A hemorragia provocada pela rutura de varizes fúndicas (VGF) é frequentemente tratada através da injeção endoscópica de cola de tecido, que tem uma taxa de hemostase mais elevada e uma menor incidência de ressangramento do que a ligadura e a escleroterapia. A orientação endoscópica por ultra-sons (EUS) tem sido investigada para uma injeção mais precisa de cola de tecido nas veias varicosas e para uma avaliação mais eficaz da oclusão venosa pós-tratamento. No entanto, a embolia ectópica pode ocorrer como uma complicação grave da injeção endoscópica de cola de tecido por ultra-sons. As bobinas de mola, feitas de fibras sintéticas, são injectadas nas veias varicosas juntamente com cola de tecido para atuar como uma âncora para manter a cola de tecido na veia varicosa e reduzir a quantidade de cola de tecido utilizada e as complicações da embolia ectópica. Com este objetivo, Yasser M et al do Pacific Medical Center, Califórnia, EUA, publicaram um resumo da sua experiência de 6 anos com o método de injeção de anel de mola combinado com cola de tecido numa edição recente da GIE. O estudo começou em março de 2009 com cola de tecido guiada por EUS combinada com injecções de anel de mola em doentes com GFV, e o tratamento foi gravado em vídeo durante todo o tempo. Critérios de inclusão: hemorragia ativa ou recente devido a VFG; alto risco de prevenção primária de VFG; insucesso do tratamento com TIPS; preferência do doente pelo tratamento guiado por EUS. Critérios de exclusão: não assinatura do termo de consentimento informado; síndrome hepática e renal concomitante e/ou falência de múltiplos órgãos; mulheres grávidas. O procedimento foi efectuado por um dos três médicos do Centro de Endoscopia. A operação foi efectuada sob sedação e anestesia profundas, tendo sido administrados antibióticos de largo espetro a título profilático antes do procedimento. É efectuada uma gastroscopia de rotina e é utilizado o estadiamento Sarin/Kumar para as varizes fúndicas. Tipo I: varizes fúndicas isoladas (VFI), varizes fúndicas combinadas com varizes esofágicas (VGO); tipo II: VGF com continuação de varizes esofágicas. A endoscopia por ultra-sons com vista anterior ou oblíqua é utilizada para registar o sinal vermelho das varizes e o Doppler por ultra-sons antes do tratamento para confirmar o sinal de fluxo sanguíneo nas varizes. A cabeça do EUS é colocada no esófago distal (via transesofágica) ou no fundo do estômago (via transgástrica) e o EUS observa os vasos da parede gástrica e os seus vasos de alimentação; se ambas as vias puderem ser observadas, é preferível a via transesofágica; 3. É utilizada uma agulha de punção normal de 19 G ou 22 G para a punção guiada por EUS na VGF; 4. É utilizada uma bobina com mola, com 10 mm a 20 mm de diâmetro, dependendo do diâmetro mais curto da veia varicosa, inicialmente com 14 cm de comprimento e mais tarde com 7 cm de comprimento, para facilitar a expulsão da agulha; 5. É injetado 1 ml de gel tecidular 30-45 segundos após a inserção da bobina com mola e a agulha é lavada com 1 ml de solução salina. Após 10 minutos, o EUS verifica o fluxo sanguíneo na veia varicosa. Após a injeção do gel de tecido, o invólucro da agulha é empurrado para fora 2-3 cm para evitar o contacto entre a extremidade da lente de ultra-sons e o canal de trabalho e o gel de tecido. A hemostase bem sucedida foi definida como a cessação imediata da hemorragia ativa sem sinais precoces de ressangramento, como vómitos, fezes negras ou a necessidade de transfusão de sangue no prazo de 120 horas; o ressangramento foi definido como a recorrência de hemorragia gastrointestinal superior após 120 horas de tratamento, classificada como hemorragia ligeira ou significativa. A embolização vascular completa foi definida como a ausência de sinal de fluxo no EUS Doppler de seguimento. Se também estiverem presentes varizes esofágicas, é aplicado um laço nas varizes esofágicas de grau II ou III após a conclusão do tratamento da veia fúndica. As visitas de seguimento são efectuadas nos meses 1, 3 e 6 do pós-operatório, com exame imediato em caso de suspeita de hemorragia. Cada hemorragia foi registada e os parâmetros primários do estudo incluíram a taxa de sucesso da hemostase, a oclusão das varizes, os eventos adversos e a incidência de nova hemorragia. De março de 2009 a março de 2015, um total de 152 doentes com VFG foram tratados com este regime. Destes, 139 tinham registos clínicos disponíveis antes do tratamento, 74 (53%) foram tratados com beta-bloqueadores não selectivos, 7 (5%) tinham hemorragia ativa, 105 (69%) tinham antecedentes de hemorragia ou hemorragia recente e 40 (26%) não tinham antecedentes de hemorragia, mas apresentavam um risco elevado de hemorragia e necessitavam de tratamento profilático. A taxa de sucesso do procedimento foi de 99% (151/152). O número médio de molas aplicadas por doente foi de 1,4 (1-4) e a quantidade de gel de tecido injetado foi de 2 ml (0,5-6 ml). 86 injecções foram feitas por via esofágica e 66 por via gástrica. A taxa de sucesso deste método na paragem da hemorragia em doentes com hemorragia aguda foi de 100% (7/7). Um caso de insucesso foi uma grande massa GFV com um vaso de derivação esplenorenal espesso, que não conseguiu parar a hemorragia e acabou por ser tratado com TIPS. Três doentes faleceram no prazo de 30 dias após o tratamento bem sucedido, sendo a causa de morte a falência de múltiplos órgãos, para além de um episódio agudo de insuficiência hepática crónica. 125 doentes foram seguidos durante mais de 30 dias, com um seguimento médio de 436 dias. 100 doentes realizaram um exame EUS no seguimento e a taxa de oclusão vascular foi de 93%. A taxa de oclusão vascular após um único tratamento foi de 79%, 10 necessitaram de um segundo tratamento, 2 necessitaram de um terceiro e quarto tratamento cada, e 3 doentes não conseguiram obter a oclusão vascular completa. Dos 40 doentes com prevenção primária, 37 tinham dados de seguimento completos com um seguimento médio de 449 dias. 2 tiveram hemorragia ligeira após o tratamento, às 62 e 278 semanas após o tratamento, com uma revisão que sugeria novas veias varicosas adjacentes ao vaso original. Um total de 28 doentes foram submetidos a EUS, 27 tinham oclusão completa da veia varicosa e um tinha uma veia varicosa residual que foi readministrada no seguimento com um anel de mola de 10 mm e injeção de 1 ml de cola de tecido. Ocorreu uma nova hemorragia em 20 doentes e o tempo médio até à nova hemorragia foi de 8 semanas (2-278 semanas). Doze destas hemorragias ocorreram no prazo de 6 semanas após o tratamento. 4 estavam relacionadas com o tratamento com anel de mola e cola de tecido e as veias varicosas desapareceram completamente após o novo tratamento. Outras causas de hemorragia incluíram gastropatia hipertensiva portal, varizes esofágicas e malformações arteriovenosas. 9 casos (7%) tiveram efeitos adversos, incluindo 4 casos de dor abdominal auto-limitada, 4 casos de hemorragia ligeira retardada e 1 doente que desenvolveu uma embolia pulmonar 1 semana após a alta e foi tratado com varfarina, que não pôde ser definitivamente relacionada com o tratamento, uma vez que não ocorreu qualquer embolia pulmonar definitiva durante o internamento do doente após o tratamento. O seguimento por EUS é uma ferramenta de seguimento importante para avaliar a oclusão das varizes e permite uma intervenção direta se for detectada uma nova hemorragia durante o seguimento por EUS. Além disso, a terapia combinada reduz o risco de embolia ectópica da cola de tecido.