A mudança no tratamento dos aneurismas da aorta abdominal (AAA) é um excelente exemplo da evolução da cirurgia vascular, da massiva invasiva para a minimamente invasiva. Desde que Parodi apresentou o primeiro relatório sobre a reparação endovascular da aorta (EVAR) em 1991, a EVAR evoluiu rapidamente e a sua eficácia e natureza minimamente invasiva foram reconhecidas. Atualmente, a técnica está amplamente amadurecida, com avanços no aperfeiçoamento da endoprótese (SG), técnicas operatórias melhoradas, melhor gestão das complicações pós-operatórias e avanços nas técnicas de avaliação imagiológica. Desenvolvimento de endopróteses O desempenho e a função das endopróteses melhoraram com o desenvolvimento da tecnologia EVAR. A combinação de stents de liga metálica e sobreposições ultra-finas foi optimizada, a flexibilidade das GS foi melhorada e o sistema de introdução do dispositivo tornou-se mais simples e minimamente invasivo. Ao comprimir o tamanho da SG e reduzir o diâmetro do dispositivo introduzido, a artéria femoral e até a artéria ilíaca podem ser minimamente invasivas, eliminando a necessidade de exposição cirúrgica. O método de libertação melhorado permite uma libertação, posicionamento e ajuste mais fáceis. Nos doentes com anatomia deficiente na área de ancoragem proximal (colo curto, angulação, grande calibre, etc.) ou nos casos em que está envolvida a abertura de uma artéria visceral, é utilizada uma técnica de “janela in situ” ou uma SG com janela para manter o fornecimento de sangue visceral. A primeira técnica ainda está a ser investigada, enquanto a segunda já está disponível. O sucesso inicial foi alcançado com as SG em janela aberta para os AAA suprarrenais, perirrenais e mesmo para os aneurismas da aorta toracoabdominal tipo IV, permitindo a ancoragem proximal para além do nível da artéria renal, da artéria mesentérica superior e mesmo do tronco abdominal, alargando consideravelmente as indicações para o EVAR. No entanto, temos também de reconhecer que: as GS de janela aberta requerem um elevado nível de avaliação e medição imagiológica pré-operatória; requerem também um nível muito mais elevado de competência operatória e o operador tem de ter experiência comprovada com EVAR e boas competências no tratamento endoluminal das artérias renais e de outras cavidades. As complicações intermédias e a longo prazo deste tipo de GS também devem ser tidas em conta, como a deslocação, a dissecção do stent e a oclusão de vasos viscerais. A gestão da artéria ilíaca interna é um componente fundamental da gestão da zona de ancoragem distal do EVAR. Dado que a maioria dos doentes com AAA tem oclusão da artéria mesentérica inferior e, por vezes, necessita de embolização artificial, é geralmente aceite que pelo menos um lado da artéria ilíaca interna deve ser preservado. É particularmente importante preservar a artéria ilíaca interna nos casos de aneurismas combinados da ilíaca comum bilateral ou quando uma artéria ilíaca interna já está ocluída, e quando a oclusão de ambas as artérias ilíacas internas pode levar a isquémia grave do músculo glúteo ou mesmo a necrose intestinal. Isto já é possível através de métodos como a secção da artéria ilíaca ramificada ou a reconstrução da artéria ilíaca interna. Como já foi referido, o sucesso técnico do EVAR exige a seleção de uma GS adequada de acordo com as diferentes zonas de ancoragem proximal e distal, sujeita a uma boa avaliação imagiológica pré-operatória. Melhoria dos passos cirúrgicos Anteriormente, era primeiro efectuado um aortograma abdominal intra-operatório para localizar a artéria renal, o bordo superior do aneurisma, a bifurcação da aorta abdominal e a bifurcação da artéria ilíaca comum, antes de trocar o fio-guia superduro e introduzir o sistema de entrega da GS. Na prática, verificou-se que a introdução do fio-guia super-rígido e do sistema de entrega corrigia a distorção do colo do aneurisma, do corpo do aneurisma e da artéria de acesso, o que alterava a posição anatómica e obrigava a um reposicionamento, aumentando a dose de radiação, a quantidade de material de contraste e o tempo do procedimento. Este procedimento simplifica o procedimento e reduz o consumo de radiação e a quantidade de material de contraste utilizado. Prevenção e gestão de complicações Ao longo do tempo, começaram a surgir complicações específicas, como fugas internas, tensão interna, deslocamento da GS, rutura do aneurisma, fratura ou quebra da GS, infeção da GS, claudicação intermitente da anca e fístulas enterocutâneas aórticas em doentes com EVAR inicial. Estas complicações têm merecido atenção e a sua gestão está a tornar-se mais sofisticada. De entre estas complicações, a prevenção e a gestão das fugas de endoprótese têm merecido especial atenção. Uma vez que os vazamentos de tipo I e III são frequentemente o maior fator de risco para a rutura pós-operatória do AAA, uma vez identificados, devem ser prontamente tratados para os corrigir por meios endoluminais, como a dilatação com balão, a libertação do cuff ou o stent metálico simples. Dado que as fugas de endoprótese do tipo I estão maioritariamente relacionadas com o aparelho e muitas são secundárias à deslocação da GS. As GS de janela aberta podem ser utilizadas, uma vez que o seu desenho farpado e ancorado na suprarrenal reduz eficazmente a incidência de deslocação. Em 2003, o Instituto de Cirurgia Vascular da Universidade de Fudan, em colaboração com instituições relevantes, desenvolveu uma SG funcional para evitar fugas de endoprótese do tipo I e uma SG revestida com fármacos para evitar fugas de endoprótese do tipo II, tendo ambas sido patenteadas com êxito. Alargamento das indicações para o EVAR As indicações para o EVAR continuam a alargar-se, por exemplo, foram notificados AAA em rutura (rAAA), AAA peri-renal, pseudoaneurisma, aneurisma inflamatório e aneurisma infetado. Destes, o tratamento endoluminal do AAAr está a receber cada vez mais atenção. Em comparação com o elevado risco da cirurgia aberta para a rutura do AAA (32%-80% de mortalidade), o EVAR para o AAAr é eficaz na redução da perda de sangue, do tempo de internamento na UCI, das complicações precoces e da mortalidade global de quase 17% (0-40%). A maioria dos académicos acredita que é possível selecionar os doentes adequados para o EVAR de emergência no tratamento do AAAr. O advento do EVAR na década de 1990 desafiou o estatuto do tratamento cirúrgico tradicional. Atualmente, um grande número de relatórios clínicos e de estudos médicos baseados em provas, como o EUROSTAR na Europa, o EVAR trail 1 no Reino Unido e o ensaio DREAM nos Países Baixos, bem como outros ensaios clínicos controlados e aleatórios multicêntricos, confirmaram que o EVAR apresenta uma maior segurança perioperatória do que a cirurgia aberta convencional e é eficaz na redução da mortalidade relacionada com o aneurisma. Para os doentes de alto risco, a maioria dos académicos também concorda que o EVAR é uma opção de tratamento razoável. Embora confirmando a viabilidade e os bons resultados a curto prazo do EVAR, os resultados do seguimento dos ensaios acima referidos também apontam para uma taxa relativamente elevada de complicações pós-operatórias e reintervenções em comparação com a cirurgia aberta. No entanto, é necessário reconhecer que a maioria das complicações do EVAR ainda pode ser reintervencionada por técnicas endoluminais minimamente invasivas e, com a melhoria contínua do SG e a crescente maturidade das técnicas operatórias e da gestão perioperatória, acredita-se que as indicações para o EVAR continuarão a alargar-se. Esta técnica foi introduzida na China em 1997 e tornou-se rapidamente um ponto de referência na cirurgia vascular chinesa. Ao longo da última década, algumas das principais unidades pioneiras do EVAR, como Xangai, Pequim e Guangzhou, acumularam uma grande experiência no tratamento do EVAR, e a China lidera o mundo em termos de número de casos de EVAR. Esperamos fazer a nossa parte na promoção e divulgação da nova tecnologia, aperfeiçoar a técnica, melhorar os instrumentos e organizar estudos multicêntricos, prospectivos e controlados na China, na Ásia e mesmo no mundo, estabelecer um sistema de formação para cirurgiões vasculares endoluminais e centros de formação regionais, desenvolver protocolos recomendados para o tratamento EVAR e, em última análise, promover o desenvolvimento e a melhoria contínuos do EVAR para que mais doentes possam ser tratados com EVAR. O objetivo é contribuir para o desenvolvimento e a melhoria do EVAR, de modo a que mais doentes possam beneficiar dele.