Quando se trata do tratamento de fístulas anais, tudo se resume a uma frase – cirurgia completa. Sejam altas ou baixas, simples ou complexas, as fístulas anais podem ser bem resolvidas por cirurgia. Com o aumento da cirurgia anal nos hospitais de cuidados primários, assistimos a uma diminuição do número de fístulas simples e de baixo nível, mas mais pacientes com fístulas complexas de alto nível, tendo muitas vezes sido operados uma ou duas vezes. Este tipo de fístula é o que geralmente chamamos uma fístula refractária. A dificuldade é dupla: em primeiro lugar, o tracto fistuloso é complexo, não é facilmente explorado e é propenso a recidivas após a cirurgia; em segundo lugar, a operação é susceptível de ferir o esfíncter anal, causando a incontinência anal do paciente, e mesmo que a fístula seja explorada, não há nada a fazer. Depois de muito pensar e praticar, consegui basicamente sondar claramente a fístula. Utilizo apenas uma sonda, mais uma sensação de mão, e o olho é tudo o que é necessário, principalmente por experiência. Não é impossível se teoricamente declarado, mas na prática as nuances têm de ser experimentadas uma e outra vez para as obter. Para proteger o esfíncter anal, a escolha do local da incisão é crucial e nem sempre se fala nisso; de facto, uma boa incisão e orientação da incisão pode tornar a remoção da fístula fácil e completa. Para fístulas delgadas e curvas, após um desbridamento completo, tratámo-las com selagem em gel de bioproteína, com resultados muito satisfatórios, o que protege bem o esfíncter anal, reduz a dor do paciente, encurta o curso do tratamento e reduz os custos. Existem agora materiais de enchimento mais avançados para tapar a fístula, que são biomateriais mais recentes que são mais caros e não são muito utilizados na prática clínica. Independentemente do método utilizado, um princípio básico é que a fístula deve ser minuciosamente explorada e dissecada.