Uma introdução ao diagnóstico e às ideias de tratamento da vasculite A vasculite cutânea refere-se a um grupo de doenças inflamatórias que ocorrem nos vasos sanguíneos da pele, cuja etiologia é complexa e está frequentemente relacionada com reacções alérgicas do tipo III. Para além das manifestações cutâneas, a maior parte delas é acompanhada simultaneamente por lesões sistémicas. Trata-se de um grupo de doenças que merece a atenção e a investigação dos dermatologistas. Em primeiro lugar, antes do tratamento deve ser feito um diagnóstico clínico claro da doença, tanto quanto possível a vasculite cutânea é um grupo de doenças, cada vasculite manifestações clínicas, patogénese, opções de tratamento e prognóstico, embora existam algumas semelhanças, mas mais é diferente. Tal como a vasculite cutânea, embora as manifestações clínicas de uma variedade de, mas alguns tipos de lesões têm certas características, tais como lesões atróficas brancas mais profundas, ocorrendo principalmente no tornozelo, após a cicatrização das manchas atróficas brancas; púrpura alérgica, lesões de púrpura pigmentada crónica superficial, principalmente nos membros inferiores, a primeira manifestação de petéquias ou petéquias, e a última erupção parece ser do tamanho da ponta de uma agulha, grãos de pimenta como distribuição dispersa ou densa; vasculite nodular e A poliarterite nodular invade principalmente a derme profunda e as artérias subcutâneas de pequeno e médio porte, a maioria das lesões é assimétrica na distribuição, geralmente unilateral, mesmo que bilateral, as lesões são pesadas de um lado e leves do outro, pelo contrário, o eritema nodoso e as lesões de vasculite alérgica são muito simétricas, a vasculite crioglobulinêmica é frequentemente acompanhada de necrose dos dedos das mãos e dos pés, fenômeno de Raynaud, trombose, como tromboflebite migratória superficial, anticorpos antifosfolípides e trombose venosa profunda e trombose venosa profunda. A coexistência histopatológica de pústulas e vasculite é necessária para o diagnóstico de vasculite pustulosa, a vasculite paraneoplásica é observada em doenças linfoproliferativas, principalmente púrpura palpável, vasculite semelhante à urticária e eritema elevado persistente são mais comuns, a granulomatose linfomatosa invade principalmente os pulmões, a pele e o sistema nervoso, e as manifestações mais comuns da doença incluem tosse, dispneia e dor torácica, além da combinação de órgãos internos e danos sistêmicos e vasculite cutânea simples, há também muitas outras formas de vasculite. O prognóstico da vasculite cutânea varia consideravelmente entre a lesão sistémica e a vasculite cutânea isolada, e a escolha do regime terapêutico não é a mesma. Por conseguinte, um dermatologista bem treinado deve utilizar os conhecimentos e os pontos fortes da profissão dermatológica para analisar e identificar as lesões cutâneas, combiná-las com as alterações dermatopatológicas e outros testes experimentais relevantes, e escolher o plano de tratamento adequado depois de fazer um diagnóstico claro, na medida do possível, e depois efetuar um tratamento e um acompanhamento regulares. Embora os tipos de medicamentos utilizados no tratamento da vasculite não sejam complicados, a visão de que o chamado diagnóstico incorreto não é o tratamento errado não é desejável para os dermatologistas. Em segundo lugar, preste atenção à interconexão entre alterações patológicas e manifestações clínicas Embora as alterações patológicas da vasculite cutânea tenham características óbvias, é difícil fazer um diagnóstico clínico preciso sem combinar as manifestações clínicas, e os resultados afetarão inevitavelmente o tratamento de acompanhamento. Deve-se notar que as alterações patológicas da vasculite são inflamação vasculocêntrica, e os infiltrados perivasculares e peritubulares não devem ser confundidos com vasculite. Existem duas alterações histopatológicas principais na vasculite cutânea, 1, vasculite por esmagamento de leucócitos, como vasculite dérmica alérgica, vasculite urticariforme, eritema bolhoso persistente, púrpura anafilática, poliarterite nodular e leucoaraiose. 2. vasculite sexual linfocítica, como a dermatite purpúrica pigmentada crónica. Os dois tipos de vasculite podem sugerir dois mecanismos patogénicos diferentes, sugerindo que o tipo leucocitoclástico pode representar uma imunidade mediada por complexos imunes, enquanto o tipo linfocítico é uma resposta imune associada à imunidade celular. Além disso, a profundidade das lesões vasculares e o tamanho dos vasos invasores na vasculite cutânea são importantes para o diagnóstico clínico. Por exemplo, vasculite alérgica, vasculite urticariforme, eritema elevado persistente, púrpura alérgica e atrofia branca, as alterações histopatológicas na pele são pequenas vasculites nas partes superior e média da derme; a patologia da púrpura pigmentada crónica mostra alterações na capilarite nas camadas superficiais da derme; poliarterite nodosa (tipo dermatológico), vasculite nodular, que viola principalmente a arterite de pequeno e médio porte das partes mais profundas da derme e dos tecidos subcutâneos. Não há dúvida de que a complexidade das manifestações clínicas da vasculite cutânea está diretamente relacionada com a profundidade das lesões vasculares e com o tamanho dos vasos infractores. Por exemplo, a poliarterite nodular, devido à profundidade da lesão, as lesões cutâneas são muitas vezes pouco evidentes na fase inicial, exceto as mais comuns, como a febre, a fraqueza e a dor intensa. Por conseguinte, deve ser feito mais do ponto de vista clínico, combinado com as alterações patológicas e o exame auxiliar relacionado, para chegar a um diagnóstico mais certo no início. Em terceiro lugar, uma compreensão precisa dos sinais de lesão vascular e avaliação laboratorial Os principais sinais de lesão das células endoteliais vasculares são: (1) células endoteliais circulantes (CEC): é considerado o único in vivo atualmente pode ser específico e refletir diretamente os marcadores e indicadores de lesão das células endoteliais vasculares. (2) Fator VIII da coagulação (F Ⅷ ): a sua atividade aumentada ajuda a diferenciar a vasculite necrosante dos vasos de grande e médio calibre da doença dos vasos pequenos. Está correlacionado com a atividade da doença e pode ser elevado várias vezes na vasculite sistémica, como a poliarterite nodosa e a granulomatose de Wegener, e diminuir quando o tratamento é eficaz. (3) Fator vW (vWF): os níveis plasmáticos de vWF estão acentuadamente elevados em doentes com vasculite cutânea, mas não existe uma relação significativa entre este fator e a gravidade da vasculite. (4) Os anticorpos citoplasmáticos anti-neutrófilos (ANCA) têm elevada sensibilidade e especificidade no diagnóstico da granulomatose de Wegener, da microarterite múltipla e de algumas vasculites necrosantes. Foi estabelecido que o ANCA, um grupo de auto-anticorpos dirigidos contra antigénios citoplasmáticos de neutrófilos, tem uma especificidade marcada para os granulomas de Wegener, e considera-se que o ANCA é um marcador serológico para as doenças acima referidas. (5) AECA (anticorpo anti-células endoteliais vasculares): Encontra-se no granuloma de Wegener, poliarterite nodosa, micropoliarterite, arterite temporal, etc. As vasculites secundárias positivas para AECA são vasculites necrosantes no LES, AR e síndrome de sobreposição. A avaliação laboratorial é clinicamente importante em doentes com vasculite, com o objetivo de ajudar a determinar a etiologia subjacente ou lesões potencialmente associadas; alguns relatórios sugeriram que os testes de coagulação e os componentes do sistema de anticoagulação são úteis na monitorização da atividade da vasculite no contexto do lúpus eritematoso. As crioglobulinas, o fator reumatoide e o complemento devem ser verificados em todos os doentes que apresentem vasculite alérgica. Os AECA (anticorpos anti-células endoteliais vasculares) podem ser utilizados como um indicador da atividade da doença e do prognóstico na vasculite sistémica. Por exemplo, na granulomatose de Wegener, na poliarterite nodosa, na micropoliarterite e na arterite temporal, a redução dos imunossupressores em doentes em remissão deve ser cautelosa se os AECA forem persistentemente positivos. Se os AECA e ANCA forem persistentemente negativos, isso indica uma baixa probabilidade de recorrência da doença. As complexas interacções internas entre os componentes das proteínas plasmáticas circulantes, as células sanguíneas e as plaquetas, e as células endoteliais determinam o tipo de patologia vascular cutânea. As doenças vasculares cutâneas associadas a anomalias dos factores das proteínas plasmáticas podem ser classificadas como: vasculíticas, trombóticas, hemorrágicas, proliferativas, degenerativas e, geralmente, apresentam várias alterações que se podem sobrepor ou transformar umas às outras. Em quarto lugar, familiaridade e compreensão dos métodos de classificação existentes e tendências da vasculite Métodos de classificação da vasculite cutânea, embora não exista um método de classificação perfeito, mas como dermatologista deve estar familiarizado e compreender, tanto quanto possível. (1) de acordo com a classificação etiológica pode ser dividida em primária e secundária, os factores causais que actuam diretamente na parede dos vasos sanguíneos causada por aqueles chamados vasculite primária, a etiologia é muitas vezes desconhecida; pelos tecidos vizinhos lesões inflamatórias que se espalham para a parede dos vasos sanguíneos causadas por aqueles chamados vasculite secundária, há muitas vezes uma causa clara da doença, como uma variedade de infecções ou secundária ao lúpus eritematoso e outras doenças sistémicas; (2) de acordo com o mecanismo patogénico é dividido em não-imune e imune, tais como infecções por Neisseria, Tuberculose, sífilis, infeção direta pelo vírus do herpes de vasculite não imune. Por exemplo, vasculite do complexo imune induzida por infeção, vasculite lúpica mediada por imunoglobulina, vasculite por crioglobulinemia, vasculite relacionada à malignidade e vasculite por lesão imune induzida por drogas, etc. (3) De acordo com o envolvimento sistêmico ou não, é dividido em tipos dermatológicos e sistêmicos. Se apenas a pele ou as membranas mucosas estiverem envolvidas, é chamada de vasculite dermatológica ou vasculite não-sistêmica. Quando estão envolvidos órgãos internos, podem surgir sintomas e sinais dos órgãos ou tecidos correspondentes, o que se designa por vasculite sistémica. A vasculite sistémica e a vasculite não sistémica são frequentemente difíceis de distinguir; (4) de acordo com as características patológicas são divididas em fase inflamatória aguda do tipo degenerativo exsudativo, tipo necrótico e tipo de granuloma baseado na proliferação; de acordo com as principais células infiltrantes são divididas em neutrófilas, linfocíticas e histiocíticas. Além disso, estes factores podem sobrepor-se na patogénese, o que faz com que sejam utilizados nomes diferentes para a mesma doença e o mesmo nome para diferentes tipos de doença. A tendência de desenvolvimento futuro da classificação ideal da vasculite deve ter em conta os sintomas clínicos, os tecidos e órgãos afectados, a natureza e o diâmetro dos vasos envolvidos, o mecanismo fisiopatológico e a histopatologia da vasculite, a imunopatologia e outras características, a fim de ser mais clinicamente significativa para o diagnóstico clínico e o tratamento. Quinto, preste atenção ao tratamento de classificação e acompanhamento de pacientes com vasculite Geralmente, de acordo com a gravidade da doença e envolvimento de órgãos, o tratamento será classificado de acordo com a classificação de vasculite leve, moderada, grave e sistêmica e, ao mesmo tempo, também é necessário combinar a etiologia e fisiopatologia de diferentes vasculites para escolher diferentes planos de tratamento. Ao mesmo tempo, como a vasculite é fácil de recorrer, a maioria dos pacientes precisa de tratamento intermediário, portanto, o tratamento de acompanhamento do paciente é particularmente importante. 1 . Tratamento geral: O primeiro passo é remover as possíveis causas da doença, incluindo substâncias alergênicas ou produtos químicos, infecções ou outros fatores. Se houver suspeita de infeção bacteriana, podem ser escolhidos antibióticos eficazes. Se doenças crônicas como diabetes mellitus existirem ao mesmo tempo, medidas de tratamento correspondentes devem ser tomadas ativamente. Deve também ser administrado um tratamento de apoio sintomático, como os AINE para as dores. Atenção deve ser dada ao repouso, ocorrer nos membros inferiores do paciente para elevar os membros inferiores, evitar a estimulação fria e usar roupas apertadas. 2, vasculite ligeira: apenas danos limitados na pele, sintomas sistémicos ligeiros. Com base no tratamento geral, os seguintes 1-3 tipos de medicamentos podem ser seleccionados de acordo com a condição, isoladamente ou em combinação. Esses medicamentos terapêuticos incluem ① Anfetamina sulfona: efeito anti-inflamatório e um certo efeito imunossupressor, os 25mg-50mg / d iniciais e, em seguida, aumentam gradualmente a dose. ②Reglan: seu efeito imunossupressor pode ser um dos principais mecanismos para o tratamento da vasculite. Tem boa eficácia, baixa taxa de recaída e ainda é eficaz quando usado após a recaída. A dosagem é geralmente de 20 mg, 3 vezes ao dia, e a dosagem é gradualmente reduzida após a estabilização da condição por 1 semana; ③ hidroxicloroquina: pode atingir efeito anti-inflamatório inibindo a liberação de enzimas lisossômicas, reduzindo a síntese de mediadores inflamatórios e inibindo a quimiotaxia de neutrófilos, etc. A dosagem é de 200 mg, 2 vezes ao dia. A dosagem é de 200mg duas vezes ao dia, e o curso do tratamento não deve ser inferior a 4 semanas. ④ Dipiridamol: Melhora a microcirculação através da vasodilatação, agregação antiplaquetária e libertação de 5-hidroxitriptamina, e efeitos antitrombóticos. A dose é geralmente de 25 mg 3 vezes ao dia. ⑤ Hexetone Cocaína: melhora a microcirculação e reduz a viscosidade do sangue. A dose é geralmente de 400 mg duas vezes ao dia. (6) Anti-inflamatórios não esteróides: como a indometacina, podem inibir a síntese de prostaglandina E2 e outros mediadores inflamatórios, e têm forte função anti-inflamatória e analgésica. A dose é geralmente 25mg-50mg, 2-3 vezes ao dia. (7) Talidomida: Estabiliza a membrana lisossómica e inibe a inflamação, e inibe a quimiotaxia dos neutrófilos, a imunomodulação e a proliferação de células anti-Langerhans. A dose é geralmente de 25 mg duas vezes por dia. 3, vasculite moderada e grave: episódios recorrentes, lesões cutâneas com bolhas, úlceras, nódulos e outras manifestações, podem ser acompanhados por sintomas sistémicos. Geralmente com base no programa de tratamento da vasculite ligeira. Glucocorticosteróides: a primeira escolha para a maioria das vasculites moderadas a graves, dependendo da gravidade da doença, prednisona 20mg-40mg, dose diária. Após o desaparecimento da erupção cutânea e a estabilização do estado durante uma semana, a dose deve ser gradualmente reduzida. Medicamentos imunossupressores: incluindo metotrexato 5mg-20mg por semana para adultos, dividido em 3 vezes; azatioprina: a dosagem depende do nível de tiopurina metiltransferase (TPMT), a dose diária de 0,5mg-5mg / kg; ciclosporina A duas vezes ao dia, 5mg-5,0mg / kg, dividida em 2 vezes por via oral; ciclofosfamida 500mg-2g / kg por dia, por via oral. Quando se utilizam fármacos imunossupressores, deve prestar-se atenção à supressão da medula óssea, à infeção secundária, à função hepática e renal e a outras lesões importantes da função orgânica. Os doentes com vasculite sistémica têm envolvimento de órgãos internos e, por vezes, a função dos órgãos é gravemente afetada por lesões persistentes, chegando mesmo a constituir risco de vida. A proteção da função dos órgãos deve ter prioridade máxima no tratamento, que é também a chave para reduzir a taxa de morbilidade e mortalidade. Deve ser dada atenção à prevenção de reacções tóxicas aos medicamentos e de infecções secundárias devidas à imunossupressão. Com base na vasculite moderada ou grave, é defendida a combinação de glucocorticoide e imunossupressor. 4 . Outros tratamentos ① O fenolato enzimático (MMF) é um inibidor seletivo da hipoxantina nucleotídeo desidrogenase (IMP-DH), que inibe principalmente a proliferação de linfócitos T e B ativados, de modo que seu efeito imunossupressor tem um certo grau de seletividade. Nos últimos anos, tem sido tentado para ser usado no tratamento de várias vasculites. ② Os inibidores do fator de necrose tumoral (TNF-α), como o Inasept, podem ser utilizados em casos de vasculite refractária e tornaram-se uma nova opção para o tratamento da vasculite. (iii) O anticorpo anti-CD20 rituximab (rituximab) é um anticorpo monoclonal anti-CD20 humanizado que se liga especificamente ao antigénio de superfície CD20 das células B humanas ou das células do linfoma B e que descobre um efeito citotóxico mediado pela citotoxicidade dependente do complemento (CD-CC) e pela citotoxicidade mediada por células dependente de anticorpos (ADCC), induzindo assim a destruição das células B ou das células do linfoma B e suprimindo a atividade das células B. células B ou de linfoma B e suprimindo a resposta imunitária.