A doença de Behçet (DB) é uma doença inflamatória sistémica, crónica e vascular com úlceras orais recorrentes, úlceras genitais, oftalmite e lesões cutâneas, podendo também envolver os vasos sanguíneos, o sistema nervoso, o trato gastrointestinal, as articulações, os pulmões, os rins, o epidídimo, etc. O prognóstico é bom para a maioria dos doentes, mas mau para os que têm envolvimento ocular, do sistema nervoso central e de grandes vasos sanguíneos. As infecções por EBV, vírus herpes simplex, estreptococos e tuberculose, bem como factores imunogenéticos (HLA-B51) podem estar associados ao desenvolvimento da doença. Cerca de metade dos doentes são positivos para anticorpos anti-mucosa oral humana e têm complexos imunes circulantes. A desproporcionalidade dos subconjuntos de linfócitos do sangue periférico, o rácio invertido CD4+/CD8+, a ausência de células CD45RA+ e o aumento do TNF-α, IL-6 e IL-8 autócrino dos linfócitos, bem como da IL-1β e do recetor solúvel de IL-2 nos doentes sugerem a existência de anomalias da imunidade autocelular e humoral na doença, mas as perturbações da imunidade celular estão mais estreitamente relacionadas com a doença. Ao contrário de outras doenças vasculíticas, a doença envolve grandes, médios, pequenos e microvasos em todo o corpo, sendo os pequenos vasos e as veias os mais afectados. As alterações histopatológicas são infiltração linfoide perivascular e de células mononucleares, podendo estar presentes depósitos de IgG, IgM e C3 na parede dos vasos, trombose venosa e formação de hemangiomas em grandes artérias devido a degeneração e necrose. Existem dois tipos de vasculite, as lesões exsudativas e as lesões hiperplásicas. As alterações exsudativas são a hemorragia no lúmen do vaso, o edema da parede, o inchaço das células endoteliais, a deposição de fibrina, etc. As lesões proliferativas são a proliferação de células endoteliais e pericitos, o espessamento e o estreitamento da parede, por vezes com formação de granulomas. A doença tem uma incidência elevada na Ásia Oriental, no Médio Oriente e na região do Mediterrâneo e é conhecida como doença da Rota da Seda. Não existe informação exacta sobre a incidência na China, e a doença pode ocorrer em qualquer idade, com uma prevalência de 16 a 40 anos. A maioria dos doentes na China é do sexo feminino e os doentes do sexo masculino têm mais envolvimento vascular, neurológico e ocular do que as mulheres e o seu estado é grave. Manifestações clínicas] Todos os sistemas do corpo podem ser afectados, mas raramente ocorrem múltiplas manifestações clínicas ao mesmo tempo. Por vezes, os doentes precisam de passar vários anos ou mesmo mais tempo até que vários sintomas e sinais clínicos apareçam sucessivamente. 1 . Úlceras orais Quase todos os pacientes têm úlceras orais recorrentes e dolorosas semelhantes à ulceração aftosa (ulceração aftosa, ulceração aftosa), e a maioria dos pacientes tem essa doença como o primeiro sintoma. A ulceração aftosa pode ocorrer em qualquer parte da boca, principalmente na borda da língua, bochechas, lábios, palato mole, faringe e amígdalas. Pode ser única, ou aparecer em lotes, e é do tamanho de arroz ou soja, redonda ou oval, com bordos claros, profundidades variáveis e uma cobertura amarela no fundo, rodeada por uma auréola vermelha com bordos claros e acompanhada de dor. Cerca de 1 a 2 semanas após a auto-subsidência, sem deixar cicatrizes. Nos casos graves, as úlceras são profundas e grandes e cicatrizam lentamente, deixando por vezes cicatrizes. As úlceras bucais recorrentes são o sintoma mais básico necessário para o diagnóstico desta doença. 2, úlceras genitais cerca de 75% dos pacientes com úlceras genitais, lesões e úlceras orais são basicamente semelhantes. As lesões são basicamente semelhantes às úlceras orais, mas ocorrem com menos frequência. As úlceras são profundas e grandes, com dor intensa e cicatrização lenta. As partes afectadas são a vulva, a vagina, o perianal, o colo do útero, o escroto e o pénis. As úlceras vaginais podem ser indolores, apenas com aumento do corrimento. Alguns pacientes podem causar hemorragia ou necrose da parede da veia escrotal, rompendo o sangramento devido a úlceras profundas. 3.Oftalmia Cerca de 50% dos pacientes estão envolvidos, ambos os olhos podem estar envolvidos. As lesões oculares podem aparecer meses ou até anos após o início da doença, e suas manifestações são visão turva, perda de visão, congestão ocular, dor ocular, fotofobia e lacrimejamento, sensação de corpo estranho, mosquitos e dor de cabeça. Normalmente, apresenta um curso crónico, recorrente e progressivo. O envolvimento ocular causa cegueira em até 25 por cento dos casos e é a principal causa de incapacidade nesta doença. A lesão ocular mais comum e grave é a uveíte. A uveíte anterior, ou seja, a iridociclite, pode ou não ser acompanhada de pus na câmara anterior, enquanto a uveíte posterior e a uveíte são as principais causas de visão. Todos os restantes tecidos do olho podem ser afectados, com queratite, conjuntivite herpética, esclerite, coroidite, retinite, papilite do nervo ótico, vasculite retiniana necrosante e hemorragia do fundo do olho. Para além disso, pode ocorrer hemorragia ou atrofia do cristalino, glaucoma e descolamento da retina. O edema do disco ótico, por si só, sugere trombose venosa cerebral, e as lesões vasculares intracranianas causadas pela leucoaraiose podem levar a defeitos do campo visual. 4, lesões de pele, alta incidência de lesões de pele, até 80% ~ 98%, uma variedade de manifestações, eritema nodular, herpes, pápulas, erupção cutânea tipo acne, eritema multiforme, eritema circular, tuberculose necrótica, vasculite necrosante herpética, lesões semelhantes à doença de Sweet, pioderma, etc. Um doente pode apresentar uma ou mais destas lesões. Os sinais cutâneos com especial valor diagnóstico são as lesões nodulares do tipo eritema e a reação inflamatória a pequenos traumatismos (picada de agulha). 5, lesões articulares 25% a 60% dos doentes apresentam sintomas articulares. A manifestação é relativamente leve, limitada, artrite assimétrica. Envolve principalmente articulações do joelho e outras grandes articulações, e os pacientes positivos para HLA-B27 podem ter envolvimento da articulação sacroilíaca, que é semelhante à espondilite anquilosante. 6, dano neurológico, também conhecido como neuroleucodistrofia, a taxa de incidência é de cerca de 5% ~ 50%. Muitas vezes aparece vários meses a anos após a doença, e alguns (5%) podem ser o primeiro sintoma. As manifestações clínicas variam consoante o local de envolvimento. O envolvimento do sistema nervoso central é mais comum, incluindo cefaleias, tonturas, síndroma de Horner, paralisia pseudobulbar, perturbações respiratórias, epilepsia, ataxia, meningite asséptica, papiledema ótico, hemiplegia, afasia, paraplegia de diferentes graus, incontinência urinária, fraqueza bilateral dos membros inferiores, perturbações sensoriais, perturbações da consciência e anomalias psiquiátricas, etc. O envolvimento dos nervos periféricos é menos comum. O envolvimento dos nervos periféricos é menos comum, representando cerca de 10% das lesões centrais, e as manifestações são mais ligeiras, com apenas dormência e fraqueza dos membros e perturbações sensoriais do tipo periférico. Além disso, a trombose cerebral deve ser considerada quando ocorrem cefaleias do tipo não meníngeo, vómitos e aumento da pressão craniana. O dano neurológico também tem a tendência de alternar episódios e remissão, e pode ter múltiplos locais de envolvimento ao mesmo tempo. A maioria dos pacientes tem um prognóstico ruim, especialmente o tronco cerebral e a lesão da medula espinhal é uma das principais causas de incapacidade e morte nesta doença. 7, danos no trato digestivo, também conhecido como leucose intestinal. A taxa de incidência é de 10-50%. Todo o trato digestivo da boca ao ânus pode estar envolvido, e as úlceras podem ser únicas ou múltiplas, com diferentes profundidades, que podem ser vistas no esôfago inferior, estômago, íleo distal, ileocecum, cólon ascendente, mas o ileocecum é mais comum. As manifestações clínicas podem incluir plenitude epigástrica, arrotos, disfagia, distensão abdominal média e inferior, dor vaga, cólicas paroxísticas, diarreia, fezes negras, obstipação, etc. Em casos graves, podem ocorrer úlceras perfuradas e até a morte devido a complicações como a hemorragia. A leucoaraiose intestinal deve ser observada com doença inflamatória intestinal e antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) causada por lesões da mucosa para distinguir, a dor abdominal inferior direita deve ser observada com apendicite para distinguir, muitas vezes devido a casos clínicos de não cicatrização de feridas após a cirurgia. 8, dano vascular A lesão básica desta doença é vasculite, todo o corpo grandes e pequenos vasos sanguíneos podem ser envolvidos, cerca de 10-20% dos pacientes com vasculite de grande e médio porte, é a principal causa de morte e incapacidade. Quando o sistema arterial está envolvido, a fibra elástica da parede arterial é destruída e a proliferação fibrosa do revestimento interno da parede arterial causa estenose arterial, dilatação ou aneurisma, e as manifestações clínicas correspondentes aparecem, como tonturas, dor de cabeça, síncope e falta de pulso. Os aneurismas do arco aórtico e dos seus ramos estão em risco de rutura. O sistema venoso é mais frequentemente envolvido do que o sistema arterial, e cerca de 25% dos doentes desenvolvem tromboflebite migratória superficial ou profunda e trombose venosa, resultando em estenose e embolia. O envolvimento da veia cava inferior e das veias dos membros inferiores é mais comum, podendo ocorrer síndrome de Budd-Chiari, ascite e edema dos membros inferiores. A obstrução da veia cava superior pode estar associada a edema maxilofacial e do pescoço e a pressão venosa elevada nas extremidades superiores. A flebite superficial pode causar nódulos nos membros distais. 9, dano pulmonar A incidência de dano pulmonar é baixa, cerca de 5-10%, mas a maior parte da doença é grave. O envolvimento vascular pulmonar pode ter formação de aneurisma pulmonar, quando a rutura do aneurisma pode formar fístula vascular pulmonar – brônquica, resultando em hemorragia intrapulmonar, trombose da veia pulmonar pode levar ao infarto pulmonar, inflamação peripapilar alveolar pode fazer com que a hiperplasia endotelial e fibrose afetem a função das trocas aéreas. Quando os pulmões estão envolvidos, os doentes apresentam tosse, hemoptise, dor torácica e dispneia. A tosse com uma grande quantidade de sangue pode levar à morte. 10 . Outros Danos renais são raros, pode haver proteinúria ou hematúria intermitente ou persistente, hipertensão renal, patologia renal pode ter lesões proliferativas glomerulares IgA ou amiloidose. O envolvimento cardíaco é menos comum e pode incluir enfarte do miocárdio, lesões valvulares, envolvimento do sistema de condução e pericardite. Pode haver trombose ependimária nas câmaras cardíacas e, em alguns doentes, o coração apresenta alterações semelhantes a dilatação, manifestações semelhantes a pericardite constritiva e as lesões cardíacas estão associadas a vasculite local. A incidência de epididimite é de cerca de 4% ~ 10%, o que é mais específico. Início agudo, manifestado como dor e pressão de inchaço do epidídimo único ou bilateral, 1 ~ 2 semanas podem ser aliviados, fáceis de recorrer. A gravidez pode agravar a doença na maioria dos pacientes, e a remissão da uveíte também foi relatada. Pode haver retardo do crescimento fetal intrauterino, e a condição piora na maioria dos casos após o parto. Cerca de 10% dos pacientes com manifestações semelhantes à síndrome da fibromialgia, mais comuns em mulheres. Pontos de diagnóstico] 1, as manifestações clínicas do curso da doença do médico observaram e registraram úlceras orais recorrentes, oftalmia, úlceras genitais e danos característicos da pele, além do aparecimento de danos macrovasculares ou neurológicos altamente sugestivos do diagnóstico de leucoencefalomalácia. 2 . Exame laboratorial Não há anormalidade laboratorial específica nesta doença. Na fase ativa, pode haver sedimentação sanguínea mais rápida e proteína C-reativa mais alta, alguns pacientes são positivos para crioglobulina e aglutinação plaquetária, a taxa positiva de HLA-B51 é de 57% ~ 88%, que está relacionada a lesões oculares e do trato digestivo. 3, teste de Pathergy (teste de Pathergy) com uma agulha estéril de calibre 20 no meio da superfície de flexão do antebraço oblíqua esfaqueando cerca de 0,5 cm ao longo da direção longitudinal com uma ligeira torção e, em seguida, sair, 24 ~ 48 horas após o aparecimento local de manchas vermelhas semelhantes a foliculite ou alterações semelhantes a herpes pustular no diâmetro de> 2mm é positivo. Este teste tem uma especificidade elevada e está correlacionado com a atividade da doença, com uma taxa de positividade de cerca de 60% a 78%. Lesões semelhantes após punção venosa ou traumatismo cutâneo são de igual valor. A neuroleucodistrofia está frequentemente associada a um aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano e a uma contagem de glóbulos brancos ligeiramente elevada. O exame de TC cerebral e de ressonância magnética (RM) é útil para detetar lesões cerebrais, do tronco cerebral e da medula espinal. A sensibilidade do exame de RM na fase aguda é de 96,5%, podendo encontrar sinais aumentados no tronco cerebral, na substância branca paraventricular e nos gânglios basais. A ressonância magnética na fase crónica deve ser utilizada para distinguir da esclerose múltipla. A ressonância magnética pode ser utilizada para o diagnóstico da neuroleucodistrofia e para o acompanhamento do efeito do tratamento. A imagiologia gastrointestinal com bário e a endoscopia, a angiografia e o Doppler a cores podem ajudar a diagnosticar o local e a extensão da lesão. As radiografias pulmonares podem mostrar exsudados difusos ou sombras nodulares redondas de tamanhos variáveis, unilateral ou bilateralmente, e sombras difusas de densidade aumentada à volta do hilo pulmonar em caso de embolia pulmonar. A TC de alta resolução ou a angiografia pulmonar e o exame de ventilação/perfusão pulmonar com isótopos são úteis para o diagnóstico de lesões pulmonares. Critérios de diagnóstico Não existem características serológicas e patológicas específicas nesta doença, e o diagnóstico baseia-se principalmente nos sintomas clínicos, pelo que se deve prestar atenção à história detalhada e às manifestações clínicas típicas. Atualmente, são mais frequentemente utilizados os critérios de classificação formulados pelo Grupo Internacional de Estudo da Leucose em 1989 (ver quadro em anexo). Critérios de classificação internacional para a leucose 1. Úlceras orais recorrentes: três episódios recorrentes no espaço de um ano. Observadas por médicos ou reclamadas por doentes com úlceras aftosas. 2. úlceras vulvares recorrentes: úlceras aftosas ou cicatrizes na vulva observadas por um médico ou reclamadas pelo paciente. 3) Lesões oculares: uveíte anterior e/ou posterior, presença de células no vítreo ao exame com lâmpada de fenda ou vasculite da retina observada por um oftalmologista. 4) Lesões cutâneas: eritema nodoso, pseudofoliculite ou pústulas papulares observadas por um médico ou comunicadas pelo doente; ou nódulos semelhantes a acne num doente não púbere que não esteja a tomar glucocorticóides. 5) Teste de picada de agulha positivo: o resultado é observado pelo médico 24-48 horas após o teste. O diagnóstico da doença é feito se houver úlceras bucais recorrentes com 2 ou mais dos outros 4 itens, mas outras doenças precisam ser excluídas. Outros sintomas estreitamente associados à doença e favoráveis ao diagnóstico são: artralgia ou artrite, flebite embólica subcutânea, embolia venosa profunda, embolia arterial e/ou aneurisma, neuropatia central, úlceras pépticas, epididimite e história familiar. Ao aplicar os critérios, ter em atenção que: nem todos os doentes com leucoaraiose cumprem os critérios do Grupo de Estudo Internacional; a atenção às lesões vasculares e neurológicas deve fazer parte da avaliação da doença; as manifestações múltiplas do doente podem ocorrer ao longo de vários anos e deve existir uma nota médica como base para o diagnóstico. 6) Diagnóstico diferencial A doença é facilmente diagnosticada como outras doenças sistémicas quando os sintomas de um sistema são proeminentes. Se os sintomas articulares forem a principal manifestação da doença, esta deve ser distinguida da artrite reumatoide, da síndrome de Reiter e da espondilite anquilosante. As lesões da pele e das mucosas devem ser distinguidas do eritema multiforme, do eritema nodoso, da sífilis, da doença de Sweet, da síndrome de Stevens-Johnson, da acne vulgar, das infecções por herpes simples, das feridas tropicais, do lúpus eritematoso sistémico, da granulocitopenia periódica, da SIDA (SIDA) e de outras doenças. O envolvimento gastrointestinal deve ser distinguido da enterite restritiva (doença de Crohn) e da colite ulcerosa. Os danos neurológicos devem ser distinguidos da meningite cerebrospinal infecciosa e alérgica, do tumor cerebrospinal, da esclerose múltipla e da psicose; a epididimite deve ser distinguida da tuberculose epididimária. Opções e princípios de tratamento] Não existe uma cura eficaz universalmente aceite para esta doença. Uma variedade de medicamentos é eficaz, mas a maioria deles é suscetível de recaída após a interrupção do tratamento. O objetivo do tratamento é controlar os sintomas existentes, prevenir e controlar a lesão de órgãos importantes e abrandar a progressão da doença. 1, tratamento geral Período ativo agudo, deve ser repouso na cama. Durante o período interictal, deve ser dada atenção à prevenção da recorrência. Por exemplo, controlar as infecções da boca e da faringe, evitando alimentos estimulantes. As pessoas infectadas que as acompanham podem ser tratadas em conformidade. 2, tratamento local As úlceras orais podem ser usadas localmente com creme de glicocorticóide, pó de boro de gelo, pó de estanho, etc., úlceras genitais com lavagem de permanganato de potássio 1: 5000 com pomada antibiótica; conjuntivite ocular, ceratite pode ser aplicada pomada de corticosteroide ou colírio, uveíte ocular deve ser aplicada ao agente dilatador da pupila, a fim de evitar as aderências pós-inflamatórias, oftalmite grave pode ser injetada com hormônio corticotrópico adrenal na conjuntiva subglótica. (1) Anti-inflamatórios não esteróides: efeitos anti-inflamatórios e analgésicos. Para aliviar a febre, o eritema dos nódulos cutâneos, a dor da úlcera genital e os sintomas da artrite têm uma certa eficácia, os medicamentos habitualmente utilizados são o ibuprofeno 0,4-0,6 g 3/d; naproxeno, 0,2-0,4 g 2/d; diclofenac sódico, 25 mg 3/d, etc., ou outros medicamentos não esteróides e inibidores selectivos da COX-2 (ver tratamento da artrite reumatoide). (2) Colchicina: pode inibir a quimiotaxia dos neutrófilos e tem alguns efeitos terapêuticos na artropatia, eritema nodoso, úlceras orais e genitais e uveíte, 0,5 mg 3/d. Deve prestar-se atenção aos efeitos adversos, como lesões hepáticas e renais e granulocitopenia. (3) Talidomida: utilizada para o tratamento de úlceras orais e genitais graves. Recomenda-se começar com uma dose pequena e aumentar gradualmente até 50 mg 3/d. Está contra-indicada em mulheres grávidas para evitar malformações fetais (ver Medicamentos para a espondilite anquilosante) e tem o efeito secundário de causar degenerescência neuraxial. (4) Glucocorticoide: eficaz no controlo dos sintomas agudos, a dose comum é prednisona 40~60mg/d. Os doentes graves, tais como oftalmite grave, lesões do sistema nervoso central, doentes com vasculite grave, podem ser considerados para utilizar a aplicação intravenosa de choque de metilprednisolona em dose elevada, 1000mg/d, 3~5 dias para um curso de tratamento, e a combinação de imunossupressores é mais eficaz. A aplicação regular de glucocorticóides tem efeitos adversos (ver Medicamentos para o lúpus eritematoso sistémico). (5) Imunossupressores: estes fármacos devem ser utilizados quando órgãos importantes estão danificados. São frequentemente utilizados em combinação com hormonas adrenocorticotrópicas. Os efeitos secundários destes fármacos são grandes, pelo que se deve prestar atenção ao tempo de utilização do fármaco. Fenilbutirato de mostarda nitrogenada (Clorambucil, CB1348): utilizado no tratamento de lesões da retina, do sistema nervoso central e vasculares. Deve ser utilizado a uma dose de 2 mg 3/d durante vários meses até à estabilização da doença, sendo depois gradualmente reduzido para uma dose de manutenção baixa. A descontinuação pode ser considerada após seis meses de remissão completa. No entanto, a lesão ocular deve ser considerada por mais de 2~3 anos para evitar a recorrência. Durante a utilização do medicamento, devem ser efectuadas consultas e exames oftalmológicos regulares. Os efeitos colaterais incluem infecções secundárias, menopausa ou redução de espermatozóides e azoospermia com uso prolongado. ② Azatioprina: o efeito é pior do que o fenilbutirato de azatioprina. A dosagem é de 2 ~ 2,5mg / kg / d. Pode inibir lesões orais e oculares e artrite, mas é fácil recaída após a interrupção do medicamento. Pode ser utilizado em combinação com outros imunossupressores. Durante o período de aplicação, a rotina sanguínea e a função hepática devem ser verificadas regularmente. Metotrexato: 7,5~15mg por semana, por via oral ou por injeção. É utilizado para tratar lesões do sistema nervoso, da pele e das mucosas e pode ser tomado em pequenas doses durante muito tempo. As reacções adversas incluem supressão da medula óssea, lesões hepáticas e sintomas gastrointestinais. Deve ser efectuado um controlo regular da rotina sanguínea e da função hepática. ④ Ciclofosfamida (Ciclofosfamida): em lesões agudas do sistema nervoso central ou vasculite pulmonar, oftalmia, combinada com prednisona, pode ser tomada por via oral ou tratamento de choque intravenoso de alta dose (cada dose de 0,5 ~ 1,0 / O área de superfície corporal, a cada 3 ~ 4 semanas). Os doentes devem ser instruídos a beber grandes quantidades de água para evitar a cistite hemorrágica. Além disso, podem ocorrer reacções gastrointestinais e leucopenia (ver Medicamentos para o lúpus eritematoso sistémico). ⑤ Ciclosporina (Ciclosporina): é mais eficaz na leucoaraiose ocular onde a colchicina ou outros agentes imunossupressores não são eficazes. A dosagem é de 3~5mg/kg/d. Ao aplicar, prestar atenção à monitorização da tensão arterial e das funções hepática e renal para evitar reacções adversas. (6) Liuzasulfapiridina: 3 ~ 4g / d, pode ser usado para aqueles com leucoaraiose intestinal ou artrite. (6) Outros ①α-interferon: tem alguma eficácia no tratamento de danos orais, doenças de pele e sintomas articulares, e também pode ser usado no tratamento agudo de lesões oculares. O anticorpo monoclonal ② TNF (Infliximab) foi considerado eficaz no tratamento da uveíte recorrente, mas é necessária uma observação clínica mais aprofundada. (iii) As preparações de tretinoína têm uma eficácia positiva em úlceras orais, nódulos subcutâneos, artropatia e oftalmia. A eficácia nos sintomas intestinais é fraca. Os anticoagulantes (aspirina, Pansentin) e a terapêutica com fibrina (uroquinase, estreptoquinase) também podem ser utilizados no tratamento de perturbações trombóticas, mas não devem ser interrompidos abruptamente para evitar a recuperação. Se o paciente tiver tuberculose ou história de tuberculose, e o teste subcutâneo PPD for fortemente positivo (5Iu com bolhas), o tratamento anti-tuberculose (triplo) pode ser tentado por pelo menos três meses, e a eficácia pode ser observada. 4 . Cirurgia O tratamento cirúrgico é viável quando a leucoencefalopatia intestinal grave é complicada pela perfuração intestinal, mas a taxa de recorrência da leucoencefalopatia intestinal após a cirurgia pode chegar a 50%. A recorrência não tem nada a ver com o método cirúrgico e o local primário, pelo que a escolha da cirurgia deve ser cuidadosa. Após a cirurgia para lesões vasculares, os aneurismas também podem se formar novamente na anastomose pós-operatória, portanto a cirurgia geralmente não é recomendada, e a terapia intervencionista pode reduzir as complicações da cirurgia. A cegueira ocular com dor persistente pode ser removida cirurgicamente. Após a cirurgia, a terapia imunossupressora deve ser continuada para reduzir a recorrência.