I. Definição
A pleurisia tuberculosa é uma inflamação da pleura causada pela entrada do bacilo do tubérculo e dos seus metabolitos na cavidade pleural de um organismo altamente alérgico. É a forma mais comum de pleurisia.
A etiologia da pleurisia tuberculosa é Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis), e a sua ocorrência está relacionada com dois factores importantes: a irritação da pleura por Mycobacterium tuberculosis e os seus metabolitos e o aumento da susceptibilidade do corpo. Quando o corpo está num alto grau de metaplasia, a invasão de Mycobacterium tuberculosis e dos seus metabolitos na pleura causa pleurisia exsudativa, enquanto que quando o corpo é menos alérgico a Mycobacterium tuberculosis, desenvolve-se apenas uma pleurisia seca limitada. Num pequeno número de pacientes, a pleurisia seca progride para a pleurisia exsudativa.
Manifestações clínicas
A pleurisia tuberculosa inclui a pleurisia seca, a pleurisia exsudativa e a pustulose tuberculosa, com diferentes manifestações clínicas.
(i) pleurisia seca
O principal sintoma é a dor torácica, que é uma dor grave semelhante à dos pinos, pior com respiração profunda e tosse, ocorrendo principalmente na axila inferior do tórax. Um pequeno número de pacientes tem febre ligeira a moderada, tosse seca e outros sintomas de toxicidade da tuberculose. Os sinais incluem a restrição dos movimentos respiratórios do lado afectado, a diminuição dos sons respiratórios e dos sons de fricção pleural.
(ii) Pleurisia exsudativa
Os sintomas clínicos variam muito, dependendo do local de início e da quantidade de acumulação de fluidos. O início é frequentemente agudo, mas pode ser lento.
Sintomas de tuberculose: 80% dos pacientes têm febre, na sua maioria moderada, frequentemente acompanhada de mal-estar, falta de apetite e suores nocturnos.
Dor no peito: depende da fase de desenvolvimento e da localização da doença, mas é comum nas fases iniciais e tardias da doença, e é tipo pinprick-like ou vago.
Tosse: sobretudo uma tosse seca e irritante com início de paroxismo.
Uma grande quantidade de líquido pode causar falta de ar e dispneia.
Os sinais de acumulação de fluidos variam com a quantidade de fluido no peito. Em grandes quantidades de fluido, o lado afectado do peito está cheio, os movimentos respiratórios são reduzidos, os sons de percussão turvos, e os sons de respiração diminuídos ou ausentes na auscultação. Em grandes quantidades de líquido pleural, a traqueia move-se para o lado saudável.
(iii) Abcesso tuberculoso do tórax: geralmente de início lento, sintomas ligeiros, principalmente com sintomas de toxicidade da tuberculose. Ruptura súbita da cavidade subpleural e infecção grave da pleura, com início rápido e sintomas óbvios de toxicidade sistémica, pode apresentar febre alta, dores torácicas graves e dispneia. Se houver uma fístula broncopleural, pode haver uma tosse irritante violenta, muitas vezes agravada por uma infecção bacteriana secundária. Os sinais são geralmente semelhantes aos da pleurisia exsudativa. Em casos crónicos, o tórax é colapsado, o espaço das costelas é reduzido, os sons respiratórios são reduzidos, o mediastino é deslocado para o lado afectado, e os dedos (dedos dos pés) semelhantes a pilões estão frequentemente presentes.
Testes laboratoriais e exames especiais
Raio-X ao tórax: É de grande valor de diagnóstico para todos os tipos de pleurisia. A apresentação de raios X pode ter as seguintes características.
(1) As radiografias de pleurisia seca não têm frequentemente resultados positivos específicos.
(2) Uma pequena quantidade de fuga de fluido, com embotamento do ângulo do diafragma da cribriforme visível quando o volume da fuga atinge 300 ml ou mais.
(3) Em derrames moderados, há uma superfície côncava externa elevada e interna baixa com um arco ascendente de densidade aumentada.
(4) Em grandes quantidades de efusão, há uma sombra grande, uniforme e densa com o mediastino a deslocar-se para o lado saudável.
(5) A efusão interlobular tem forma piknotica e a sua posição corresponde à da fissura interlobular. As efusões envelhecidas aparecem como sombras planas como um monte contra a parede torácica. No caso de um derrame basilar, uma visão transversal do lado afectado mostra uma faixa clara de fluido contra a parede lateral do tórax.
Exame CT Um diagnóstico definitivo pode ser feito para pequenas quantidades de derrame pleural e para derrames encapsulados em áreas específicas (incluindo interlobulares, fúndicas e mediastinais). É também valiosa na detecção de aderências pleurais espessas e da sua extensão, bem como de outras lesões pleurais.
Testes laboratoriais
Os testes de efusão pleural são importantes para o diagnóstico e diagnóstico diferencial.
O fluido pleural é um exsudado, geralmente amarelo palha, transparente ou ligeiramente nublado. Alguns podem ser amarelos, castanhos escuros ou mesmo sangrentos, e podem formar coágulos semelhantes a geleia quando colocados. Tem uma gravidade específica de 1,018 ou mais, um pH de 7,0-7,3, um teste de mucina positivo, uma quantificação proteica de >30 g/L e uma contagem de células de (0,5-2) x 109/L. Os neutrófilos predominam nas fases iniciais e mudam gradualmente para linfócitos.
Os testes enzimáticos são valiosos para o diagnóstico diferencial
① Desaminase adenosina (ADA) >45u/L, rácio de líquido pleural para o soro ADA >1, ADA é significativamente mais elevado do que o do líquido pleural canceroso.
②Lysozyme (LZM) >80μg/ml, relação entre o líquido pleural e o soro LZM >1, na sua maioria tuberculoso.
(iii) Lactato denitrogenase (LDH) >200u/L, superior ao fluido com fugas e inferior ao fluido pleural cancerígeno.
Exame bacteriológico do líquido pleural A taxa positiva de detecção de bacilos de TB por esfregaço de líquido pleural e método de recolha não é elevada. A taxa positiva de cultura de fluidos pleurais é geralmente de 8%-20%. A utilização de biopsia pleural ou cultura de bacilos de TB pode aumentar significativamente a taxa positiva.
A PCR é uma técnica de amplificação de DNA in vitro que utiliza um par específico de iniciadores de oligonucleótidos mediados por uma sequência específica de ácido nucleico do M. tuberculosis. Permite um aumento multi-milionário do número de cópias de uma sequência específica de ácido nucleico num curto período de tempo, com base na qual se realiza a hibridação da sonda, melhorando a sensibilidade e a especificidade da detecção. Estudos demonstraram que o teste PCR+ sonda de expectoração resulta numa taxa positiva significativamente mais elevada do que a microscopia de esfregaço e uma taxa positiva ligeiramente mais elevada do que a cultura, e poupa tempo e velocidade, tornando-a uma referência importante para o diagnóstico etiológico da tuberculose.
Ultrasonografia O ultra-som é sensível na detecção de derrames pleurais e pode detectar pequenas quantidades de líquido no ângulo do diafragma da costela. Também pode localizar com precisão pequenas quantidades de líquido ou líquido encapsulado para indicar o local, profundidade e extensão da perfuração e orientar a toracocentese e aspiração. Também pode ser utilizado para biopsia de massas pleurais e subpleurais sob a sua orientação, melhorando a taxa de sucesso.
A biopsia pleural é importante para o diagnóstico e diagnóstico diferencial da pleurisia da tuberculose. A agulha pleural (agulha Cope modificada é principalmente utilizada na China) tem uma taxa de biopsia positiva superior a 80%, é fácil de executar, menos invasiva e é amplamente utilizada na prática clínica. A toracoscopia permite a visualização directa da lesão e biopsia em múltiplos locais, com uma taxa positiva de até 93%, e é utilizada para aqueles cujo diagnóstico não pode ser confirmado por exame de rotina.
Teste cutâneo tuberculoso A pleurisia tuberculosa é frequentemente positiva, com um forte teste positivo indicando um estado hipersensível e ajudando ao diagnóstico. Anticorpo anti-tuberculose positiva de soro ou líquido pleural (TB-Ab). É necessária mais investigação uma vez que a especificidade é fraca e a sensibilidade é baixa.
IV. Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico pode ser feito na maioria dos casos com base na história, sinais, raio-X, ultra-sons e exame de fluidos pleurais. A biopsia pleural e o exame bacteriológico são de valor confirmatório. Em particular, a biópsia com agulha pleural tem uma elevada taxa positiva e é importante no diagnóstico da pleurisia tuberculosa. O diagnóstico diferencial da pleurisia exsudativa envolve em primeiro lugar a determinação da presença ou ausência de derrame pleural e em segundo lugar a natureza do derrame pleural, e após determinar que é exsudativo, é necessária uma análise mais aprofundada da etiologia.
A pleurisia tuberculosa é a primeira causa de pleurisia exsudativa, seguida da pleurisia cancerosa, com outras doenças que causam apenas uma minoria de pleurisia exsudativa. O diagnóstico diferencial clínico mais importante é com fluido pleural carcinomatoso, seguido de pleurisia bacteriana.
A pleurisia cancerosa é de início lento, muitas vezes sem febre, com dores persistentes no peito, e em mais de 50% dos doentes é possível encontrar um tumor primário ou metástase. A efusão pleural é frequentemente sangrenta, frequentemente superficial a profunda, e cresce rapidamente; ADA <40u/L, LZM <65μg ldh="">500u/L. A relação líquido pleural CEA >1 é frequentemente sugestiva de líquido pleural canceroso. A biopsia pleural positiva e a descoberta de células cancerígenas no líquido pleural confirma o diagnóstico.
Pleurisia bacteriana O início agudo com história clínica de pneumonia, o fluido pleural ocorre principalmente no mesmo lado da pneumonia, o fluido pleural WBC>5×109/L, predominância de neutrófilos, esfregaço de fluido pleural ou cultura com crescimento de bactérias patogénicas podem confirmar o diagnóstico.
V. Tratamento
Os doentes com tuberculose pleurisia estão frequentemente num estado altamente sensível e têm frequentemente outras lesões tuberculosas subjacentes ou visíveis, que devem ser tratadas agressivamente para se conseguir um controlo rápido da progressão da doença, reduzir as sequelas e reduzir a incidência de tuberculose intra ou extra-pulmonar no futuro. Os princípios do tratamento são quimioterapia razoável e eficaz, punção e aspiração precoce do peito, e aplicação adequada de glicocorticóides.
(i) Terapia com fármacos anti-tuberculose
Os princípios e regime da quimioterapia de antituberculose para a pleurisia tuberculosa são os mesmos que para a tuberculose activa. As recomendações actuais são isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z). O regime de quimioterapia de curta duração de 6 meses com base no etambutol (E) tem as vantagens de curta duração, alta eficácia, baixas reacções adversas aos medicamentos e fácil supervisão. A grande maioria dos pacientes pode ser tratada satisfatoriamente com 2S(E)HRZ/4HR; 2S(E)HRZ/4H3R3, mas em alguns casos de pleurisia com eficácia deficiente ou devido à disseminação hematogénica, o curso do tratamento pode ser prolongado.
As doses habituais são H 0,3 g/d, R 0,45-0,6 g/d, E 0,75-1 g/d, rifampicina com o estômago vazio, Z 1,5 g/d em doses divididas, e estreptomicina (S) 0,75 g/d intramuscularmente.
(ii) Aspiração por toracocentese
A toracocentese precoce e aspiração é uma medida terapêutica importante para a pleurisia tuberculosa. Não só ajuda no diagnóstico, mas também alivia as compressões pulmonares e cardiovasculares, reabre os pulmões, melhora a respiração e reduz os sintomas tóxicos. Mais importante ainda, impede a deposição de fibrina e o espessamento pleural, o que pode prejudicar a função pulmonar. Uma vez diagnosticada a doença, o líquido pleural deve ser activamente aspirado juntamente com a quimioterapia intensiva.
Uma pequena quantidade de derrame geralmente não requer aspiração ou apenas uma punção diagnóstica. A acumulação de fluidos acima de uma quantidade moderada deve ser aspirada cedo, em princípio 2-3 vezes por semana, até que o fluido pleural seja completamente absorvido. A quantidade de líquido retirada não deve exceder 1000ml de cada vez. A retirada excessiva e rápida de líquido pode causar uma queda súbita na pressão torácica, o que pode levar a edema pulmonar e perturbações circulatórias. Ocasionalmente, podem ocorrer reacções pleurais ou hemorragias na cavidade torácica, pneumotórax, embolia aérea, etc., como resultado de perfuração do tórax, que devem ser tratadas prontamente e prevenidas.
(iii) Terapia Glucocorticoide
Os glicocorticóides podem reduzir a metamorfose do corpo e a reacção inflamatória, de modo a reduzir rapidamente os sintomas tóxicos, promover a absorção do líquido pleural e prevenir o espessamento das aderências pleurais. Para além da quimioterapia eficaz anti-tuberculose, a utilização de hormonas pode alcançar resultados satisfatórios. Na pleurisia tuberculosa exsudativa aguda com sintomas de toxicidade grave e grande derrame pleural, os glicocorticóides podem ser adicionados precocemente em quimioterapia e extracção de fluidos. Normalmente prednisona 30-40mg/d em doses divididas ou numa única dose.
Quando a temperatura corporal é normal, os sintomas de toxicidade sistémica diminuem, e o líquido pleural é absorvido ou significativamente reduzido, a dosagem deve ser gradualmente reduzida para descontinuar, geralmente durante 4-6 semanas. As hormonas suprimem a função imunitária e podem causar a propagação de lesões de tuberculose, pelo que deve ser administrada medicação forte anti-tuberculose ao mesmo tempo que as hormonas.
Nos casos em que a pleurisia se tenha tornado crónica, não é recomendada a terapia hormonal. Para o tórax simples de abcesso tuberculoso, o tratamento sistémico anti-tuberculose deve ser intensificado por aspiração pleural repetida, lavagem da cavidade de abcesso e injecção local de fármacos anti-tuberculose. Se a infecção bacteriana estiver presente, o tratamento sistémico e local com medicamentos antibacterianos deve ser adicionado atempadamente. Se o tratamento acima não conseguir controlar a doença, deve ser feita uma drenagem fechada da cavidade torácica para drenar o pus.
(iv) Tratamento cirúrgico
Se o líquido pleural não for absorvido durante muito tempo ou se tornar abscesso, é recomendada a cirurgia. Em casos de piroforax tuberculoso que não tenha sido resolvido após tratamento médico activo ou combinado com fístula broncopleural, o tratamento cirúrgico deve ser considerado. O tratamento cirúrgico é o mesmo que para o tórax de abscesso crónico.