Repórter: Olá, Professor Fu, pode apresentar aos nossos doentes o que é a doença oclusiva da esclerose carotídea extracraniana? Como é que está relacionada com o que designamos por “AVC” ou “mini-AVC”? Fu Weiguo: A aterosclerose carotídea extracraniana é também conhecida como aterosclerose das artérias carótidas, que está intimamente relacionada com a hiperlipidemia, a diabetes e a hipertensão. Manifesta-se principalmente por acumulação de lípidos, hiperplasia fibrosa e até calcificação nas paredes das artérias carótidas, especialmente nas artérias carótidas internas que fornecem sangue ao cérebro, formando placas escleróticas, que se projetam para o lúmen das artérias e levam à estenose arterial, afetando o fornecimento de sangue ao cérebro. Mais importante ainda, como Cheng disse anteriormente, sob o impacto contínuo do fluxo sanguíneo, os fragmentos produzidos pela degeneração da placa são deslocados e entram no crânio com o fluxo sanguíneo, causando embolia das pequenas artérias, resultando em necrose isquémica do tecido cerebral na área de fornecimento de sangue, manifestando depois os sintomas de enfarte cerebral. Gostaria também de corrigir um ligeiro mal-entendido de Cheng, segundo o qual os fragmentos da placa carotídea não fluem para o coração. Além disso, se a placa for dominada por componentes lipídicos e fibrosos, é designada por placa instável, e os fragmentos da superfície são facilmente deslocados, tornando-a propensa a enfarte cerebral e, por vezes, a placa também desenvolve hemorragia e ulceração, quando os fragmentos são mais numerosos e facilmente deslocados, tornando-a mais perigosa. 80% dos acidentes vasculares cerebrais (AVC) são acidentes vasculares cerebrais isquémicos, ou “enfartes cerebrais” em termos médicos. Os “pequenos acidentes vasculares cerebrais” são também conhecidos como ataques isquémicos transitórios (AIT). Ambos estão intimamente relacionados com a esclerose e a doença oclusiva da artéria carótida. Desde 1995, o Departamento de Cirurgia Vascular do Hospital de Zhongshan foi o primeiro na China a realizar um rastreio por ultra-sons da carótida em doentes com AVC isquémico ou isquemia cerebral transitória, tendo verificado que 56,6% tinham placas ateroscleróticas significativas, com uma incidência de estenose grave de 12,5%, respetivamente, o que confirma uma relação estreita entre os doentes com isquemia cerebral e as lesões da artéria carótida extracraniana na China. Repórter: É realmente possível prevenir o enfarte cerebral através da abertura? E quanto às vulgarmente referidas “dissecção” e “colocação de stent”? Fu Weiguo: Uma vez que muitos enfartes cerebrais são causados por estenose ou oclusão das artérias carótidas após a aterosclerose, será que a remoção da placa e da estenose através de métodos cirúrgicos pode atingir o objetivo de prevenir o enfarte cerebral? Para resolver esta situação, a endarterectomia carotídea (vulgarmente conhecida por “dissecção”) foi experimentada pela primeira vez no estrangeiro em 1954 para tratar a aterosclerose e a doença oclusiva das carótidas extracranianas e prevenir o enfarte cerebral. O procedimento consiste simplesmente em cortar a artéria carótida estenótica sob visão direta, remover a placa esclerótica e voltar a suturar a artéria carótida. É importante na prevenção e tratamento do AIT e do enfarte cerebral porque não só restaura o diâmetro da artéria carótida estreitada e aumenta o fluxo sanguíneo cerebral, como também elimina a fonte de microêmbolos. Foi clinicamente testada e comprovada ao longo dos anos como o procedimento padrão para o tratamento da doença oclusiva da esclerose da artéria carótida extracraniana e é amplamente utilizada nos países ocidentais. O estado da anatomia e da cirurgia no século XX determinou que a maioria dos cirurgiões favorecesse o tratamento cirúrgico, permitindo que a abordagem cirúrgica fosse totalmente desenvolvida. No entanto, havia uma elevada taxa de complicações cirúrgicas em doentes de alto risco, tais como idade avançada, doença cardiopulmonar grave, insuficiência renal, oclusão carotídea contralateral e história de cirurgia carotídea prévia. Assim, enquanto a cirurgia se desenvolvia, os cirurgiões e radiologistas de intervenção procuraram um procedimento menos invasivo, mais simples e menos complicado – o stent carotídeo (vulgarmente conhecido como “stenting”). Um stent é uma prótese de malha feita de liga de níquel-titânio com memória, sob a forma de um tubo, que é introduzida através de um cateter desde o vaso até à lesão carotídea, sob fluoroscopia de raios X, de uma forma minimamente invasiva, e depois libertada, permitindo que o stent mantenha a placa no lugar para evitar a sua deslocação e utilize a elasticidade do stent para abrir a estenose. Nos últimos anos, a colocação de stent tem vindo a ser cada vez mais utilizada no tratamento da doença oclusiva da esclerose da artéria carótida extracraniana, particularmente nos doentes de alto risco. Desde 1992, o nosso departamento foi o primeiro na China a realizar endarterectomia carotídea em doentes com oclusão grave da esclerose carotídea extracraniana, tendo efectuado mais de 150 casos. Desde então, a colocação de stent na artéria carótida foi realizada em 91 casos, com resultados positivos e um bom efeito preventivo no enfarte cerebral. Repórter: Quais são os sintomas que requerem atenção médica? Fu Weiguo: A manifestação precoce do enfarte cerebral é o AIT, e 60% dos AIT são causados por estenose simples da artéria carótida interna, que se localiza frequentemente no início da bifurcação da artéria carótida comum. A manifestação de isquémia cerebral ocorre quando a estenose da artéria carótida interna ultrapassa 70% do seu diâmetro. Dado que o ramo principal da artéria carótida interna é a artéria cerebral média, as suas manifestações mais características são a fraqueza contralateral dos membros superiores e inferiores, os desmaios transitórios ipsilaterais e as perturbações transitórias da fala. Normalmente, os ataques duram apenas alguns minutos e tendem a desaparecer no espaço de uma hora, com um máximo de 24 horas. Se sentir algum destes sintomas, deve procurar assistência médica imediata. No estrangeiro, recomenda-se que os doentes com um primeiro episódio de AIT sejam hospitalizados no prazo de 24 a 48 horas, para facilitar a deteção e o tratamento precoces e evitar a progressão para enfarte cerebral. Na China, são também recomendados o ultrassom Doppler carotídeo, o ultrassom Doppler transcraniano, a hematologia, a eletrocardiografia e a ecocardiografia, a TC ou a RMN para facilitar a identificação da causa e as medidas de tratamento preventivo subsequentes. A ecografia com Doppler é a mais utilizada para o rastreio de lesões das artérias carótidas ou vertebrais, podendo ser seguida de exames imagiológicos como a TAC, a RMN ou a angiografia para esclarecer a extensão e o grau de estenose e fornecer uma base para a cirurgia ou o tratamento endoluminal. Repórter: Que doentes devem ser submetidos a cirurgia ou a tratamento endoluminal? Fu Weiguo: Antes da década de 1980, os académicos acreditavam que a estenose sintomática da artéria carótida interna com uma estenose superior a 75% devia ser tratada com endarterectomia carotídea. Estudos realizados nos últimos 10 anos demonstraram que, para além das indicações de recurso, os doentes com factores de risco elevados para enfarte cerebral, estenose >50% nos casos sintomáticos e >60% nos casos assintomáticos devem ser submetidos a endarterectomia carotídea agressiva. As indicações para a stentoplastia também convergiram após um período de debate. Em resumo: doentes com estenose sintomática com estenose >70% do diâmetro mas que não são candidatos a cirurgia ou têm factores de risco para cirurgia. No meio século desde o desenvolvimento da cirurgia da estenose carotídea, o procedimento evoluiu desde a fase convencional, passando pela fase de dilatação simples com balão, até à fase de stentoplastia. O procedimento foi simplificado, o tempo gasto foi reduzido, o risco da cirurgia foi reduzido e as indicações para a cirurgia foram alargadas. A atualização da abordagem cirúrgica da estenose carotídea está também de acordo com a direção geral em que a cirurgia vascular está a evoluir da abordagem tradicional para o tratamento endoluminal e do tratamento macroinvasivo para o minimamente invasivo. Recomendamos que as pessoas de meia-idade e idosas que apresentem sinais de AIT ou enfarte cerebral se dirijam a um hospital regular a tempo de obter um diagnóstico claro e escolher o tratamento adequado sob a orientação de um médico. Repórter: Tem algum conselho sobre a prevenção da esclerose da artéria carótida e da doença oclusiva? Fu Weiguo: A doença vascular é uma doença dos idosos, que ocorre normalmente entre os 50 e os 60 anos. Embora se diga que a velhice, a doença e a morte são leis objectivas da natureza às quais não se pode resistir, podemos retardar o envelhecimento e viver uma vida saudável através dos nossos próprios esforços. Do ponto de vista médico, recomenda-se o tratamento da hiperlipidemia e da hipercolesterolemia. Limitar a quantidade de colesterol nos alimentos; reduzir os ácidos gordos saturados e aumentar os ácidos gordos poliénicos; aumentar os hidratos de carbono mistos nos alimentos, conforme adequado; reduzir o total de calorias, manter um peso corporal ideal e praticar uma atividade física regular. Os doentes com diabetes devem fazer esforços para controlar a glicemia. O tratamento da hipertensão deve ter como objetivo uma pressão arterial sistólica inferior a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica inferior a 90 mmHg. Para os doentes com diabetes combinada, recomenda-se o controlo da tensão arterial.