A apendicectomia laparoscópica (LA) ganhou gradualmente atenção e reconhecimento nos últimos anos devido às suas características tais como menos lesões, recuperação mais rápida, menor possibilidade de aderências intestinais pós-operatórias e poucas infecções na incisão cirúrgica; de acordo com estatísticas de 2005 a 2008 nos Estados Unidos, 77% dos 39.950 pacientes com doença apendiceal foram submetidos a apendicectomia laparoscópica. A apendicectomia laparoscópica tem sido amplamente realizada em muitos hospitais na China e têm sido alcançados bons resultados.
Cada pessoa tem a sua própria experiência e experiência na gestão da raiz apendiceal. O autor melhorou o tratamento da raiz apendiceal na apendicectomia laparoscópica e obteve bons resultados, que são relatados abaixo.
1. informação e métodos
1.1 Informação geral Houve 86 casos de apendicectomia laparoscópica, 50 homens e 36 mulheres, com uma idade média de 33,7 anos (11-73 anos); 76 casos de apendicite aguda e 10 casos de apendicite crónica. A duração média da estadia foi de 3,8 d (1-14 d).
1.2 Método cirúrgico A bexiga foi esvaziada antes da cirurgia e nenhum cateter foi colocado. A intubação traqueal foi realizada sob anestesia geral, e o paciente foi reclinado plano a uma posição baixa da cabeça e pé alto com inclinação apropriada do lado esquerdo. Depois de estabelecer o pneumoperitôneo, foi colocado um orifício de perfuração de 10 mm na borda superior do umbigo como um orifício de observação para determinar a posição aproximada do apêndice sob visão directa. Prestar atenção à posição da bexiga para evitar lesões.
O apêndice é colocado ao longo da banda cólica com uma pinça tubária e levantado para que o tracto apendiceal seja desdobrado. O tracto apendiceal pode ser cortado à raiz por electrocoagulação de uma só fase, electrocoagulação bipolar ou rasgamento por electrocoagulação; o apêndice é pré-ligado na raiz com uma sutura absorvível 3-0 com agulha em dois pontos, a raiz é ligada, a mesma área é ligada novamente com uma ligadura, o apêndice distal é cortado após a ligação e o tecido mucoso do coto é destruído por electrocauterização; o espécime do apêndice ressecado é colocado numa O espécime ressecado foi colocado num saco de espécime e removido através da incisão umbilical.
2. resultados
Todos os 86 pacientes completaram a operação com sucesso, sem aberturas intermédias. O tempo da operação foi de 20-60 min, com uma média de 30 min; o sangramento intra-operatório foi baixo; 6 h após a operação, os pacientes foram encorajados a sair da cama, e se não houvesse distensão abdominal, náuseas e vómitos, recebiam comida líquida ou semi-líquida, e podiam atingir o padrão de descarga (sem febre, sem dor abdominal óbvia, podiam sair da cama sozinhos, podiam comer comida semi-líquida, e podiam urinar e defecar sozinhos). Não foram utilizados analgésicos no período pós-operatório.
Não houve complicações tais como hemorragias, fugas intestinais ou infecção de feridas. Houve apenas um caso de uma paciente feminina de 18 anos com febre pós-operatória e distensão abdominal e dor insignificantes, que foi considerada uma infecção abdominal residual e teve alta após 3 d de tratamento antibiótico. A taxa de complicação neste grupo de casos foi de 1,16%, o que é semelhante ao relatado na literatura. Não ocorreram aderências intestinais, obstrução intestinal ou hérnia incisional em todos os pacientes até à data, após seguimento.
3. discussão
Nos últimos anos, a apendicectomia laparoscópica demonstrou ser segura e, em certa medida, superior à apendicectomia aberta, com as vantagens de menos trauma, menos incisão dolorosa, menos interferência nos órgãos abdominais, recuperação mais rápida da função gastrointestinal, menor permanência hospitalar, menor incidência de aderências intestinais pós-operatórias, menor taxa de infecção incisional, cicatrizes pós-operatórias menos visíveis e recuperação mais rápida do paciente. Actualmente, o diagnóstico de apendicite aguda baseia-se principalmente no diagnóstico clínico, e a taxa de diagnóstico errado pré-operatório é muito elevada, variando de 9% a 36% de acordo com a literatura relevante, e ainda mais elevada para pacientes do sexo feminino com sintomas atípicos.
A cirurgia laparoscópica, contudo, é mais fácil de explorar a cavidade abdominal e é um instrumento de diagnóstico eficaz, bem como um tratamento simultâneo da doença, podendo também detectar e gerir a doença noutros órgãos da cavidade abdominal, evitando a cirurgia exploratória desnecessária de cesariana. A laparoscopia tem um efeito de ampliação e uma visão clara, o que é mais conducente à detecção e gestão de lesões apendicícias complexas e outras patologias, e pode melhor evitar diagnósticos errados e diagnósticos errados.
A gestão da raiz apendiceal durante a apendicectomia laparoscópica inclui: ligação de seda, clip de titânio ou método de fecho com clip absorvível, método de corte endoscópico e método do dispositivo de sutura, ligação de armadilha e método de ligação de sutura.
(1) Método de ligação da raiz apendiceal: para uma boa exposição, a ligação pode atingir a posição desejada, pelo contrário, para uma exposição não muito satisfatória, especialmente quando a raiz apendiceal está próxima do lado dorsal do ceco, muitas vezes não é fácil ligar-se à posição desejada.
(2) Pinças de titânio ou pinças absorvíveis: Para apêndices finos e quando a inflamação não é óbvia devido a edema, isto pode ser utilizado para reduzir o tempo de operação devido à facilidade de operação.
(3) Método do dispositivo endoscópico de corte e sutura: não só é muito caro, como também comporta o mesmo risco de apertar a raiz apendiceal.
(4) Método de ligadura por Looper: Tem a vantagem de usar um nó de Roeder, que é fácil de operar e bem posicionado. A desvantagem é que a força da ligadura não é fácil de controlar quando se liga, demasiado apertada e fácil de cortar a raiz apendiceal, demasiado solta e o nó tende a escorregar para fora, e o nó desintegra-se com o calor quando o electrocautério é aplicado à raiz apendiceal.
Desde Fevereiro de 2009, temos vindo a utilizar o método de sutura de fixação de dois pontos para ligar as raízes apendiceas com resultados mais satisfatórios. O método é o seguinte: após o tratamento do tracto apendicício, coloca-se uma agulha de sutura afiada absorvível 3-0 na cavidade abdominal e um ponto em cada um dos dois pontos da raiz apendicada pré-ligada, a 90° e 180° do tracto, evitando ao máximo a margem do tracto apendicício.
Quando são encontradas dificuldades de exposição, é também possível fixar na membrana plasmática do mesentério da raiz apendiceal, assegurando que o mesentério e a raiz apendiceal são ligados no momento da ligação, o que permite que o apêndice na raiz do apêndice permaneça completamente coberto pelo peritoneu e evita deixar vasos do mesentério não ligados e o risco de hemorragia. Ao dar o nó, primeiro puxar bem a sutura e sentir que a posição da sutura é mais satisfatória antes de dar o nó, de modo a ficar atada até que o canal apendiceal possa ser bloqueado e não apertado demasiado para evitar o corte.
Como dois pontos são fixados na raiz do apêndice, não há necessidade de se preocupar com o deslocamento ou deslizamento da ligadura. Um outro reforço é então ligado no mesmo local e o apêndice é cortado a cerca de 5mm da ligadura. Como a ligação não é muito apertada e há uma distribuição dos vasos em forma de leque, uma pequena quantidade de sangue acabado de escorrer pode ser vista na secção da raiz do apêndice. O electrocautério intermitente da mucosa e do coto apendiceal com electrocoagulação serve o propósito de hemostasia, destruição da mucosa e autoclavagem do coto apendiceal; como há uma pequena quantidade de fornecimento de sangue ao coto apendiceal, este não se tornará rapidamente necrótico e cairá, o que reduzirá a incidência da fístula do coto.
Ao remover os pontos laparoscopicamente no final da operação, faça-o lentamente sob visão laparoscópica directa. Se os pontos forem removidos demasiado depressa, podem desintegrar-se na cavidade abdominal, causando erros médicos desnecessários.
Na apendicectomia laparoscópica, o método de fixação de sutura de dois pontos pode ser utilizado para tratar a raiz do apêndice, e o local, direcção e força da ligadura podem ser bem controlados pelo cirurgião.