I. O que é a adenomose?
A adenomiose é uma condição benigna causada pela invasão do revestimento basal do endométrio para o miométrio. Costumava ser referida como endometriose intrínseca, enquanto que a endometriose não miométrica era referida como endometriose extrínseca para mostrar a diferença. A adenomiose ocorre mais frequentemente em mulheres menstruadas com idades compreendidas entre os 30 e 50 anos. Cerca de metade dos doentes têm uma combinação de fibróides e cerca de 15% têm endometriose. Esta última é também conhecida como adenomieloma e não se distingue facilmente dos fibróides. A profundidade de infiltração da lesão pode ser dividida em três categorias: miométrio superficial, miométrio intermédio e mais do que miométrio intermédio.
Em termos leigos, isto significa que os músculos e glândulas do útero estão defeituosos. O útero é constituído por três camadas de tecido: o endométrio no interior, o músculo no meio e uma membrana plasmática no exterior, tal como o peritoneu. Normalmente, o endométrio deve estar abaixo da camada muscular e existe um limite entre elas. Se o endométrio e a camada muscular superficial forem danificados, por exemplo, pelo parto, abortos múltiplos e raspagem, o endométrio tirará partido da situação. Estes crescem e desenvolvem-se nos músculos do útero e estimulam as células musculares circundantes a proliferar, criando a adenomose. O endométrio no músculo pode, tal como o endométrio normal, ficar periodicamente ingurgitado, edemaciado ou mesmo sangrando em resposta a alterações do ciclo menstrual, o que pode causar dores abdominais inferiores intensas devido a fortes contracções uterinas. Por vezes, a adenomose aparece em apenas uma parte do útero, causando uma proliferação localizada de células musculares uterinas para formar uma massa, que é então denominada adenomieloma. No entanto, não é na realidade um tumor real, não contém células tumorais e não tem uma fronteira clara com a área circundante.
Porque é que recebo adenomielose?
O verdadeiro mecanismo causal não é claro. A maioria dos estudiosos acredita que está relacionado com genética, lesões (tais como curetagem e cesariana), hiperestrogenemia, e infecção viral. Secções em série de espécimes de adenomose mostraram que algumas das lesões endometriais no miométrio estão directamente ligadas ao endométrio na superfície uterina, pelo que é geralmente aceite que o trauma na parede uterina durante gravidezes e partos múltiplos e a endometrite crónica podem ser as principais causas da doença. Além disso, devido à falta de uma camada submucosa sob o endométrio basal, e porque a adenomiose é frequentemente combinada com fibróides e crescimento excessivo do endométrio, pensa-se que a invasão do endométrio basal no miométrio pode estar relacionada com uma elevada estimulação do estrogénio.
A observação do útero hipertrofiado removido cirurgicamente por incisão revela hemorragia miométrica fresca ou antiga como resultado de tecido endometrial ectópico no miométrio. Algum tecido endometrial ectópico no miométrio pode mesmo ter alterações proliferativas, secretoras, metaplásicas e outras alterações semelhantes ao ciclo menstrual. Embora biópsias em série de autópsias e espécimes de útero histerectomizado tenham encontrado tecido endometrial no miométrio em 10-47% dos casos, apenas 70% deles apresentavam sintomas clínicos.
Quais são as manifestações clínicas da adenomielose?
As principais manifestações são menstruação excessiva e dismenorreia progressiva. A dismenorreia é grave e caracteriza-se por dor abdominal inferior persistente, dores nas costas, cólicas anais e vómitos. Conduz frequentemente a infertilidade ou anemia.
A dismenorreia secundária ocorre em mulheres idosas, isto é, por volta dos 40 anos de idade, e é progressivamente mais grave, frequentemente espasmódica. Apresenta-se como pequenas dores abdominais durante a menstruação que começam vários anos depois de ter filhos e normalmente pioram. Os analgésicos são normalmente necessários, e muitos pacientes necessitam de injecções analgésicas. Algumas mulheres sofrem de tanta dor que rolam no chão e as injecções analgésicas não param completamente a dor. Com o tempo, as injecções analgésicas tornam-se cada vez menos eficazes a ponto de não conseguirem acompanhar a sua rotina diária. A dismenorreia é causada por edema do revestimento ectópico durante a menstruação, o que sangra e estimula a contracção espasmódica da parede muscular.
O fluxo menstrual aumenta, o período é prolongado, a anemia tende a desenvolver-se e, em alguns casos, pode haver manchas e hemorragias antes e depois da menstruação. Isto deve-se a um aumento do tamanho do útero, a um aumento da área do endométrio da cavidade uterina, e ao endométrio ectópico entre as paredes miométricas que afecta a contracção das fibras miométricas.
O útero é aumentado no exame ginecológico, na sua maioria de forma uniforme, mas a adenomose pode também estar presente naqueles com um útero normal ou mesmo mais pequeno do que o normal. É dura e dolorosa ao toque. Alguns doentes podem ter projecções nodulares ou irregularidades superficiais. Durante a menstruação, o útero pode ser aumentado e mais mole do que o normal, e as dores de pressão podem ser mais pronunciadas. Alguns doentes experimentam dor durante as relações sexuais e têm acne e crescimento do cloasma no rosto.
Como é diagnosticada a adenomose?
A adenomiose deve ser considerada em mulheres de meia idade em idade fértil com dismenorreia secundária, que aumenta gradualmente. O exame ultra-sonográfico é melhor realizado durante ou logo após a menstruação, e normalmente mostra um útero uniformemente aumentado com muitos pequenos reflexos císticos dispersos entre os músculos. Um histerossalpingograma pode ser visto em um ou vários locais na parede muscular, formando uma sombra tipo diverticulum, mas a sua taxa positiva é apenas de cerca de 20% e deve ser diferenciada dos fibróides. Em alguns pacientes, a RM pélvica pode ser feita para compreender o miométrio e a lesão. O diagnóstico final também se baseia no exame histológico bruto e patológico do útero.
Pode uma doente com adenomose engravidar?
A adenomose afecta frequentemente mulheres com idades compreendidas entre os 30 e 50 anos, especialmente as que se aproximam da menopausa. Normalmente estas pacientes completaram a sua vida reprodutiva e têm menos probabilidades de se preocuparem com a infertilidade. No entanto, nos últimos anos, com o aumento do número de pacientes que tiveram múltiplos abortos e raspagens, não é raro que jovens com vinte anos e mulheres com mais de 30 que ainda não tiveram filhos desenvolvam a adenomose.
Para estes pacientes, a preocupação mais importante uma vez adquirida a adenomose é se ela irá afectar a sua fertilidade e levar à infertilidade. É geralmente aceite que a adenomiose grave, especialmente em combinação com endometriose, pode levar à infertilidade. Neste grupo de pacientes, o útero é aumentado e propenso a aderências pélvicas, que não são conducentes à ovulação e à implantação embrionária, tornando assim a taxa de gravidez baixa. Felizmente, é raro que as mulheres jovens tenham adenomose grave. Em casos de adenomose ligeira, ainda há uma hipótese de gravidez. Além disso, se o adenoma for limitado, o tumor pode ser removido cirurgicamente para preservar o útero e ainda há uma hipótese de gravidez futura.
Então, se uma paciente com adenomieloma engravidar, existe o risco de aborto espontâneo durante a gravidez? Não há literatura suficiente para provar se uma gravidez com um adenoma confinado aumentará a taxa de abortos espontâneos. No caso de adenomielose difusa, o risco de aborto espontâneo pode ser maior.
VI. Como é tratada a adenomielose?
O tratamento da adenomiose pode ser dividido em duas categorias: tratamento conservador e tratamento cirúrgico.
1. tratamento conservador
Para pacientes jovens com necessidade de ter filhos e para as mulheres que se aproximam da menopausa, o tratamento conservador é a primeira prioridade para tentar salvar o útero da remoção total. Recentemente, o dispositivo intra-uterino levonorgestrel (DIU) foi introduzido para uso na prática clínica e pode melhorar significativamente os sintomas de dismenorreia, dor pélvica e menstruação excessiva em pacientes com adenomose, oferecendo uma opção de tratamento adicional. No entanto, o tratamento farmacológico continua a ser a base do tratamento e inclui.
(1) Os anti-inflamatórios não esteróides podem proporcionar alívio sintomático, tais como analgésicos anti-inflamatórios e fenepropatrina.
(2) Os comprimidos contraceptivos orais também são eficazes. Tomá-los em ciclos não só inibe a ovulação e tem um efeito contraceptivo, como também provoca a contracção do endométrio e do revestimento ectópico, resultando num menor fluxo menstrual e no desaparecimento da dismenorreia. No entanto, é inadequada para uso a longo prazo em mulheres na menopausa. Os efeitos secundários incluem náuseas, vómitos, inchaço dos seios, hemorragia e aumento de peso. É actualmente utilizada em pacientes não casados ou em casos ligeiros de dismenorreia que não têm vontade de ter filhos. No entanto, a dismenorreia repete-se frequentemente após a descontinuação da droga.
(3) O Danazol pode bloquear a actividade aromatase do tecido da adenomose, inibir o hipotálamo e a hipófise, e agir directamente sobre os ovários para reduzir os níveis de FSH, LH e E e P. Pode também ligar-se directamente aos receptores de estrogénio e progesterona do endométrio, levando à atrofia do endométrio e causando amenorreia, que é chamada terapia de pseudo-menopausa. Estudos recentes demonstraram também que o Danazol pode inibir a proliferação de células endometriais através de efeitos imunomoduladores. A menstruação é suspensa enquanto se toma a droga, pelo que não há mais cãibras menstruais. Três a seis meses de uso continuado da droga resulta num afinamento do miométrio e num útero mais pequeno. Os efeitos secundários incluem sintomas hipoestrogénicos tais como seios mais pequenos, secura vaginal, sudorese e rubores quentes. A droga é um derivado androgénico e a sua utilização a longo prazo pode resultar em efeitos secundários tais como voz baixa, acne e crescimento da barba. Também pode causar metabolismo lipídico anormal e prejudicar a função hepática, estando por isso contra-indicado em casos de insuficiência cardíaca, hepática e renal; durante o tratamento, devem ser tomadas ao mesmo tempo drogas protectoras do fígado e a função hepática deve ser monitorizada.
(4) A mifepristona, um derivado sintético de 19-nortestosterona, tem um forte efeito antiprogesterona devido à sua forte ligação aos receptores de progesterona, causando amenorreia e aliviando a dor. Em anos anteriores foi amplamente utilizada como agente anti-gravidez, e nos últimos anos alguns autores testaram-na no tratamento da endometriose, que se revelou clinicamente eficaz. A menstruação normal recomeça após 3-6 semanas de menopausa, com uma elevada taxa de recidiva. Alguns estudiosos relataram que 100mg/d×3 meses, os sintomas melhoraram mas as lesões permaneceram; 50mg/d×6 meses, tanto os sintomas como as lesões melhoraram. Na China, um longo curso de tratamento com baixa dosagem, a partir do segundo dia de menstruação, 10mg/d durante 6 meses, ainda se encontra na fase exploratória.
(5) A progesterona (endométrio), cujo mecanismo de acção é inibir a secreção pituitária de FSH e LH, tem forte capacidade de ligação com receptores de progesterona, mas fraca capacidade de ligação com receptores de estrogénio, pelo que tem forte efeito anti-progesterona e efeito anti-estrogénio moderado. É adequado para todos os tipos de endometriose, uma vez que é eficaz em pequenas doses. Como o medicamento tem uma meia-vida plasmática de 24h, é administrado a 2,5mg duas vezes por semana no primeiro e quarto dias de menstruação e depois no mesmo horário semanal de dosagem durante 6 meses. O endométrio é melhor que o Danazol no tratamento da endometriose. Tem menos efeitos secundários que o Danazol, menor taxa de recorrência, maior taxa de gravidez e é mais fácil de tomar. No entanto, é mais caro.
(6) O GnRHa (Noraid, Daphylline, etc.) é um medicamento novo e seguro e eficaz para o tratamento da endometriose nos últimos anos, que é um análogo natural sintético do GnRH. Em condições normais, o GnRH é libertado do hipotálamo em pequenos impulsos, liga-se aos receptores na superfície da hipófise, forma um complexo receptor-ligante e é transportado para as células através da internalização para estimular a hipófise a libertar LH e FSH. O GnRHa sintético tem uma afinidade 100 vezes mais forte para os receptores de gonadotropina hipofisária do que o GnRH normal. Portanto, após a administração da droga, o FSH, LH e E2 de plasma aumentam transitoriamente durante cerca de 1 semana durante a fase inicial, uma vez que a maioria dos receptores são ocupados e internalizados. Após cerca de 10-15 dias de acção contínua da droga, a quantidade de receptores de superfície na hipófise diminui drasticamente, um fenómeno conhecido como down-regulation dos receptores, resultando numa diminuição significativa dos níveis de LH, chamada ressecção farmacológica da hipófise, e por fim uma diminuição das hormonas esteróides ovarianas. Como o GnRHa é um agente de libertação lenta que liberta GnRH na corrente sanguínea a um ritmo constante, suprime eficazmente o sistema pituitário-ovariano, mantendo os níveis séricos de E2 a níveis pós-menopausa (E2 <50pg/ml 15 dias após a administração) e causando a atrofia do endométrio. A GnRHa é eficaz no tratamento da endometriose, resultando no alívio completo dos sintomas clínicos e na redução significativa das lesões. 85%-90% de melhoria da endometriose com GnRHa, 50%-80% de melhoria das lesões laparoscópicas, 40%-60% de taxa de gravidez e 16%-59% de taxa de recidiva. No entanto, o medicamento é caro.
A GnRHa tem poucos efeitos secundários, principalmente baixos níveis de estrogénio causando manifestações de síndrome tipo menopausa e perda óssea, seios mais pequenos, secura vaginal, sudorese, fluxos quentes, e disfunção vasodilatadora. A gravidade varia de pessoa para pessoa, mas é geralmente bem tolerada e a maioria dos doentes recupera após a paragem da droga. A droga não está associada a efeitos secundários tais como aumento de peso, acne e danos na função hepática causados pelo Danazol ou Nemeton. O estado hipoestrogénico grave (E2 < 20 pg/ml) devido ao uso prolongado de GnRHa pode causar metabolismo anormal do cálcio e assim aumentar o risco de osteoporose, que é recuperada na maioria dos pacientes após a interrupção do fármaco. Em casos de recidiva que requeiram tratamento repetido durante 12 meses ou mais, para eliminar este efeito secundário, pode ser utilizada terapia de adição inversa, ou seja, a aplicação de GnRHa pode ser acompanhada por uma pequena dose de estrogénio ou terapia de reposição de estrogénio e progesterona (HRT) para manter as concentrações de E2 a 30-45 pg/ml, o que não estimula o crescimento da lesão, mas mantém o metabolismo ósseo normal e mantém os indicadores do metabolismo ósseo sérico no normal alcance. O tratamento pode assim ser mantido ou prolongado.
Estes medicamentos são apenas o alívio temporário dos sintomas e o controlo da doença, mas uma vez que os medicamentos sejam interrompidos por um período de tempo, as lesões regressarão gradualmente ao seu estado original.
2. tratamento cirúrgico
No caso de fibróides limitados, a remoção cirúrgica dos fibróides é suficiente e o útero pode ser preservado, em alguns casos por excisão laparoscópica minimamente invasiva do adenomioma. No caso da adenomielose difusa, a parede uterina pode ser cirurgicamente diluída e pode ser administrada medicação pós-operatória, com possibilidade de concepção, embora a recidiva ainda seja possível com o tempo. Nos últimos anos, houve também relatos de intervenções bem sucedidas para a adenomielite utilizando a embolização da artéria uterina. Estes procedimentos para preservar o útero são adequados para pacientes com necessidades de fertilidade.
Para pacientes com mais de 35 anos de idade que completaram a sua vida reprodutiva e sofrem de dismenorreia grave ou hemorragia menstrual excessiva que afecta a sua qualidade de vida, a remoção cirúrgica do útero é o tratamento mais eficaz e mais comummente utilizado.
Nos últimos anos, estudiosos no país e no estrangeiro começaram a utilizar a histeroscopia para tratar a adenomose. Após a excisão do endométrio, a menstruação é muito reduzida e, em alguns casos, já não ocorre, e a dismenorreia é claramente visível.
3) Gravidez
A supressão da ovulação e a ausência de menstruação durante a gravidez tem um efeito terapêutico sobre a própria lesão da adenomose. Para pacientes jovens que desejam ter filhos, o melhor é tentar conceber enquanto o tratamento conservador ainda é eficaz e não se tem repetido, uma vez que ainda existe uma hipótese de uma gravidez bem sucedida. Foi relatado que a escavação laparoscópica da lesão + fertilização in vitro tem uma taxa de cura de 95%.
7) A adenomose pode tornar-se cancerosa?
A incidência de endometriose (EM) maligna era anteriormente considerada de 0,7% a 1,0%, mas recentemente pensa-se que seja ≥2,5%. É geralmente aceite que a adenomiose, tal como os fibróides, raramente é cancerígena.
Como se pode prevenir a adenomiose?
Há uma falta de medidas eficazes para a prevenção da adenomiose. No entanto, a detecção e tratamento atempados de condições estreitas ou obstrutivas do aparelho reprodutivo, menos nascimentos e menos abortos ou curetagem têm o potencial de reduzir as suas hipóteses de desenvolvimento.