É relativamente fácil fazer um diagnóstico local e qualitativo em doentes com AVC isquémico agudo, mas o diagnóstico etiológico é mais difícil. Há uma falta de critérios universais para o diagnóstico da etiologia, tanto a nível nacional como internacional. O Ensaio de Drogas do tipo Heparina para o AVC Isquémico Agudo (TOSAT) são actualmente os critérios de classificação do subtipo internacionalmente aceites para a etiologia do AVC isquémico. A classificação do subtipo TOAST centra-se na etiologia do AVC isquémico e a teoria das lesões em grandes e pequenos vasos baseada nesta classificação tem sido importante no estudo da patogénese do enfarte cerebral desde a sua publicação em 1993. Outros métodos comuns de classificação das doenças cerebrovasculares incluem o estadiamento do Projecto Comunitário do Enfarte de Oxfordshire (OCSP), que se baseia unicamente nos sintomas e sinais clínicos do paciente, e tem a vantagem de ser rápido, fácil e reprodutível na determinação da localização e gravidade do enfarte quando a imagem ainda não mostra claramente o foco do enfarte. Com os avanços na tecnologia de neuroimagem, o local e o tamanho do enfarte podem ser visualizados de forma clara e precisa, dando assim origem à encenação de imagens. Dos vários métodos de encenação clínica e imagiológica, a questão de quais os critérios de encenação mais precisos para determinar a causa do enfarte cerebral, prognóstico e tratamento orientador é de grande interesse clínico. Como os critérios de subtipagem TOAST se concentram na encenação etiológica do AVC isquémico, têm uma melhor credibilidade na aplicação clínica e, portanto, o método de encenação TOAST tem sido amplamente utilizado na prática clínica. Os resultados de estudos sobre a apresentação clínica, resultados e reabilitação de AVC isquémico usando os critérios de subtipo TOAST também demonstraram que ajuda os clínicos a orientar melhor o seu tratamento e medidas de reabilitação para pacientes com diferentes subtipos de AVC isquémico. 1. critérios de classificação TOAST Com base em características clínicas e testes de imagem e laboratoriais, TOAST classifica o AVC isquémico em cinco tipos, cada um com uma etiologia diferente, como se segue. 1.1 Aterosclerose da artéria grande (LAA) Os doentes com este tipo de AVC têm oclusão ou estenose da artéria carótida (estenose ≥ 50% da secção transversal da artéria) por ultra-sons carotídea. A angiografia ou MRA mostra ≥50% de estenose da carótida, cerebral anterior, cerebral média, cerebral posterior, e artérias basilares. Ocorre como resultado de aterosclerose. Os pacientes com as seguintes manifestações são importantes para o diagnóstico de ALA: 1) história de múltiplos ataques isquémicos transitórios (AIT), a maioria dentro da mesma área de fornecimento arterial; 2) sintomas de afasia, negligência, deficiência da função motora ou danos no cerebelo ou tronco cerebral; 3) murmúrios na auscultação das artérias carótidas, pulso reduzido e assimetria da pressão arterial em ambos os lados; 4) TAC ou ressonância magnética craniana podem 4. danos corticais ou cerebelares, ou lesões subcorticais ou do tronco cerebral >1,5 cm de diâmetro, pode ser um derrame isquémico subjacente devido a aterosclerose das grandes artérias; 5. ultra-som a cores, ultra-som Doppler transcraniano (TCD), ARM ou angiografia de subtracção digital (DSA) podem revelar >50% de estenose das artérias intracranianas ou extracranianas relevantes e dos seus ramos, ou oclusão; 6. deve excluir Derrame devido a embolia cardiogénica. 1.2, embolia cerebral cardiogénica (EC) Este tipo refere-se a embolia cerebral causada por uma variedade de condições cardíacas que podem produzir embolia cardiogénica. 1. apresentação clínica e imagiologia semelhante ao ALA; 2. história de múltiplas e múltiplas AIT ou AVC na área de fornecimento cerebrovascular e outros locais de embolia; 3. presença de uma causa de embolia cardiogénica e pelo menos uma condição cardiogénica. 1.3, AVC oclusivo de pequena artéria ou AVC lacunar (SAA) O diagnóstico é confirmado por um dos três seguintes critérios clínicos e de imagem: 1. manifestações clínicas típicas de enfarte lacunar com uma lesão de AVC <1,5 cm de diâmetro máximo em imagem correspondente aos sintomas clínicos; 2. sintomas clínicos de enfarte lacunar atípico sem uma lesão correspondente em imagem 3. manifestações clinicamente atípicas de enfarte lacunar com uma lesão de <1,5 cm encontrada na imagem consistente com sintomas clínicos. 1.4, AVC isquémico de outras causas (SOE) SOE é menos comum clinicamente, por exemplo, enfarte cerebral agudo devido a doença vascular infecciosa, imune, não imune, estados hipercoaguláveis, doenças hematológicas, doença vascular genética e uso de drogas. Os doentes deste grupo devem fazer um exame clínico, TAC ou ressonância magnética mostrando a lesão isquémica aguda do AVC e o tamanho e localização da lesão. A hematologia pode ser indicada em casos de doença hematológica e deve excluir lesões arteriais grandes e pequenas, bem como acidentes vasculares cerebrais de origem cardíaca. 1,5, AVC isquémico de origem desconhecida (SUE) Este é um tipo de AVC para o qual múltiplas investigações não revelaram a causa. Dos cinco subtipos acima referidos, LAA, CE e SAA são os mais comuns e devem ter alta prioridade; SOE é menos comum e deve ser examinado numa base individual. A fiabilidade dos critérios de classificação do subtipo TOAST foi relativamente baixa na aplicação clínica inicial, atingindo apenas 50%-70%. O uso de técnicas de imagem, tais como TC, RM e imagem ponderada por difusão (DWI), melhorou a taxa de confiança entre a classificação inicial do subtipo isquémico de AVC e a classificação final do subtipo. Por exemplo, a utilização precoce da TCD pode aumentar a confiança na classificação precoce TOAST do AVC isquémico de 48% para 60%, e a utilização precoce da DWI pode aumentar a taxa de conformidade da classificação precoce TOAST para 80%, e quando combinada com o ARM, a taxa de conformidade pode aumentar para 94%. Este teste combinado é particularmente valioso para o LAA e SAA, aumentando a taxa de conformidade de diagnóstico precoce para o LAA e SAA de 56% e 35% para 89% e 100% respectivamente. Os critérios de classificação do subtipo TOAST são de valor clínico na classificação da etiologia inicial do AVC isquémico, mas estudos clínicos demonstraram que uma proporção de pacientes ainda tem dificuldade em obter um diagnóstico definitivo do TOAST após 3 meses de início. A razão para isto pode ser que a dactilografia TOAST se concentra no diagnóstico etiológico, o que requer algum tempo para o exame, observação e acompanhamento a ser estabelecido. Na prática clínica, as investigações laboratoriais e de imagem, bem como a observação e o acompanhamento, levam tempo, e só quando esta informação está completa é que se pode obter um diagnóstico etiológico correcto.