Em Setembro deste ano, o muito aguardado Consenso Global de Kyoto sobre Helicobacter pylori Gastritis (Gut 2015, 64:1353) foi oficialmente divulgado, despertando um grande interesse de especialistas e estudiosos na matéria. O consenso foi desenvolvido por especialistas da Sociedade Japonesa de Gastroenterologia, do Grupo Europeu H. pylori, da Sociedade Ásia-Pacífico de Gastroenterologia e do Grupo Internacional de Classificação de Doenças (CID)-11 Gastroenterologia, e centra-se em 22 questões de maior preocupação para os clínicos. No entanto, o estudo do consenso não pretende copiar o conteúdo das recomendações nele contidas. Vale a pena pensar em como combinar as recomendações de consenso com a nossa prática específica para enfatizar e padronizar o diagnóstico e tratamento da H. pylori gastritis na China.
O Consenso de Quioto centra-se nos quatro temas seguintes.
①A nova abordagem à classificação da gastrite crónica e da duodenite;
② Diferenciação clínica entre dispepsia e dispepsia funcional devido a H. pylori;
(iii) O diagnóstico racional da gastrite;
④Treatment calendarização, métodos e grupos de indicação para a gastrite H.pylori. 22 questões clínicas foram levantadas e o consenso alcançado é resumido como se segue.
Classificação da gastrite crónica na classificação do CID-11
A actual classificação CID-10, amplamente utilizada, da gastrite crónica é considerada desactualizada uma vez que não inclui H. pylori como um factor causal. O consenso recomenda a adopção da nova classificação CID-11, baseada na etiologia. A classificação para a gastrite deve ser diferenciada de acordo com o local da gastrite, a gravidade das alterações histológicas e/ou alterações endoscópicas, e que as erosões da mucosa gástrica devem ser separadas da gastrite e descritas separadamente no relatório.
Além disso, o consenso de Quioto é que a H. pylori gastrite deve ser considerada como uma doença infecciosa, mesmo que o paciente seja assintomático ou não tenha complicações (por exemplo, úlcera ou cancro gástrico).
Dispepsia associada à infecção por H.pylori
O Consenso de Quioto afirma que a dispepsia associada à infecção por H. pylori é um tipo específico de dispepsia e que a terapia de erradicação da H. pylori é a primeira linha de tratamento para tais pacientes. Se os sintomas dispépticos desaparecerem 6-12 meses após a erradicação bem sucedida da H.pylori, sugere-se que a dispepsia está relacionada com a infecção por H.pylori; se os sintomas persistirem 6-12 meses após a erradicação bem sucedida, a possibilidade de dispepsia funcional deve ser considerada.
Diagnóstico da gastrite
O Consenso de Quioto afirma que um médico devidamente formado pode determinar com precisão a atrofia e a enterose da mucosa gástrica através de endoscopia de alta definição com melhoramento da imagem.
Os últimos critérios de Sydney são recomendados para o diagnóstico da biopsia histológica gástrica, que requer a avaliação de espécimes de múltiplos pontos do corpo gástrico e do seio. A gravidade e extensão da atrofia e enterose estão associadas ao risco de cancro gástrico e o consenso de Quioto recomenda a utilização de métodos de classificação histológica, tais como os sistemas de classificação OLGA e OLGIM, para a avaliação do risco de cancro gástrico. Além disso, os testes serológicos (pepsinogénio I, II, I/II, anticorpos H.pylori) são também clinicamente relevantes na avaliação de pessoas com elevado risco de cancro gástrico.
Para o rastreio da H. pylori gastritis, o consenso de Quioto sugere que o momento do rastreio deve basear-se no estado epidemiológico da doença em cada região, e que o rastreio deve preceder o início da atrofia e intestinalização da mucosa gástrica.
Tratamento da gastrite
A erradicação da H.pylori deve ser realizada em todos os doentes H.pylori-positivos (a menos que haja considerações anti-balanço); em doentes assintomáticos positivos, o melhor momento para a erradicação é antes de ocorrer a atrofia da mucosa gástrica. A erradicação da H.pylori previne o desenvolvimento do cancro gástrico, e o grau de redução do risco depende da gravidade e extensão da atrofia da mucosa gástrica no momento da erradicação. É de salientar que a erradicação da H.pylori não elimina completamente o risco de cancro gástrico e que os pacientes devem ser acompanhados endoscopicamente e histologicamente se ainda estiverem em risco de cancro gástrico (atrofia da mucosa).
Os regimes de erradicação da H.pylori devem ser seleccionados com base nos resultados dos testes de sensibilidade aos medicamentos, uso de antibióticos e dados sobre resultados clínicos em cada região. A terapia de erradicação da H.pylori deve ser seguida por testes de rotina para a H.pylori, sendo preferidos os testes não-invasivos.
Tendo em conta a situação nacional, enfatizando e normalizando o diagnóstico e tratamento da gastrite H.pylori na China
O Consenso de Quioto proporciona uma discussão pertinente sobre a classificação, diagnóstico e tratamento da gastrite, que é digna do nosso estudo e referência. A China é um país com uma elevada incidência de cancro gástrico, e a infecção por H.pylori foi confirmada como uma causa específica do desenvolvimento do cancro gástrico. Os dados epidemiológicos mostram que a prevalência da infecção por H.pylori na nossa população continental atinge os 40-60%, com um grande número de indivíduos infectados. Por conseguinte, a maioria dos clínicos deve prestar atenção e normalizar o diagnóstico e tratamento da gastrite H.pylori e torná-la uma parte importante da prevenção primária do cancro gástrico na China.
Deve ser considerado objectivamente razoável que o consenso de Quioto considere a gastrite H.pylori como uma doença infecciosa e destacar a dispepsia associada à infecção por H.pylori como um tipo específico de dispepsia. A erradicação da H. pylori como tratamento de primeira linha para a dispepsia associada à infecção por H. pylori maximiza os benefícios para este grupo de pacientes.
No diagnóstico da gastrite, o Consenso de Quioto sublinha a avaliação histológica, com o grau e extensão das lesões da mucosa gástrica fortemente correlacionadas com o risco de cancro gástrico. O Consenso de Quioto encoraja os clínicos a utilizarem endoscopia de alta definição com imagens para identificar enterose e atrofia da mucosa gástrica, o que coloca maiores exigências às competências dos endoscopistas clínicos. A este respeito, a formação sistemática dos endoscopistas deve ser reforçada para melhorar a sua capacidade de identificar lesões endoscópicas da mucosa gástrica.
Devemos implementar uma estratégia de “detecção e tratamento de H.pylori” na prática clínica?
Dados os riscos potenciais da infecção por H.pylori, o consenso de Quioto recomenda o rastreio da infecção por H.pylori na população em geral. A este respeito, devemos implementar uma estratégia de “teste e tratamento” para a H.pylori? Isto significa que os doentes com dispepsia recente que tenham <40 anos de idade (ajustado para incidência local de tumores gastrointestinais superiores) e que não apresentem sintomas alarmantes (incluindo hemorragia gastrointestinal, vómitos persistentes, perda de peso significativa recente, disfagia, deglutição dolorosa ou massas abdominais) podem ser testados para h.pylori através de um método não invasivo (teste do hálito ureico ou teste do antigénio fecal) e tratados com erradicação se positivo. Esta estratégia tem a vantagem de reduzir o risco de problemas digestivos.
Esta estratégia tem a vantagem de reduzir a necessidade de endoscopia na gestão da dispepsia, mas existe o risco de faltar tumores. Por conseguinte, esta estratégia tem sido geralmente implementada em países e regiões onde o custo da endoscopia é elevado e a incidência de tumores gastrointestinais superiores é baixa. Em contraste, no nosso país, o custo da endoscopia é baixo e a incidência de tumores GI superiores é alta, pelo que não foi recomendado no Quarto Relatório de Consenso Nacional sobre a Gestão da Infecção por Helicobacter pylori.
A publicação do Consenso de Quioto e as ideias nele contidas levaram-nos a repensar e a reexaminar esta estratégia. Globalmente, a China é um país com uma elevada incidência de cancro gástrico, mas a distribuição regional é desigual. A segurança da estratégia de “detecção e tratamento de H.pylori” foi estabelecida há muito tempo em áreas com baixa incidência de cancro gástrico (<100.000 por 100.000). Também deve ser relativamente seguro em áreas com uma elevada incidência de cancro gástrico se o limiar de idade for reduzido (<30 anos). De facto, a nossa indicação consensual para a erradicação da h.pylori, sob "pedido individual de tratamento", inclui alguns indivíduos que foram submetidos à estratégia de "detecção e tratamento da h.pylori". < p="">
A estratégia de “detecção e tratamento de H.pylori” deve enfatizar: (i) a exclusão das pessoas com sintomas de alarme e um historial familiar de cancro gástrico; (ii) a gastroscopia para as pessoas dispostas a submeter-se à gastroscopia; e (iii) a gastroscopia para aquelas cujos sintomas não tenham sido resolvidos após a terapia de erradicação.
Como normalizar a erradicação da H.pylori em doentes com gastrite H.pylori?
O consenso de Quioto sugere que a infecção por H.pylori deve ser erradicada, a menos que haja considerações de contrapeso. Os factores de contrabalanço incluem a doença coexistente do paciente, altas taxas de reinfecção na comunidade, e a priorização dos recursos de saúde. Os benefícios potenciais da erradicação da H.pylori incluem parar a progressão dos danos da mucosa gástrica, reduzir a fonte de infecção e parar o desenvolvimento da doença associada à H.pylori-associação.
No entanto, embora vendo os benefícios da erradicação do H.pylori, é também importante olhar sóbrio para as realidades que o nosso país enfrenta: a prevalência da infecção por H.pylori na população ainda é elevada (40-60%) e a base populacional da infecção é bastante grande; a taxa de resistência ao H.pylori é elevada e as taxas de erradicação estão a diminuir ou são significativamente mais baixas; pode haver uma elevada taxa de reinfecção; e o problema da aplicação irregular de antibióticos, incluindo a erradicação do H.pylori, é proeminente . Estes factores limitaram em grande medida a nossa capacidade de rastrear e erradicar completamente a H.pylori.
Com base no consenso de Quioto e na situação actual na China, o tratamento padronizado de pacientes infectados com H.pylori- é a chave para os clínicos de hoje. Embora o consenso de Quioto não recomende explicitamente protocolos de erradicação específicos, sublinha que os protocolos de erradicação devem idealmente basear-se em protocolos validados localmente, utilizando idealmente testes individuais de sensibilidade aos medicamentos ou dados de susceptibilidade comunitária aos antibióticos ou dados de consumo de antibióticos e de resultados clínicos. Por outras palavras, a ênfase é colocada na “adaptação local”.
A terapia quádrupla de bismuto é o regime recomendado na China Com base nos resultados de estudos controlados aleatórios em medicina baseada em evidências e na situação nacional na China: o regime de erradicação do H. pylori tem uma alta taxa de resistência à claritromicina, metronidazol e quinolonas, e uma baixa taxa de resistência à amoxicilina, furazolidona e tetraciclina, e o bismuto está disponível. Portanto, o nosso quarto consenso recomenda um regime quádruplo contendo bismuto [bismuto + inibidor da bomba de prótons (PPI) + 2 medicamentos antibacterianos] com uma combinação de antibióticos com baixas taxas de resistência (amoxicilina, furazolidona, tetraciclina) e um regime de 10/14 dias. A ênfase deve ser colocada no sucesso da primeira erradicação de H. pylori.
O principal papel do PPI é interferir com o ambiente de sobrevivência de H. pylori e aumentar a actividade antibiótica através de várias vias. O nosso relatório de consenso também afirma claramente que a escolha de um PPI com acção estável, alta eficácia e menos afectado pelo polimorfismo do gene CYP2C19 pode melhorar a taxa de erradicação do H. pylori.
Revisão pós-erradicação A revisão pós-erradicação e o seguimento são também importantes O consenso de Quioto afirma que a revisão pós-erradicação não só confirma a eficácia da erradicação, mas também fornece um alerta precoce da crescente incidência de resistência aos antibióticos na população ao longo dos anos (como evidenciado por uma maior taxa de fracasso da erradicação). Por conseguinte, os clínicos devem ter isto em conta.
Além disso, como a erradicação do H. pylori não elimina completamente o risco de cancro gástrico, os médicos devem avaliar o risco de cancro gástrico em pacientes tratados com erradicação e acompanhar os pacientes em risco de desenvolver cancro gástrico ao longo do tempo.