Perguntas.
① O tratamento é eficaz?
②Does o tratamento leva muito tempo?
③What tratamentos estão disponíveis?
④Where recebo tratamento?
O tratamento é eficaz?
Parecer anterior: O TOC é considerado uma das duas doenças psiquiátricas mais difíceis de tratar.
Opinião actual: A grande maioria dos pacientes com TOC pode ser tratada sistematicamente e um número significativo de pacientes pode ser “clinicamente curado”. A eficácia dos medicamentos: 40-60%.
Quanto tempo dura o tratamento? Qual é a duração do tratamento de manutenção?
Inicio da acção: A literatura sugere que o início da acção é mais lento no TOC (8 – 12 semanas) do que na depressão (4 – 6 semanas), no entanto, com este início de acção, os pacientes são frequentemente impacientes e têm de mudar de médico após 4 semanas. Por conseguinte, acreditamos que 8 – 12 semanas é o início total da acção e que o tratamento já é parcialmente eficaz logo a partir das 2 semanas. Por exemplo, se a duração das compulsões não for reduzida mas o nível de angústia for reduzido, ou se a pessoa ainda for compulsiva mas já não obrigar os membros da família a fazer as acções compulsivas, este é um efeito parcial. Se houver uma melhoria de 15% em 2 semanas de tratamento, continuar a aumentar a dose e em 8 – 12 semanas de tratamento, pode haver uma melhoria de 35% (eficaz no TOC é definido como uma melhoria de 25 – 35 ou mais). Se não houver qualquer melhoria em 2 semanas de tratamento, é improvável que a medicação seja subitamente eficaz em 8 – 12 semanas e é aconselhável mudar a medicação neste momento.
Manutenção: Após a remissão completa, os radicais acreditam que o tratamento deve ser continuado durante 3 – 6 meses e os conservadores acreditam que o tratamento deve ser continuado durante 1 – 2 anos antes de se afunilar o medicamento. Receamos que, se for utilizada uma dose terapêutica elevada, seja difícil convencer os doentes a mantê-la durante um longo período de tempo, e receamos que, se for utilizada uma dose média, seja mais fácil convencer os doentes a mantê-la durante 1 – 2 anos antes da afinação, e durante o processo de afinação, afinação por ¼ – 1/ lO, inclinando-se para 1/4 para a paroxetina e 1/lO para a clorpromazina. 50% dos pacientes com TOC têm sintomas obsessivo-compulsivos persistentes há mais de 30 anos [1], pelo que 50% dos pacientes são mantidos sob medicação durante mais de 3O anos.
Durante quanto tempo devo considerar mudar a minha medicação para o TOC?
Um medicamento só deve ser considerado para mudança após 12 semanas de tratamento completo, com uma recomendação pessoal de seis meses.
Depois de um tratamento de TOC ter sido eficaz, quanto tempo deverá a dose máxima continuar pelo menos por mais tempo? Os peritos radicais recomendam 3-6 meses; os peritos conservadores (incluindo a orientação mais recente) recomendam 1-2 anos. Muitos pacientes necessitam de tratamento a longo prazo.
Que opções de tratamento estão disponíveis?
1. tratamento farmacológico
Mecanismos de tratamento anti-compulsivo.
Os principais medicamentos utilizados para aumentar a energia 5-HT são os inibidores de recaptação de serotonina (SRIs), que são classificados como inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SRIs). Inibidores de Reabsorção (SSRIs) e não-SRIs, SSRIs incluem paroxetina, escitalopram, sertralina, fluoxetina, citalopram e fluvoxamina, e não-SRIs incluem clorpromazina, venlafaxina e duloxetina.
(ii) agonistas nos receptores sigma, anti-forcers: fluvoxamina
(iii) inibidores de reciclagem da norepinefrina (NE), enquanto que o NE agoniza os receptores a1 nos corpos celulares neuronais de 5-HT → libertação de 5-HT ↑ → condução de 5-HT ↑ → forçando ↓: o metabolito activo da clorpromazina, noretindrona, é um inibidor de reciclagem da norepinefrina (NE).
A força da inibição da reciclagem de 5-HT reflecte a força do aumento da condução de 5-HT, classificado de forte para fraco: paroxetina > escitalopram > sertralina > fluoxetina > citalopram > fluvoxamina.
Força anti-força, em ordem decrescente de força: paroxetina > fluvoxamina > escitalopram > sertralina > fluoxetina > citalopram. Os mais fortes são a paroxetina, fluvoxamina e escitalopram; os moderadamente potentes são a sertralina e a fluoxetina; e os mais fracos são a citalopram.
Embora existam SSRIs fortes e fracas, para um determinado indivíduo, uma SSRI forte (por exemplo, paroxetina) que seja ineficaz pode ser substituída por uma droga moderadamente potente (por exemplo, sertralina), e uma droga moderadamente potente (por exemplo, fluoxetina) que seja ineficaz pode ser substituída por citalopram. Portanto, quando a medicação anticompulsiva não é eficaz, outros SSRIs devem ser experimentados em sequência, independentemente da “força anticompulsiva”.
Princípios da terapia com medicamentos anti-compulsivos: princípio a longo prazo; princípio da dose adequada
Farmacoterapia de primeira linha: fluvoxamina, escitalopram, sertralina, paroxetina e fluoxetina
Medicação de segunda linha: clorpromazina, venlafaxina, mirtazapina, cetiracetam, duloxetina
Medicamentos de terceira linha: aliprazole, olanzapina e quetiapina
2. psicoterapia
Terapia cognitiva comportamental (especialmente exposição e métodos rituais de bloqueio comportamental)
(i) Métodos de bloqueio de comportamentos rituais: os métodos são coercivos e exigem um forte executante; as alternativas são encorajar e aconselhar o próprio paciente a parar o comportamento ritual.
②Exposure terapia: exposição imaginária e ao vivo; exposição passo-a-passo e terapia completa; duração da exposição: a exposição prolongada prolongada prolongada é mais eficaz do que a exposição curta (os estudos descobriram que a exposição prolongada de 90 minutos é o tempo necessário para reduzir a ansiedade e para diminuir o desejo de realizar comportamentos ritualísticos); frequência da terapia de exposição: uma vez por dia ou duas vezes por semana pode ser utilizada.
(iii) Procedimentos de tratamento intensivo: fase de recolha de informação e planeamento do tratamento; fase de EX/RP intensiva; visitas domiciliárias; fase de manutenção.
3. tratamento psicocirúrgico
Estimulação eléctrica cerebral profunda (DBS) e cirurgia estereotáxica (cingulotomia, limbotomia anterior da cápsula interna, neurotomia do núcleo subcaudado e ressecção da matéria branca cerebral do sistema límbico).
Indicações: TOC refractária (história de mais de 5 anos, refractária à medicação e falha da terapia cognitiva comportamental).