Manejo Perioperatório da Troca Valvar Cardíaca em Idosos Com o contínuo aprimoramento das técnicas cirúrgicas cardíacas, da proteção miocárdica e do manejo perioperatório, a taxa de mortalidade da troca valvar cardíaca vem diminuindo ano a ano, e a idade da troca valvar vem aumentando ano a ano. De janeiro de 1990 a dezembro de 1995, realizamos 43 casos de troca valvar protética em pacientes com mais de 60 anos, representando 4% das trocas valvares cardíacas no mesmo período. A experiência do tratamento perioperatório é relatada a seguir: 1. Dados clínicos Havia 43 casos neste grupo, 26 do sexo masculino e 17 do sexo feminino. A idade dos pacientes era de 60 a 67 anos e seu peso era de 44 a 75 kg. O peso corporal variou entre 44 e 75 kg. 28 casos de doença cardíaca reumática, 2 casos de doença cardíaca congénita, 10 casos de válvulas cardíacas degenerativas, 3 casos de endocardite infecciosa. Havia 29 casos de hipertensão, 2 casos de doença cardíaca aterosclerótica coronária (CHD), 1 caso de síndrome de pré-excitação, 3 casos de diabetes mellitus e 1 caso de trombose cerebral. A duração da doença variou de 1 a 43 anos. Houve 11 casos de dilatação fechada da junção mitral. Havia 11 casos com história de insuficiência cardíaca e 2 casos de doença cardiogénica maligna. 2, tratamento perioperatório 2.1 tratamento pré-operatório: a preparação pré-operatória deve basear-se na natureza das lesões valvares cardíacas, no grau de dano miocárdico, bem como nas alterações hemodinâmicas nas características da terapia medicamentosa cardíaca, diurética e vasodilatadora. A disfunção hepática sedada pode ser operada após 1 semana de função hepática normal. Se a função hepática ainda não estiver normalizada com a terapia hepatoprotectora prolongada, mas a insuficiência cardíaca estiver corrigida, pode ser realizada uma cirurgia. Os pacientes com estase gastrointestinal causada por desnutrição, hipoproteinemia ou anemia recebem elementos pré-operatórios ou dietas especiais, uma pequena quantidade de hormonas orais e uma pequena quantidade de infusão intravenosa de plasma, albumina ou sangue fresco por várias vezes. 2.2 Métodos cirúrgicos: A cirurgia é efectuada sob anestesia geral, hipotermia e circulação extracorporal. A proteção do miocárdio é efectuada por perfusão intermitente ou contínua de fluido de paragem cardioplégica contendo sangue, de forma descendente ou retrógrada. A reperfusão controlada foi realizada com sangue quente de baixo potássio contendo manitol (37.C) antes da abertura da aorta em pacientes graves. No nosso grupo, foram efectuados 21 casos de substituição da válvula mitral (MVR), 5 casos de substituição da válvula aórtica (AVR) e 17 casos de substituição da válvula dupla (DVR). A valvuloplastia tricúspide foi realizada em 30 casos. Foram realizados 5 casos de dobragem da aurícula esquerda, 4 casos de trombectomia da aurícula esquerda, 2 casos de encerramento do forame oval patente e 1 caso de cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG) e de seccionamento do feixe de condução anómalo. 2.3 Tratamento pós-operatório: dopamina e dobutamina foram iniciadas após a interrupção da circulação extracorpórea. O volume sanguíneo e o líquido coloidal foram suplementados sob monitorização da pressão venosa central (PVC), pressão capilar pulmonar (PCP), pressão atrial esquerda (PAE) e volume de pressão eritrocitária (HCT). E vasodilatação com nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio. Foi adicionada amrinona ou epinefrina para aumentar a contratilidade do miocárdio nos doentes com síndrome de baixo débito cardíaco. Limitar rigorosamente a quantidade de ingestão de fluidos cristalinos, injeção intermitente ou gotejamento intravenoso de urina rápida, logo que possível para descarregar o excesso de água. 3. resultados 39 casos (90,7%) sobreviveram precocemente neste grupo; 17 casos tiveram várias complicações e 4 casos (9,3%) morreram; complicações precoces e causas de morte são mostradas na tabela. Não houve mortes tardias neste grupo. 39 casos foram seguidos durante 7 meses a 6 anos, 1 caso recebeu um pacemaker permanente devido a síndrome do nódulo sinusal patológico e 2 casos de insuficiência cardíaca direita melhoraram após tonicidade cardíaca e tratamento diurético. 39 casos tiveram as suas funções centrais restauradas para classe I em 28 casos e classe II em 11 casos. 4, Discussão 4.1 Exame pré-operatório: pacientes com mais de 60 anos começaram a apresentar declínio na função de todos os órgãos do corpo. Para além das lesões das válvulas cardíacas, muitas vezes combinadas com outras doenças cardíacas, cerebrovasculares, hepáticas, renais e respiratórias. Neste grupo, houve 25 casos de combinação de mais de 2 doenças, representando 58,14%. Além disso, a longa evolução da doença, juntamente com a segunda operação, aumentou o risco cirúrgico e a dificuldade de manejo pós-operatório. Portanto, a história pré-operatória deve ser feita com cuidado e o exame físico deve ser feito com cuidado. Para além do exame de rotina, a angiografia coronária deve ser realizada em todos os doentes idosos antes da cirurgia, quando disponível. A angiografia coronária deve ser realizada em doentes com diagnóstico de doença coronária ou hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus sem dor torácica, mas com alterações isquémicas do segmento ST e da onda T no eletrocardiograma, e em doentes com angina de peito clínica, mas com bloqueio de ramo sem alterações isquémicas óbvias no eletrocardiograma. 4.2 Cirurgia e precauções: Devido à idade do doente e à osteoporose, o abridor de tórax deve ser utilizado para abrir o esterno lentamente para evitar hemorragia pós-operatória e dificuldade de cicatrização do esterno causada por fratura do esterno. Nos doentes com aorta espessada e parede aórtica fina, a heparinização pode ser administrada em primeiro lugar e, após a preparação para a aspiração endocárdica, o tubo de drenagem da veia cava é inserido em primeiro lugar e, em seguida, o vaso de fornecimento da aorta ascendente. Ao bloquear a aorta ascendente, o desvio cardiopulmonar reduz temporariamente a taxa de fluxo e bloqueia lentamente a aorta para evitar danos na parede da aorta que resultem em hemorragia. A escolha das válvulas cardíacas protésicas continua a ser objeto de debate. As válvulas biológicas não requerem anticoagulação a longo prazo e têm uma baixa incidência de hemorragias e complicações tromboembólicas. No entanto, a durabilidade das válvulas biológicas é de apenas 10-15 anos e a taxa de reoperação após a substituição da válvula é elevada, o que aumenta a dificuldade da cirurgia e a taxa de mortalidade cirúrgica nos idosos. Por conseguinte, muitos académicos defenderam recentemente a utilização de válvulas mecânicas e os resultados do seguimento sugerem que não existe uma diferença significativa entre as taxas de sobrevivência a longo prazo das válvulas mecânicas e das válvulas bioprotésicas. A taxa de tromboembolismo dos retalhos mecânicos é semelhante à dos retalhos bioprotéticos. No nosso grupo, todas as válvulas mecânicas foram seleccionadas e não ocorreu qualquer hemorragia ou tromboembolismo pós-operatório devido à anticoagulação. A anticoagulação foi administrada após a retirada dos drenos pericárdico e mediastinal, 48 horas após a cirurgia, e a anticoagulação poderia ser retardada em caso de traqueotomia e diálise peritoneal. A primeira dose de varfarina é de 0,05 a 0,1 mg/kg, sendo a dose posteriormente ajustada de acordo com a medição do tempo de protrombina (TP), de modo a que o TP seja 1,5 a 2 vezes superior ao valor de controlo. Após a alta, a dose de anticoagulantes é ajustada de acordo com a dieta, a presença de sangramento gengival ou o TP reavaliado em 3~6 meses. 4.3 Valvuloplastia tricúspide na prega atrial esquerda : A hipertensão pulmonar e a hipertensão ventricular direita causam dilatação do ventrículo direito, de modo que a válvula tricúspide não pode ser fechada. Portanto, a correção da insuficiência de fechamento da válvula tricúspide tem um impacto significativo na recuperação da função cardíaca nos estágios iniciais e tardios após a substituição da válvula. Optamos pela kayplastia para pacientes com regurgitação predominante na junção da valva posterior com a valva septal. Em contrapartida, a anuloplastia de DeVega foi utilizada em pacientes com insuficiência de fechamento da valva tricúspide devido ao aumento dos anéis de fixação anterior e posterior da valva. No caso de aumento grave da aurícula esquerda (volume da aurícula esquerda de 300 ml), é utilizada a dobragem da aurícula esquerda de Kawazoe para reduzir as complicações respiratórias e circulatórias. 4.4 Tratamento da doença coronária combinada: Em doentes com mais de 60 anos de idade submetidos a cirurgia de substituição da válvula cardíaca, em primeiro lugar, deve excluir-se a existência de doença coronária combinada. No intra-operatório, a exploração adicional das artérias coronárias, estenose e nódulos, decidiu se o mesmo período de cirurgia de revascularização do miocárdio deve ser realizado primeiro na substituição da válvula cardíaca e, em seguida, na veia safena ou na artéria mamária interna para aorta ascendente e revascularização do miocárdio. 5. tratamento pós-operatório: De acordo com as características dos idosos, deve-se atentar para o tratamento das doenças cardíacas, cerebrovasculares, hepáticas, renais e respiratórias combinadas no período perioperatório. Reforçar o tratamento cardiotónico, diurético e vasodilatador para melhorar a função cardíaca e pulmonar. Monitorizar as alterações da função hepática e renal, a creatinina no sangue durante 2 dias consecutivos>200umol/d, deve ser ativamente submetida a diálise peritoneal para evitar a ocorrência de insuficiência renal. Para os doentes com diabetes mellitus, a glicemia deve ser controlada, tanto quanto possível, durante o período de operação, e podem ser utilizados medicamentos para baixar a glicose; a ingestão de glicose deve ser estritamente limitada no período pós-operatório, ou deve ser injectada por via intravenosa 1 unidade de insulina de acordo com 4~5g de glicose. Os antibióticos devem ser administrados regularmente e em quantidade suficiente para prevenir a infeção pós-operatória.