A hemorragia por rutura de varizes do esófago e do fundo do estômago é a causa mais comum de morte na hipertensão portal, que pode ocorrer em consequência de cirrose hepática, carcinoma hepatocelular, síndrome de Budd-Chiari, doenças pancreáticas de origem pancreática e pericardite constritiva de várias etiologias. A taxa de mortalidade da primeira hemorragia é de 30-50%. Trata-se de uma emergência comum em gastroenterologia. Antes da introdução da tecnologia endoscópica, as principais medidas de salvamento eram a transfusão de sangue, a hormona intravenosa do lobo posterior da hipófise e a compressão com balão para parar a hemorragia, o que era frequentemente insatisfatório. Os procedimentos cirúrgicos incluem principalmente a interrupção do fluxo, a cirurgia de derivação, etc., e o efeito da hemostase é mais satisfatório. No entanto, a taxa de mortalidade cirúrgica e as complicações pós-operatórias durante a hemorragia são elevadas. Com o desenvolvimento do tratamento endoscópico e de outras tecnologias, há mais avanços no tratamento da hemorragia das varizes do esófago e do fundo gástrico, e o tratamento desta doença deve ter em conta os seguintes cenários clínicos: prevenção da primeira hemorragia da veia varicosa (prevenção primária); prevenção de nova hemorragia da veia varicosa (prevenção secundária); e tratamento da hemorragia aguda das varizes. Prevenção da primeira hemorragia de varizes (prevenção primária): 1. Doentes com varizes esofágicas pelo menos moderadas e/ou com sinais vermelhos; 2. Devem ser iniciados beta-bloqueadores cardíacos não selectivos (propranolol ou nadolol) em pequenas doses e, se necessário, a dose deve ser aumentada progressivamente até que a frequência cardíaca em repouso seja reduzida para 25% do valor basal, mas não inferior a 55 batimentos por minuto; 3. Na prevenção primária da hemorragia, os efeitos benéficos da escleroterapia de varizes (EVS) são ultrapassados pelos efeitos adversos causados pelo tratamento, enquanto a ligadura de varizes esofágicas (EVL) pode ser bem tolerada pelo doente e é eficaz. Por conseguinte, a LVE pode ser utilizada em doentes que não toleram os β-bloqueadores ou nos quais a sua utilização está contra-indicada; prevenção da ressangramento das varizes (prevenção secundária) Após a hemorragia inicial, o tratamento endoscópico pode ser muito eficaz na redução da incidência de ressangramento, com a incidência anual de hemorragia a diminuir de cerca de 80% para 20%-30%. I. Tratamento endoscópico: No caso das varizes do esófago, a EVL tem melhores efeitos adversos do que a EVS e é um tratamento endoscópico opcional para a remoção de varizes do esófago. Deve salientar-se que a LVE requer várias operações terapêuticas (ligadura a cada 14-28 dias até à eliminação, normalmente cerca de 3-4 vezes) e que as varizes podem recorrer (a probabilidade de recorrência das varizes é mais elevada após a LVE em comparação com a SVE), pelo que é necessária uma monitorização endoscópica a cada 3-6 meses (monitorização a longo prazo) e a LVE após a deteção de varizes para evitar a ressangramento. Atualmente, tem sido sugerido que o tratamento sequencial EVL- EVS em combinação com uma terapêutica β-bloqueadora não selectiva pode alcançar melhores resultados preventivos. No caso das varizes do fundo do estômago, é geralmente utilizada a injeção intravascular de cola de tecido; terapia cardíaca com beta-bloqueadores não selectivos; cirurgia profiláctica: dados recentes demonstraram uma tendência para não realizar cirurgia profiláctica e, neste grupo de doentes, a ênfase deve ser colocada nos cuidados médicos hepáticos. No entanto, se houver varizes esofagogástricas graves, especialmente se houver um “sinal vermelho” na superfície das varizes ao microscópio, pode considerar-se adequada a cirurgia profiláctica, que é sobretudo uma operação de controlo do fluxo. Em doentes com esplenomegalia grave, associada a hiperesplenismo evidente, a esplenectomia isolada é eficaz. O transplante de fígado tornou-se um tratamento cirúrgico eficaz para a doença hepática em fase terminal, com uma taxa de sobrevivência superior a 70%. O transplante hepático é um tratamento ideal para doentes com doença hepática em fase terminal complicada por hipertensão portal e hemorragia de varizes do fundo esofagogástrico, que não só substitui o fígado doente, como também restabelece a hemodinâmica do sistema venoso portal. No entanto, a escassez de fígados de dadores, o risco de imunossupressão ao longo da vida, o risco da cirurgia e o elevado custo limitam a promoção clínica do transplante hepático. Tratamento da hemorragia aguda das varizes: 1. Tratamento geral e medicação Estabelecer um acesso venoso eficaz, aumentar o volume sanguíneo e tomar medidas para monitorizar os sinais vitais do doente. Inibidor de crescimento, terlipressina, PPI e outros dias de tratamento medicamentoso. A taxa de ressangramento precoce do tratamento medicamentoso é alta, e outras medidas devem ser tomadas para evitar o ressangramento; 2, tratamento endoscópico Durante o sangramento agudo, ainda existem opiniões diferentes sobre o momento do tratamento endoscópico, mas atualmente é aceito que EVL, EVS é o método preferido de controle de sangramento agudo, e a taxa de sucesso pode ser de até 80% -100%. A escleroterapia e a ligadura são ineficazes para a hemorragia das veias varicosas rompidas no fundo do estômago, e a hemorragia no fundo do estômago tem de ser tratada com adesivo tecidular. A EVS e a EVL têm de ser realizadas várias vezes. O tempo de desaferentação necrótica após a EVL é de cerca de 7-15 dias, e existe um risco de hemorragia, pelo que é viável utilizar novamente a EVL ou a EVS, e o tempo é preferível a 15-30 dias após a operação; 3. Compressão do tubo de lúmen triplo para hemostase A compressão do lúmen triplo pode controlar a hemorragia de 80% das varizes fúndicas esófago-gástricas, mas cerca de metade delas foram tratadas com sucesso. A hemorragia é controlada, mas cerca de metade dos doentes voltam a sangrar imediatamente após o esvaziamento do balão. A taxa de complicações é de 10-20%, e as complicações incluem pneumonia por aspiração, rutura do esófago e asfixia; 4. derivação portossistémica intra-hepática transjugular (TIPS) A via transjugular estabelece um canal entre a veia hepática e o ramo principal da veia porta no fígado, e coloca um stent para conseguir a derivação portal. O diâmetro do tubo de suporte interno do TIPS é de 8-12 mm. O TIPS pode reduzir significativamente a pressão da veia porta, geralmente para metade da pressão original, e pode tratar hemorragias agudas e prevenir hemorragias recorrentes. Os principais problemas são a estenose progressiva do ducto de suporte e as complicações de insuficiência hepática (5-10%) e encefalopatia hepática (20-40%). Atualmente, as principais indicações para o TIPS são os doentes com hemorragia por rutura de varizes que têm tratamento medicamentoso e endoscópico ineficaz, função hepática deficiente e doentes que aguardam transplante hepático; 5. Cirurgia de emergência: 3. Indicações para cirurgia de emergência para tratamento cirúrgico: (1) Os doentes com história de hemorragia no passado ou com hemorragia agressiva e hemorragia intensa, ou aqueles que têm hemorragia recorrente mesmo após terapia hemostática ativa a curto prazo devem ser considerados para cirurgia de emergência; (2) Os doentes que foram submetidos a cirurgia para parar a hemorragia; (3) Os doentes que foram submetidos a cirurgia para parar a hemorragia após terapia hemostática ativa a curto prazo devem ser considerados para cirurgia de emergência. (2) Se a hemorragia não puder ser controlada dentro de 48 horas após tratamento médico rigoroso, ou se a hemorragia se repetir após tratamento hemostático de curta duração, deve ser efectuada uma cirurgia de emergência para parar a hemorragia. A cirurgia pode não só prevenir novas hemorragias, mas também é uma medida eficaz para prevenir o coma hepático. A cirurgia de emergência deve ser evitada devido à elevada taxa de morbilidade e mortalidade, devido à gravidade da doença e ao choque, e não deve ser efectuada em doentes com Child C.