A doença de Gallstone é uma doença muito comum na área de Pequim, e vemos muitas pessoas a segurar frascos de medicamentos e a bebê-los todos os dias e a procurar ajuda médica. De acordo com as estatísticas, cerca de 10% dos adultos sofrem de doença de cálculo biliar, e nas mulheres de meia idade, a incidência chega mesmo aos 15%. Actualmente, a doença da vesícula biliar é responsável por mais de 60% da cirurgia hepatobiliar nos hospitais, e a idade de início é caracterizada por uma tendência mais jovem e distribuição familiar. A doença da vesícula biliar é uma doença em que as pedras ocorrem em qualquer parte do sistema biliar (incluindo a vesícula biliar e os canais biliares intra e extra-hepáticos). As causas, tipos e componentes das pedras da vesícula biliar e das pedras dos canais biliares hepáticos primários variam, e as suas manifestações clínicas são também muito diferentes. Se não forem tratados precocemente, causam frequentemente complicações graves, tais como infecção séptica, inflamação crónica, icterícia obstrutiva, pancreatite, etc., ou mesmo danos no fígado e cancro com risco de vida.
A. Quais são os factores associados à doença da vesícula biliar
(A) Pedras da vesícula biliar
A maioria das pedras da vesícula biliar são pedras de colesterol, que têm uma textura dura. Estudos etiológicos e estudos epidemiológicos mostram que a ocorrência de cálculos da vesícula biliar está relacionada com os seguintes factores.
1. idade e sexo: são raros em adolescentes, e a incidência em adultos aumenta com a idade, com uma incidência elevada aos 50-59 anos de idade. A incidência de cálculos da vesícula biliar é mais comum nas mulheres, e a relação entre a incidência masculina e feminina é de cerca de 1:2,57.
2, dieta: o aumento da ingestão de gordura animal, proteínas e hidratos de carbono finos, e a diminuição da ingestão de alimentos fibrosos pode levar a um aumento da incidência de pedras na vesícula biliar. Devido à alteração da estrutura alimentar da nossa população, a incidência de pedras na vesícula biliar na doença da vesícula biliar aumentou de 52,8% para 79,9% há 20 anos atrás. Os hábitos alimentares de uma família são basicamente os mesmos, pelo que os cálculos da vesícula biliar sofrem frequentemente de uma família para outra.
3, obesidade: um estudo revelou que as pessoas com mais de 20% de excesso de peso têm um risco quase 2 vezes maior de cálculos biliares do que as que têm menos de 10% de excesso de peso.
4, doença e medicamentos: os cálculos biliares estão associados a certas doenças, tais como anemia falciforme, talassemia, diabetes e cirrose hepática. Alguns estudos relataram que certos medicamentos podem promover a formação de cálculos biliares, tais como diuréticos de tiazida, estrogénio e medicamentos contraceptivos orais.
5, função de contracção anormal da vesícula biliar: mulheres grávidas, idosos, pessoas que foram submetidas a cirurgia gastrointestinal, pessoas que muitas vezes saltam o pequeno-almoço, etc., devido a perturbações metabólicas do fígado ou mau funcionamento do tracto biliar, resultando na precipitação de componentes sólidos na bílis e na formação de pedras na vesícula biliar, onde o fluxo biliar é lento e a concentração biliar é elevada. As pedras biliares são tão pequenas como um grão de arroz ou mesmo tão grandes como uma noz, e podem ser um, muitos, ou até vários milhares de grãos. Geralmente, uma vez formadas as pedras, acumular-se-ão cada vez mais e crescerão cada vez mais.
6, outras causas: hiperlipidemia das perturbações do metabolismo lipídico, inflamação crónica da vesícula biliar e factores genéticos, etc.
(B) Pedras do ducto biliar primário
As pedras que não caem nos canais biliares da vesícula biliar mas crescem nos canais biliares são chamadas pedras dos canais biliares primários, incluindo pedras dos canais biliares intra-hepáticos e dos canais biliares extra-hepáticos, na sua maioria pedras macias de bilirrubina de cálcio, que são frequentemente chamadas pedras “semelhantes a sedimentos”. A principal causa é a infecção do tracto biliar, que pode levar à infecção do tracto biliar, obstrução do tracto biliar, estagnação biliar, má excreção, resultando na formação de pedras nos ductos biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos. Muitos pacientes tiveram na infância minhocas biliares ou outros parasitas, e as minhocas morrem nos canais biliares, formando pedras com os restos das minhocas redondas como núcleo. Por conseguinte, as pedras das vias biliares primárias encontram-se principalmente em doentes em áreas rurais e em áreas remotas com más condições sanitárias. Nos últimos anos, devido à melhoria das condições de vida, pedras de colesterol primário com uma textura mais dura como as da vesícula biliar foram também observadas nos canais biliares, e as razões para tal ainda estão a ser estudadas em profundidade.
Quais são as manifestações da colelitíase?
Mais de metade dos doentes com doença da vesícula biliar, especialmente os cálculos da vesícula biliar, são cálculos ocultos da vesícula biliar, que podem não ter sintomas óbvios durante muito tempo e são detectados por ultra-sons durante o exame físico de rotina. Muitos doentes só mostram uma dor vaga ou plenitude na zona do “poço do coração”, têm erucções, má digestão e não conseguem comer alimentos gordurosos, e são tratados como problemas de estômago durante muito tempo. Os sintomas só se tornam aparentes quando o canal biliar fica infectado e inflamado ou quando uma pedra fica alojada. Muitos doentes com ataques de cálculos biliares são mal diagnosticados como angina de peito ou doença coronária. Por exemplo, se um pequeno cálculo biliar ficar preso no calibre fino do ducto biliar após uma refeição completa ou esforço, ou se um cálculo cair no ducto biliar comum e ficar preso, pode causar dores epigástricas bastante graves, que podem causar dores nas costas e no ombro direito, e é frequentemente acompanhado de náuseas e vómitos secos frequentes, e em alguns casos, a dor é tão grave que é “mortal”, o que é vulgarmente conhecido como cólica biliar. Em casos graves, a septicemia, perfuração, arrepios e febre alta, icterícia periférica, pancreatite, etc., podem mesmo ocorrer e ameaçar a vida.
Se as pedras do ducto biliar intra-hepático forem combinadas com pedras do ducto biliar extra-hepático, as manifestações são semelhantes às das pedras do ducto biliar extra-hepático causadas por pedras da vesícula biliar que caem no ducto biliar, ou seja, podem ocorrer dores epigástricas, arrepios e febre alta e icterícia. Na ausência de cálculos extra-hepáticos do ducto biliar, o paciente pode estar assintomático durante muitos anos ou pode ter apenas distensão e desconforto no fígado, peito e costas, e perda de apetite. Se ocorrer infecção, podem ocorrer calafrios ou febre alta. A menos que os cálculos bloqueiem a boca da bílis deixando o fígado e causando obstrução, não ocorre geralmente nenhuma icterícia significativa. Quando num futuro próximo ocorrem episódios frequentes de colangite, acompanhados de icterícia progressiva, dor abdominal e febre difíceis de controlar, bem como sintomas como perda de peso, especialmente se o médico tiver mais de 50 anos de idade, deve suspeitar-se da possibilidade de cancro combinado do canal biliar.
Podemos tomar medicamentos para dissolver as pedras ou utilizar medicamentos ou litotripsia ultra-sónica extracorporal para excretar os cálculos biliares?
Para as pedras de pigmento biliares primárias nos canais biliares intra e extra-hepáticos, não existem medicamentos para a dissolução e remoção das pedras. Quanto às pedras de colesterol na vesícula biliar, há alguns medicamentos em uso, mas a eficácia não é promissora. O ácido ursodeoxicólico, que tem a eficácia mais definida e uma toxicidade relativamente baixa, pode desaparecer completamente em cerca de 10%-30% dos pacientes se o medicamento for tomado durante um ano, mas é demorado e caro, e o medicamento é bastante tóxico, e o que é mais problemático é que uma vez que o medicamento é parado, os cálculos biliares reaparecerão na maioria dos pacientes, fazendo com que o tratamento anterior seja desperdiçado.
No sistema biliar, a vesícula biliar é como um reservatório de armazenamento biliar e a conduta biliar comum é o principal canal de saída para a descarga biliar. Cada episódio de cólica biliar pode ser descrito como o próprio mecanismo reflexo do corpo tentando expelir, ou espremer, os cálculos biliares. Onde espremer para fora? Espremido para dentro do canal biliar. Por vezes vemos alguns pacientes após vários episódios de cólica biliar, a pedra é felizmente espremida para fora do ducto biliar e expelida com o banco, mas isto é algo que só pode acontecer. Devido à estreita abertura do ducto biliar, é mais comum que a pedra fique presa aqui e não seja expulsa, o que pode levar a problemas graves, tais como dores abdominais mais graves, febre alta e icterícia, e mesmo septicemia, choque e morte. É evidente que os pacientes nunca devem tomar medicamentos para remover pedras, uma vez que isto só irá provocar um contra-ataque e levar a mais problemas.
Os doentes perguntam frequentemente se a litotripsia extracorporal ultra-sónica pode ser utilizada para cálculos da vesícula biliar. É verdade que este é um novo método de tratamento. Se não houver inflamação crónica da vesícula biliar e esta ainda estiver funcional, após uma média de 1 a 2 anos de tratamento, a maioria dos doentes pode ter os seus cálculos partidos e expulsos do corpo, e cerca de metade dos doentes pode ter os seus cálculos removidos. No entanto, após a interrupção do tratamento, muitos pacientes terão uma recorrência de cálculos da vesícula biliar. Além disso, durante o processo de remoção de cálculos, há sempre o risco de os cálculos caírem nos canais biliares e não serem descarregados, pelo que este método deve ser utilizado cuidadosamente, pesando os prós e os contras.
Quarto, e se apenas as pedras forem removidas e a vesícula biliar for preservada? Se a vesícula biliar for removida, as condutas biliares vão deixar crescer pedras? Qual é o mal de remover a vesícula biliar?
A cirurgia de cortar uma pequena abertura na vesícula biliar, remover a pedra com um coledocoscópio ou remover a pedra directamente com uma pinça, e depois coser a incisão para preservar a vesícula biliar é o meio mais antigo de tratar os cálculos biliares, que é gradualmente substituído por colecistectomia devido à recorrência de pedras e muitas desvantagens. A vesícula biliar pode ser seleccionada se a vesícula biliar estiver funcional, enquanto a inflamação crónica da vesícula biliar deve ser tratada com precaução. Uma vez que existem duas causas subjacentes aos cálculos na vesícula biliar: uma é um problema com o metabolismo do fígado, que produz bílis propensa à formação de cálculos; a outra é um problema com a própria vesícula biliar. Ainda não dispomos de um tratamento fiável para estes dois problemas, pelo que mesmo que os cálculos sejam removidos da vesícula biliar, novas pedras podem crescer num curto espaço de tempo. É por isso que a colecistectomia é o meio mais fiável de tratar a doença da vesícula biliar.
Não existe base científica para a alegação de que as pedras irão crescer nos canais biliares depois de a vesícula biliar ter sido removida. A verdade é que manter uma vesícula biliar com pedras aumenta a hipótese de pedras nos canais biliares. Em muitos pacientes com pedras nos canais biliares, as pedras caem da vesícula biliar. Então, porque é que alguns pacientes encontram novamente pedras nos canais biliares algum tempo após a colecistectomia? As razões possíveis são: os cálculos secundários do ducto biliar comum não foram encontrados ao mesmo tempo que a vesícula biliar foi removida; os cálculos do ducto biliar comum do paciente saíram de novo. Esta é uma ocorrência relativamente rara. No entanto, uma coisa é certa: remover a vesícula biliar com pedras apenas reduzirá o risco de crescimento de pedras no ducto biliar.
Considera-se geralmente que o paciente deve optar pela colecistectomia quando o perigo de manter a vesícula biliar doente e portadora de pedras supera o benefício da função fisiológica da vesícula biliar para o corpo. Após a remoção da vesícula biliar, a função digestiva da pessoa será afectada durante um curto período de tempo devido à perda da função da vesícula biliar de armazenamento da bílis, mas o efeito não é significativo. A maioria dos pacientes adaptar-se-á gradualmente e não sentirá quaisquer anomalias. Do ponto de vista clínico, aqueles com sintomas ligeiros ou mesmo sem sintomas de cálculos na vesícula biliar antes da cirurgia e aqueles com função basicamente normal da vesícula biliar antes da cirurgia são propensos a tal mau funcionamento digestivo após a cirurgia; enquanto aqueles com sintomas pesados antes da cirurgia e aqueles cuja vesícula biliar perdeu a sua função normal, a sua função digestiva irá melhorar após a cirurgia.
V. É melhor realizar a colecistectomia por perfuração
A cirurgia de perfuração é o nome comum da colecistectomia laparoscópica, que é um procedimento cirúrgico emergente nos anos 90. Não é diferente da tradicional colecistectomia de incisão aberta na sua essência, a única diferença é que a incisão aberta é menor, e o paciente recupera rapidamente e com menos dor, pelo que é popular entre os pacientes. Pode dizer-se que a maioria dos pacientes pode ter a sua vesícula biliar removida por este método. No entanto, a decisão de qual o método adequado para cada paciente deve ser tomada pelo médico. Em geral, a colecistectomia laparoscópica ainda não é tão segura como a cirurgia aberta em termos de segurança e indicações, especialmente para pacientes com cálculos biliares complexos e comorbidades biliares, e a cirurgia aberta ainda é mais segura.
Devem os cálculos intra-hepáticos dos ductos biliares ser tratados com cirurgia precoce?
As condutas biliares intra-hepáticas são como a relação entre um pequeno rio e um grande rio, com uma distribuição dendrítica, e as pequenas condutas biliares fundem-se com as grandes condutas biliares. Geralmente, a fim de cultivar pedras no fígado, a maioria dos ductos ousados têm estenose inflamatória, de modo que a excreção biliar nos pequenos ductos biliares é prejudicada, e as pedras acumulam-se lentamente nos ductos. Portanto, a cirurgia é o método fundamental para curar as pedras dos ductos biliares intra-hepáticos.
A presença de pedras nos canais biliares intra-hepáticos causará infecções e inflamações repetidas nos canais biliares, que acabarão por destruir a estrutura normal do tecido hepático e levar a complicações graves, tais como fibrose e atrofia do tecido hepático, cirrose, formação de abscesso no fígado, e cancro, que só pode ser tratado através de transplante hepático. Portanto, quanto mais cedo for operada a doença da pedra intra-hepática, melhores serão os resultados e menos difícil será a cirurgia. Os métodos cirúrgicos específicos incluem a lobectomia hepática, reconstrução do canal biliar, anastomose intestinal hepática, etc., que devem ser escolhidos pelo médico de acordo com a situação específica.
Sete, como prevenir a doença da vesícula biliar
Prestar atenção à higiene alimentar, os alimentos devem ser leves, menos gordurosos e fritos. Manter o intestino aberto, os seis órgãos internos a passar para uso, o calor húmido do fígado e da vesícula biliar, a obstipação quando os sintomas são agravados, é importante manter o intestino aberto. Para mudar o estilo de vida sedentário, mais caminhar, mais exercício. Para alimentar o sexo, a desarmonia familiar a longo prazo, o humor pode desencadear ou agravar a doença, para ter uma mente aberta, um humor relaxado.