Como melhor evitar o desenvolvimento da resistência aos medicamentos? Nesta fase, diz-se que é menos provável que ocorra resistência durante os primeiros 6-12 meses de tratamento com análogos de nucleósidos, e que tornar o HBVDNA tão negativo quanto possível durante este período determinará em grande parte se é provável que a resistência ocorra mais tarde. Por conseguinte, antes de iniciar o tratamento, os pacientes devem planear um programa de tratamento a longo prazo com base na sua condição (trigémeo maior ou menor, presença de cirrose, nível de vírus, etc.) e com a ajuda do seu médico, com o objectivo de serem eficazes e não resistentes. Qual é a primeira regra para prevenir a resistência aos medicamentos? Para prevenir a resistência, é necessário reduzir o nível viral até ao limite (o fundo do limite de detecção, ou conversão) nos primeiros 6 a 12 meses de início dos análogos de nucleósidos. Esta é a primeira e mais importante coisa a fazer, e é por isso que é chamada o “primeiro princípio da prevenção da resistência”. Se está a pensar em escolher o tratamento com nucleósidos e ainda não começou, pense no assunto. Existem cinco análogos de nucleósidos disponíveis na China, e de acordo com os resultados de ensaios clínicos, embora não sejam muito precisos, podem ser classificados da seguinte forma: tenofovir inibe a replicação viral 9 vezes, entecavir 8 vezes, tipivudina 7 vezes, lamivudina 6 vezes e adefovir 5 vezes. Se tiver um “trigémeo maior” e o seu nível viral for 8 vezes, deve naturalmente escolher o entecavir, que é a droga antiviral mais potente disponível na China; se tiver 7 vezes, pode usar telbivudina; 6 vezes, lamivudina; e 5 vezes, adefovir. Este é o resultado da maioria dos tratamentos, mas existem diferenças individuais na aplicação clínica, por exemplo, em alguns pacientes na 7ª potência, o vírus não é detectado dentro de 1 ano ou mesmo menos de 1 ano com lamivudina, que é muito mais barato e pode ser experimentado durante 6 meses se a família não estiver bem. Qual é a base do “primeiro princípio”? Em termos simples, o Primeiro Princípio exige que a replicação viral seja levada para o fundo do limite de detecção o mais cedo possível. Quanto maior for a frequência da replicação viral, maior será a incidência de resistência às drogas. Quanto maior a frequência de replicação viral, maior a incidência de resistência aos medicamentos. Quanto menor a replicação do vírus, menor a incidência de mutações resistentes aos medicamentos. 2. quando os análogos nucleósidos são iniciados, um número muito pequeno de estirpes virais mutantes resistentes a fármacos ocorre a partir de estirpes selvagens, que são transformadas em cccDNA mutante resistente a fármacos e armazenadas no núcleo das células hepáticas. À medida que o tratamento progride, acumulam-se cada vez mais cccDNA resistente a drogas. Ao reduzir a frequência da replicação viral o mais cedo possível, o cccDNA menos resistente acumular-se-á, o que pode reduzir a taxa de resistência que ocorre mais tarde no tratamento. Portanto, a prevenção da resistência aos nucleósidos é a chave para o sucesso ou fracasso do tratamento da hepatite B! Como podemos alcançar o “primeiro princípio”? 1. se estiver bem, é melhor usar entecavir mesmo que o seu nível viral não seja muito elevado quando se inicia o tratamento. Por exemplo, se o seu nível viral for apenas 5 vezes superior, quer o entecavir quer a lamivudina farão descer o vírus até ao limite de detecção (500 ou 1000 cópias por mililitro de soro) aos 6 meses, mas na realidade pode haver uma diferença. 2. a cirrose e a hepatite “pequena tripla” requerem um período mais longo de tratamento de manutenção e é melhor usar o entecavir se a família estiver bem estabelecida. Isto porque o entecavir raramente é resistente dentro de 3 anos, e mudar depois para um medicamento de grau inferior é um adicional de 3 anos de segurança contra uma resistência rara. O que acontece se o ‘primeiro princípio’ não for cumprido? Porque 20% e 5% de lamivudina e telbivudina serão resistentes dentro de 1 ano, respectivamente, se o tratamento não tiver sido reduzido para a segunda potência em 6 meses, estima-se que não será reduzido para o fundo do limite de controlo dentro de 1 ano. Para evitar resistência, é melhor mudar para um entecavir de grau superior, ou pelo menos adicionar um medicamento doméstico chamado adefovir se o custo do medicamento não for acessível. Actualmente, a economia do continente ainda não está desenvolvida, alguns pacientes com níveis de vírus muito elevados também usam adefovir, alguns podem também cair para o fundo do limite de controlo dentro de alguns meses, a maioria não reduziu 2 vezes em 6 meses, e as transaminases são por vezes anormais. Embora os resultados não sejam bons, pois os pacientes com “trigémeos maiores” que utilizam primeiro análogos nucleósidos não serão resistentes ao adefovir durante um ano e podem esperar e ver. Se por 12 meses não tiver caído para o fundo do limite do teste, embora o Adefovir raramente seja resistente em 2 anos, ainda não é bom continuar com a monoterapia, porquê? Existem actualmente 3 “nucleósidos” na classe dos nucleósidos no mercado doméstico (entecavir, telbivudina e lamivudina) e apenas 1 nucleótido, adefovir, por enquanto. O adefovir é necessário para prevenir a resistência à telbivudina e à lamivudina, e o adefovir é também preferível para a manutenção final como agente único. A duração mais longa de qualquer regime a longo prazo é actualmente o adefovir. Embora o adefovir não seja resistente durante um curto período de tempo, a resistência não ocorre subitamente, mas acumula-se gradualmente, e embora não temporariamente, existe o risco de a resistência se acumular mais tarde.