I. Visão geral
O mieloma múltiplo (MM), um tumor maligno com proliferação anormal de plasmócitos na medula óssea, é caracterizado pela secreção de imunoglobulinas monoclonais (proteínas M). A quimioterapia não pode curar o MM, nem pode impedir a transformação e desenvolvimento de gamaglobulinemia monoclonal de significado indeterminado (MGUS), mieloma múltiplo de combustão lenta (SMM), e plasmocitoma isolado. O estádio I da MMUS não pode beneficiar de tratamento precoce, enquanto que a quimioterapia a longo prazo aumenta a incidência de leucemia secundária e MDS, e pode também levar à depressão imunitária e ao comprometimento da função dos órgãos, pelo que quando o mieloma progride para o estádio II, a terapia sistémica baseada em quimioterapia só deve ser administrada quando o mieloma progride para o estádio II ou superior. O objectivo da terapia sistémica é reduzir a carga tumoral, aliviar os sintomas, e alcançar um planalto estável, usando principalmente quimioterapia convencional com bisfosfonatos. A quimioterapia de dose elevada (HDT) ± ASCT é também uma opção. Além disso, é de notar que os pacientes que se preparam para o transplante não devem utilizar agentes alquilantes até que as suas próprias células estaminais hematopoiéticas sejam recolhidas.
II. Regime de quimioterapia
1.Conventional quimioterapia de dose para tratamento primário
O regime convencional de quimioterapia para tratamento primário inclui regime MP, regime VAD, regime DEX, regime Thal/DEX, regime DVD, etc.
(1) regime MP: o regime de tratamento padrão para MM
MEL 8mg/m2/dia Dia 1-4
pred 60mg/m2/dia Dia 1-4
Repetir a cada 4-6 semanas, eficiência total 40-60%.
(2) Quimioterapia combinada baseada em agentes alquilantes
①VBMCP/M2 regime
VCR 1.2mg/m2 /dia Dia 1 iv
BCNU 20mg/m2 /dia dia 1 iv
MEL 8mg/m2 /dia dia 1-4 po
CTX 400mg/m2 /dia Dia 1 iv
Pred 60mg/m2 /dia dia 1-14 po
Repetido de 35 em 35 dias, com uma eficiência de cerca de 70%.
②VMCP regime
VCR+MEL+CTX+Pred
③ABCM regime
ADM+BCNU+CTX+MEL
(3) VAD e regimes relacionados.
①VAD regime
VCR 0,4mg/dia CT24 horas Dia 1-4
ADM 9mg/dia CT24 horas Dia 1-4
Dex 20mg/m2 /dia po Dia 1-4 9-12 17-20
Taxa de remissão do regime VAD 55-84%, insuficiência renal, hematócrito, necessidade de reduzir rapidamente a carga tumoral, como hipercalcemia, insuficiência renal, compressão nervosa, proposta de recolha de células estaminais para ASCT, o regime VAD pode ser preferido
Regimes semelhantes aos do ②VAD.
Substituir ADM por outras antraciclinas, tais como IDA, MIT, adriamicina lipossomal (CAELYX).
Substituir Dex por metilprednisona (mePDNL) para reduzir a toxicidade relacionada com corticosteróides.
VAMP (VCR ADM mePDNL).
C-VAMP (CTX adicionado entre dois cursos de VAMP).
VID (VCR IDA Dex).
DVD (CAELYX VCR Dex).
(4) Dex de alta dose (HDD).
20mg/m2 /dia Dias 1-4, 9-12, 17-20, repetidos a intervalos de 14 dias, 3 cursos para avaliar a eficácia, eficiência total 43%, adequados para hipercalcemia, hematócrito, aqueles que necessitam de radioterapia simultânea devido a fractura patológica, não aplicável a drogas citotóxicas e pacientes com função renal prejudicada.
2.Maintenance terapia
Para quimioterapia próxima da remissão completa, IgA e MM de cadeia ligeira devem continuar a terapia de manutenção depois de conseguirem a remissão, enquanto outros MM que entram na fase de estabilidade/plateau são controversos quanto à realização de terapia de manutenção, actualmente a maioria não defende a terapia de manutenção com medicamentos citotóxicos, há relatos de que corticosteróides e IFN-α podem prolongar o período de remissão de alguns pacientes.
3.Salvage terapia para recidivas refractárias MM
As opções de tratamento de recuperação para MM refractária recaídas incluem Dex de alta dose, MEL de alta dose, CTX de alta dose, VAD, regime contendo VP16, combinação de paragem de resposta e quimioterapia, antinucleótido bcl-2, trióxido de arsénio, transplante de células estaminais autólogas, terapia biológica, etc.
4.Proteasome inibidor–Vanco (Velcade)
O proteasoma é a principal protease que catalisa a hidrólise de proteínas no citoplasma e no núcleo. As proteínas precisam de ser ubiquitinadas através da via ubiquitina-proteasoma (UPP) antes de poderem ser degradadas pelo proteasoma. O proteasoma em células eucarióticas superiores é o proteasoma 26S, que pode degradar de forma eficiente e altamente selectiva proteínas intracelulares, incluindo proteínas reguladoras do ciclo celular, proteínas supressoras de tumores e factores de transcrição, e está intimamente relacionado com a tumorigenese e progressão. Inibe a adesão de células MM às células do estroma da medula óssea, inibe a produção de IL-6 e a sua transmissão entre células, inibe a produção e expressão de angiopoietina, e inibe a expressão e acção de alguns outros factores relacionados com a apoptose.
Regime de agente único de Velcade: 1,3 mg/m2 IV nos dias 1, 4, 8, 11 durante 8 ciclos, seguidos de 2 ciclos após a remissão completa. A taxa de eficácia foi de 27%.