China Medical Information Herald 27 setembro 2012 Volume 27 Edição 18 A doença de Parkinson (DP) é uma doença degenerativa crónica do sistema nervoso central, cujos principais sintomas são tremores de repouso, rigidez, bradicinesia e perturbações da postura e do equilíbrio, que se manifesta sobretudo em pessoas de meia-idade e idosas. A investigação mostra que a taxa de incidência em pessoas com mais de 60 anos é de 1 por cento. Com a melhoria do nível de vida do nosso povo e o prolongamento da esperança de vida per capita, bem como a chegada da sociedade do envelhecimento na China, a investigação fundamental e o diagnóstico e tratamento clínicos desta doença têm merecido cada vez mais atenção. Zhang Dongfeng, Hospital do Cérebro do Hospital Popular de Zhengzhou Desde fevereiro de 2012, o Grupo de Peritos da Terapia de Estimulação Eléctrica Cerebral Profunda da DP da China realizou simpósios em Suzhou, Sanya e Xiamen, solicitou opiniões de várias partes e discutiu e formulou repetidamente o “Consenso de Peritos da Terapia de Estimulação Eléctrica Cerebral Profunda da Doença de Parkinson da China”, que visa uma melhor uniformização das indicações e dos procedimentos da terapia de Estimulação Eléctrica Cerebral Profunda (DBS) da China e a disponibilização de um conjunto de procedimentos normalizados de diagnóstico e tratamento para os médicos. O objetivo é fornecer aos médicos um quadro normalizado de diagnóstico e tratamento. Este artigo apresenta uma explicação pormenorizada da situação atual do diagnóstico e do tratamento da DP, da avaliação e da seleção da terapia de ECP, da gestão pré-operatória e pós-operatória e de outros pontos fundamentais. Situação atual do diagnóstico e tratamento da doença de Parkinson Até à data, a etiologia da DP ainda é desconhecida e não existe uma cura completa para a DP, que pode ser tratada com levodopa e agonistas da dopamina na fase inicial da DP, mas à medida que a doença progride para as fases intermédia e tardia, ocorre resistência aos medicamentos e complicações específicas dos medicamentos, pelo que se pode considerar a DBS para melhorar os sintomas de discinesia e melhorar a qualidade de vida dos doentes. A cirurgia de DBS pertence a uma das técnicas de terapia de neuromodulação, também conhecida como cirurgia de pacemaker cerebral, é uma nova técnica gradualmente desenvolvida no campo da neurocirurgia funcional estereotáxica nos últimos 20 anos, e é um novo meio terapêutico de tratamento de doenças cerebrais funcionais através da implantação de eléctrodos minúsculos e da sua ligação a neuroestimuladores, estimulando assim eletricamente núcleos específicos do cérebro. Em comparação com a anterior cirurgia estereotáxica de destruição dos núcleos cerebrais, a DBS tem as vantagens de ser reversível, ajustável, não destrutiva, ter menos reacções adversas e menos complicações, pelo que se tornou o método preferido de tratamento cirúrgico da DP e substituiu gradualmente a cirurgia de destruição. Esta terapia foi utilizada pela primeira vez na China em 1998 e tem sido utilizada há mais de dez anos. Atualmente, os centros de tratamento de DBS na China concentram-se principalmente em Pequim, Xangai, Xi’an e Guangzhou. De acordo com as estatísticas, desde o primeiro semestre de 2012, mais de 3800 pacientes receberam tratamento cirúrgico com DBS em todo o país e o número de hospitais que efectuam o procedimento aumentou gradualmente para mais de 70. Atualmente, o diagnóstico da DP continua a basear-se principalmente nas manifestações clínicas, faltando ainda indicadores específicos de exames de imagem ou laboratoriais. De acordo com um estudo realizado no Reino Unido, apenas 76% dos diagnósticos de DP são compatíveis com diagnósticos patológicos, e mesmo os médicos mais experientes não conseguem fazer um diagnóstico completamente exato durante a vida do doente. A eficácia terapêutica da ECP atual para a DP primária está bem estabelecida, mas o seu papel nas síndromes de DP não é claro. Por conseguinte, é necessário esclarecer primeiro o diagnóstico nos doentes que estão interessados no tratamento com ECP. Os critérios de diagnóstico clínico do Banco de Cérebros da Associação Britânica de DP são os critérios de diagnóstico internacionalmente utilizados para a DP. Para os doentes com diagnóstico confirmado de DP, é necessário avaliar a gravidade da doença para selecionar um plano de tratamento adequado, que é geralmente avaliado utilizando a classificação revista de Hoehn-Yahr. Avaliação e seleção de terapias de ECP Na fase inicial da DP (Hoehn-Yahr grau 1 a 2), os doentes respondem bem à medicação e podem receber uma combinação de levodopa ou agonistas da dopamina para controlar os sintomas. Além disso, é difícil distinguir a DP precoce das síndromes parkinsonianas sobrepostas, como a atrofia de múltiplos sistemas e a paralisia supranuclear progressiva, pelo que não é aconselhável tratar a DBS numa fase precoce. Os doentes com DP em fase terminal (grau 5 de Hoehn-Yahr) têm frequentemente uma combinação de deficiência cognitiva e perturbações psiquiátricas e, nesta altura, o tratamento com DBS já não pode melhorar a sua qualidade de vida de forma abrangente, pelo que também não é recomendado o tratamento com DBS. A visão tradicional é que a DP é causada por alterações degenerativas dos neurónios dopaminérgicos na substância negra. No entanto, estudos recentes descobriram que a DP é uma doença neurodegenerativa que envolve múltiplas regiões do sistema nervoso central. De acordo com a hipótese de Braak, as lesões da DP começam no bolbo olfativo, na medula oblonga e na ponte; depois, progridem para a substância negra e outros núcleos profundos do mesencéfalo e do prosencéfalo, levando a sintomas típicos de perturbações do movimento, como tremores, rigidez e diminuição dos movimentos; e, por fim, para o sistema límbico e o neocórtex. Um número crescente de académicos em trabalho clínico descobriu que os doentes com DP também sofrem de muitos sintomas de perturbações não motoras. Estes sintomas são causados pelo envolvimento de neurónios não-dopaminérgicos (por exemplo, colinérgicos, adrenérgicos, 5-hidroxitriptaminérgicos, glutamatérgicos), incluindo: (1) perturbações mentais: depressão, ansiedade, perturbações cognitivas, alucinações, apatia e perturbações do sono; (2) disfunções autonómicas: obstipação, tensão arterial baixa, hiperidrose, disfunção sexual, disúria e salivação; (3) perturbações sensoriais: dormência, dor, espasticidade, síndrome das pernas inquietas e perturbações olfactivas. (3) Distúrbios sensoriais: dormência, dor, espasticidade, síndrome das pernas inquietas e distúrbios olfactivos. Atualmente, os alvos comuns da ECP para a doença de Parkinson são o núcleo talâmico (núcleo subtalâmico, STN), o globo pálido interno (GPi) e o núcleo ventro-intermediário (Vim). Numerosos estudos confirmaram que a estimulação eléctrica destes núcleos pode melhorar eficazmente os sintomas de discinesia nos doentes. A estimulação eléctrica do STN e do GPi pode melhorar de forma abrangente os três principais sintomas da DP: tremor de repouso, rigidez muscular e movimento reduzido, enquanto a estimulação eléctrica do Vim tem o efeito mais óbvio no tremor. A estimulação eléctrica do STN pode também reduzir as flutuações motoras e a discinesia induzida por levodopa (DIL), mas os mecanismos de ação não são os mesmos para ambas. Após a STN-DBS, os doentes conseguiram reduzir a dosagem da medicação anti-DP, reduzindo assim a LID, enquanto que após a GPi-DBS não se verificou qualquer redução da dosagem, e o efeito foi direto.A instabilidade postural e a dificuldade de marcha (PIGD), também conhecidas como sintomas da linha média, podem ocorrer na DP tardia e podem ser aliviadas num curto período de tempo após a cirurgia STN- DBS, com alívio a curto prazo, mas resultados fracos a longo prazo. É de salientar que alguns dos sintomas de disfunção não-motora são reduzidos após a ECP, o que pode dever-se à melhoria dos sintomas de disfunção motora ou à redução da dose de medicação anti-DP, havendo ainda falta de provas que sustentem a melhoria da ECP para os sintomas de disfunção não-motora. A eficácia de diferentes alvos para o tratamento de sintomas individuais da DP é apresentada na Tabela 3, enquanto o alvo ideal é inconclusivo e tem de ser selecionado com base na situação específica do doente e na experiência de cada centro cirúrgico. Além disso, o consenso salienta especificamente a importância da seleção dos doentes. Antes de realizar a DBS, o diagnóstico e as indicações para a DP devem ser reconfirmados e deve ser determinado o momento ideal para o tratamento cirúrgico da DBS. Uma vez que a DP é uma doença progressiva e a cirurgia de ECP é apenas um tratamento sintomático, a cirurgia prematura não é aconselhável, mas atrasar cegamente o momento da cirurgia é igualmente insensato. A idade e a duração da doença são factores importantes na seleção de doentes para a cirurgia de ECP. Os doentes mais jovens têm mais hipóteses de melhorar a qualidade de vida e os sintomas de discinesia, bem como menos complicações cognitivas e uma deterioração mais lenta dos sintomas do eixo central. A duração da doença de 5 anos ou mais, especialmente quando a eficácia da medicação diminuiu significativamente, ou quando estão presentes flutuações motoras graves ou anisocoria, é a melhor altura para considerar a implantação de ECP. O teste de choque com levodopa é um importante preditor da eficácia da DBS e deve ser realizado no pré-operatório, sendo que uma melhoria de ≥30% prediz um resultado cirúrgico potencialmente melhor. A ressonância magnética (RM) ou a tomografia computorizada do cérebro podem revelar a presença de atrofia cerebral grave, enfarte cerebral, etc., que podem ser utilizadas para determinar a presença de contra-indicações para a cirurgia e para avaliar a dificuldade da cirurgia e da seleção do local alvo. No caso de doentes mais idosos ou com uma duração mais longa da doença, deve prestar-se especial atenção à presença de perturbações cognitivas e psiquiátricas; o objetivo final da cirurgia de ECP é melhorar a qualidade de vida do doente e os doentes com perturbações cognitivas e psiquiátricas graves não beneficiarão da cirurgia, mesmo que a discinesia melhore. É importante notar que a cirurgia de ECP é segura, mas não isenta de riscos, e algumas complicações graves e permanentes podem ocorrer, mas a probabilidade é baixa. A colaboração estreita e a cooperação entre neurologistas, neurocirurgiões, psiquiatras e psicólogos é importante para a implementação bem-sucedida da terapia com ECP. O diagnóstico pré-operatório do estado do doente, a adequação do doente à cirurgia, a existência ou não de uma combinação de perturbações cognitivas e psiquiátricas, a avaliação do risco da cirurgia e a eficácia da cirurgia a curto e a longo prazo, a determinação do melhor alvo cirúrgico (aqueles que podem aceitar e realizar a cirurgia), os parâmetros de estimulação DBS pós-operatória do programa de controlo, o ajustamento da medicação anti-DP, a psicoterapia, o treino de reabilitação funcional, o acompanhamento, etc., tudo isto tem de ser feito por médicos de neurocirurgia funcional, psiquiatria e psicologia envolvidos no Departamento de Neurocirurgia, Psiquiatria e Psicologia, que requerem a participação e a cooperação de neurocirurgiões, neurologistas, psiquiatras e psicólogos. Normalmente, os doentes estrangeiros com DP que recebem terapia de ECP são recomendados por neurologistas, mas a maioria dos doentes com DP que recebem terapia de ECP no nosso país recorre hoje em dia diretamente a hospitais com capacidade cirúrgica de ECP, em vez de ser recomendada por neurologistas. Por conseguinte, vale a pena sublinhar que é muito necessário que qualquer hospital que efectue uma terapia de ECP crie uma equipa de ECP constituída por médicos de neurocirurgia funcional, neurologia, psiquiatria, psicologia e reabilitação para efetuar a gestão pré-operatória e pós-operatória dos doentes, a fim de garantir que a terapia de ECP tenha um resultado satisfatório. Estudos demonstraram que os medicamentos anti-DP podem ser reduzidos após a cirurgia na maioria dos doentes (embora seja quase impossível pará-los completamente), mas em graus variáveis. Além disso, os parâmetros de estimulação da DBS têm de ser ajustados após a cirurgia através de várias visitas de acompanhamento (que demoram cerca de 3-6 meses) até que os parâmetros de estimulação sejam óptimos. Os parâmetros de estimulação da DBS são definidos de forma adequada e geralmente duram cerca de 5 anos (cujas especificidades estão intimamente relacionadas com o padrão de tratamento do doente). Quando a bateria do neuroestimulador está prestes a acabar, tem de ser substituída, mas os eléctrodos e as derivações não precisam de ser substituídos. Deve notar-se, no entanto, que mesmo quando tratados nos melhores centros, os eléctrodos da ECP podem ser implantados numa posição insatisfatória, podendo ser necessário implantar os eléctrodos numa posição mais satisfatória através de uma reoperação. Resumo A DP é uma doença degenerativa crónica do sistema nervoso central que progride gradualmente e envolve todo o cérebro, sendo necessária uma combinação de medicação, cirurgia, tratamento psiquiátrico-psicológico e treino de reabilitação motora-funcional para garantir o máximo benefício para o doente. Após a cirurgia de ECP, os medicamentos continuam a ser uma arma poderosa no tratamento da DP e não devem ser negligenciados. Os clínicos devem não só conhecer os pormenores do tratamento com ECP, mas também informar todos os doentes com DP que estejam interessados em submeter-se à cirurgia de ECP.