em pacientes que são intolerantes às estatinas e em pacientes que tiveram fracos resultados lipídicos só com estatinas. Não foram identificados efeitos adversos graves com ezetimibe, e os dados confirmam a sua eficácia na prevenção de eventos cardiovasculares. Cauleenandiamida, Cauletipol e Cauleverine são comummente utilizadas clinicamente como resinas de ligação de ácidos biliares. Estes medicamentos têm a vantagem de não serem absorvíveis, mas estão agora a ser gradualmente retirados de uso nos receptores de transplante de órgãos devido às grandes doses de que necessitam. Além disso, estes medicamentos aumentam os níveis de triglicéridos ao aumentar a síntese de lipoproteínas de densidade muito baixa no fígado e as resinas de ligação de ácidos biliares estão contra-indicadas em doentes com triglicéridos superiores a 400mg/dL. A niacina reduz o colesterol LDL em 15-25%, baixa os triglicéridos em 20-50% e aumenta o colesterol HDL em 20-30% em doses superiores a 1000mg/d. A niacina é muito barata, mas a sua utilização clínica não é comum devido a efeitos secundários, tais como lavagem da pele, comichão e sensação anormal. A niacina pode ser utilizada para doentes que não podem tolerar estatinas. (4) Terapia de redução dos triglicéridos A hipertrigliceridemia é também comum em pacientes pós-transplante, especialmente em pacientes com diabetes combinada, aumento de peso significativo e obesidade. Na maioria dos pacientes, os níveis de triglicéridos podem ser efectivamente reduzidos com modificação do estilo de vida e controlo glicémico, mas os pacientes com triglicéridos significativamente elevados precisam de ser tratados com medicação. Embora a niacina seja eficaz na redução dos níveis de triglicéridos, os fibratos e os ácidos gordos ómega 3 são actualmente o tratamento preferido devido aos efeitos secundários. Os beta-bloqueadores podem baixar os níveis de triglicéridos em 20-50% e aumentar o colesterol HDL em 10-30%, e são bem tolerados pela maioria dos pacientes. Gemfibrozil e fenofibrato são os betabloqueadores comummente utilizados. Gemfibrozil reduz os eventos cardiovasculares aumentando o colesterol HDL e baixando os triglicéridos sem alterar os níveis de colesterol LDL. Os betabloqueadores também podem causar danos musculares, especialmente quando combinados com estatinas. Além disso, o fenofibrato pode causar um aumento de creatinina e, portanto, só são recomendados fibratos quando os níveis de triglicéridos são superiores a 500 mg/dL, sendo dada preferência ao gemfibrozil. Os ácidos gordos omega-3 podem baixar os triglicéridos e podem ser utilizados como opção de tratamento para a hipertrigliceridemia em doentes com níveis de triglicéridos superiores a 500 mg/dL. Contudo, a aplicação de ácidos gordos ómega 3 é limitada por efeitos secundários tais como náuseas, flatulência e diarreia. A fim de se obterem efeitos significativos de diminuição dos triglicéridos, é necessário administrar doses elevadas de óleo de peixe. Em pacientes com triglicéridos gravemente elevados (>1000mg/dL) que estão em risco de pancreatite, um aumento a curto prazo da ingestão de óleo de peixe pode ajudar a reduzir rapidamente os níveis de triglicéridos.