[Resumo] OBJECTIVO: Resumir a experiência da cirurgia transesfenoidal sob neuronavegação para adenoma pituitário e discutir as suas indicações.
METHODS: Foi realizada uma análise retrospectiva de 138 casos de cirurgia trans-esfenoidal de adenoma pituitário sob neuronavegação. Indicações para cirurgia: 36 casos de adenoma pituitário recorrente após cirurgia transesfenoidal prévia, 45 casos de adenoma invasivo da hipófise, 45 casos de microadenoma localizado na glândula pituitária lateral ou profunda, 4 casos de malpneumatização do seio pterigóides, 3 casos de espessamento anormal da base do crânio, 4 casos de estenose bilateral do espaçamento da artéria carótida interna e 1 caso de desvio do septo nasal.
Resultados: No grupo recorrente, houve 12 casos de ressecção tumoral total e 9 casos de ressecção subtotal, 2 casos de hematoma da cavidade tumoral pós-operatório, 4 casos de fuga de líquido cefalorraquidiano, 3 casos de infecção intracraniana combinada, 2 casos de hidrocefalia de tráfego combinado, 1 caso de paralisia actínica permanente e 3 casos de hipopituitarismo; 9 casos foram curados e 8 casos estavam em remissão. No grupo invasivo, houve 5 casos de ressecção total e 27 casos de ressecção subtotal, 1 caso de fuga de líquido cerebrospinal e infecção intracraniana e 1 caso de hematoma da cavidade tumoral após cirurgia; 2 casos foram curados e 22 casos estavam em remissão. Os 30 casos de adenoma invasivo da pituitária que segrega a hormona invasiva não foram curados e em remissão. No grupo do microadenoma, todos os 45 casos eram do tipo secante de hormonas, todos foram ressecados e 38 casos foram curados. Quatro casos no grupo da estenose do espaçamento da artéria carótida e um no grupo do desvio do septo nasal foram todos ressecados e curados. No grupo da displasia do seio pterigóides, 2 tumores foram completamente ressecados, 2 foram ressecados subtotal, e 1 foi curado. No grupo com espessamento anormal da base do crânio, houve dois casos de ressecção total, um caso de ressecção subtotal e um caso de cura.
Conclusão: A neuronavegação pode tornar a ressecção parcial da adenoma pituitário transesfenoidal mais precisa, segura e eficaz, expandir as indicações de cirurgia transesfenoidal até um certo ponto, e pode efectivamente evitar o risco de radiação do operador que recebe o raio-X.
[Palavras-chave] Adenoma pituitário; neuronavigação; cirurgia transsfenoidal.
Adenomas hipofisários representam cerca de 10%-15% dos tumores intracranianos. Desde a aplicação da microscopia cirúrgica e monitorização intra-operatória de raios X à cirurgia trans-esfenoidal para adenomas da hipófise, as complicações cirúrgicas e as taxas de morbilidade e mortalidade foram significativamente reduzidas, pelo que a microcirurgia trans-esfenoidal se tornou a principal abordagem cirúrgica e método cirúrgico para adenomas da hipófise. No entanto, em casos de fraca pneumatização do seio pterigóides, espessamento anormal da base do crânio, adenomas pituitários recorrentes e espaçamento estreito das artérias carótidas internas, é relativamente difícil determinar com precisão a linha média e/ou a posição da base da sela durante a cirurgia. De Janeiro de 2006 a Dezembro de 2010, o nosso departamento realizou 138 casos de cirurgia de adenoma pituitário com o navegador Brain Lab sob abordagem transsfenoidal neuronal, representando 6,6% de todos os casos de cirurgia de adenoma pituitário transsfenoidal no mesmo período. Os dados clínicos e os resultados cirúrgicos são relatados abaixo, e as indicações para a cirurgia transesfenoidal neuroguiada de adenoma pituitário e as suas considerações relacionadas são discutidas a seguir.
Dados e Métodos
1. Informação geral
Havia 50 machos e 88 fêmeas neste grupo, com idades compreendidas entre 6 e 73 anos, com uma média de (38±15) anos, e a duração da doença variou entre meio mês e 30 anos, com uma média de (64±62) meses. De acordo com a função hipofisária: 41 casos de adenoma não funcional, 9 casos de adenoma de prolactina (PRL), 39 casos de adenoma de hormona de crescimento (GH), 48 casos de adenoma de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) e 1 caso de adenoma de hormona estimulante da tiróide (TSH). Segundo a dimensão do tumor, 49 casos tinham um diâmetro máximo de ≥3 cm (adenoma gigante), 30 casos tinham um diâmetro de 1 a 3 cm (macroadenoma), e 59 casos tinham um diâmetro de ≤1 cm (microadenoma). De acordo com a RM pré-operatória e quer o osso da base da sela e a dura-máter tenham ou não sido invadidos pelo tumor, houve 59 casos com crescimento tumoral invasivo e 79 casos com crescimento tumoral não invasivo. As indicações de cirurgia basearam-se principalmente em manifestações clínicas, testes de função pituitária e manifestações radiológicas. As indicações para cirurgia neste grupo de adenomas de PRL foram insensibilidade tumoral à bromocriptina, intolerância do paciente aos efeitos secundários da bromocriptina, ou microadenoma pituitário de PRL.
Razões para a utilização de neuronavigação: 36 adenomas pituitários recorrentes (incluindo aqueles com crescimento tumoral residual) após cirurgia transesfenoidal (incluindo 14 casos de tipo invasivo), incluindo 16 adenomas não funcionais, 12 adenomas GH, 7 adenomas ACTH e 1 adenoma PRL; 45 adenomas invasivos da hipófise, incluindo 24 adenomas não funcionais, 13 adenomas GH, 6 adenomas PRL, 1 adenoma ACTH e 45 casos de microadenomas localizados na glândula pituitária lateral ou profunda, incluindo 39 casos de adenoma ACTH, 5 casos de adenoma GH, e 1 caso de adenoma PRL. Dois casos tinham adenoma de GH e um caso cada um tinha adenoma de PRL e ACTH; um caso com desvio extremo do septo nasal tinha macroadenoma de GH. Todos os adenomas pituitários recorrentes foram atribuídos à recorrência, independentemente de conterem outras causas, e todos os microadenomas foram atribuídos a estes últimos, desde que combinados com outras causas.
2.Surgical método
O sistema de neuronavegação VectorVision Compact versão 4.0 de BrainLAB, Alemanha, foi utilizado como um sistema de rastreio e posicionamento por infravermelhos passivo. Foi realizada uma varredura plana de ressonância magnética de alta qualidade + varredura de camada fina reforçada com uma espessura de camada de 1 mm, pré-operatoriamente até à ponta do nariz. Os dados do scan foram queimados num CD-ROM e introduzidos no sistema de planeamento cirúrgico para marcar o tumor pituitário e estruturas anatómicas importantes tais como a artéria carótida interna, seio cavernoso, nervo óptico, hipotálamo e tronco cerebral, e para desenvolver o plano cirúrgico. A cirurgia é realizada sob anestesia geral com o paciente na posição supina com a cabeça presa numa armação da cabeça de três picos de Doro e o stent de navegação preso à armação da cabeça ou com um stent de navegação tipo bandagem amarrado à cabeça. O plano cirúrgico foi introduzido na estação de trabalho de navegação, e após o registo bem sucedido, foi realizada uma nova cirurgia de acordo com a abordagem transsfenoidal convencional. Houve 133 casos de cirurgia transesfenoidal do seio através de uma única narina e 5 casos de cirurgia transesfenoidal do seio pterigóides. 11 casos foram operados com assistência endoscópica. Foi utilizada uma abordagem transsfenoidal expandida em 15 casos, todos eles eram adenomas gigantes não funcionais invasivos (incluindo 5 casos recorrentes). Um stick de navegação foi sempre utilizado durante a operação para determinar a direcção da operação, a posição da linha média e da base da sela, bem como as posições supra-selar, paraesternal, anterior e posterior atingidas pelos instrumentos cirúrgicos, e mesmo a posição da hipófise incisada. O processo de operação da própria cirurgia é o mesmo que a operação transsfenoidal geral.
3.The critérios para julgar a eficácia
>br />Os resultados do desempenho clínico, do exame de ressonância magnética e do exame endocrinológico pituitário de pacientes mais de 3 meses após a cirurgia são utilizados para julgar a eficácia da cirurgia [3, 5]. Os critérios para determinar a eficácia da cirurgia para adenoma não funcional são: cura, ressecção completa do tumor e normalização do campo visual; remissão, ressecção subtotal do tumor e tamanho estável do tumor residual no seguimento pós-operatório; progresso, >50% de ressecção do tumor; ineficaz, <50% de ressecção do tumor. Em remissão, o PRL normal é restaurado, a menstruação não é restaurada nas mulheres, e a baixa testosterona normal no sangue nos homens; em progresso, o PRL é reduzido em ≥80%; inválido: O PRL é reduzido em <80% ou não é reduzido e elevado. Critérios de eficácia do adenoma ACTH: cura: sintomas clínicos desaparecem, cortisol livre de urina 24h (24h UFC) ≤80μg; progresso, UFC 24h reduzido em ≤80μg%; ineficaz: UFC 24h reduzido em <50%. Critérios para julgar a eficácia do adenoma da tirotropina: cura, normalização do TSH sanguíneo e função tiroideia; progresso, redução do TSH pelo ≥50%; ineficaz: redução do TSH em <50%.
Resultados
1.Surgery situação
O tempo operacional foi de 50-220 min, entre os quais o tempo médio para instalação do stent de posicionamento de navegação e registo de navegação foi de 17 min. 5 casos com stent de navegação tipo bandagem mostraram um desvio de navegação intra-operatória, e em vez disso foi utilizado o raio-X do braço em C para monitorizar a direcção de acesso, enquanto todos os outros casos completaram a cirurgia com precisão sob navegação neurológica. No grupo recorrente, 12 tumores foram completamente ressecados, 9 foram ressecados subtotal, 13 foram na sua maioria ressecados, e 2 foram parcialmente ressecados. No grupo com desvio do septo nasal, um tumor foi completamente ressecado.
<
2.Surgical complicações
Não houve casos fatais. Houve 71 casos de água transitória e distúrbios electrolíticos após a cirurgia, todos eles curados após o tratamento. Houve 34 casos de fuga intra-operatória de líquido cerebrospinal, incluindo 8 casos no grupo invasivo, 16 casos no grupo recorrente, 8 casos no grupo do microadenoma, e 1 caso cada no grupo do espessamento da base do crânio e estenose da artéria carótida interna. Não houve complicações permanentes no grupo do microadenoma, grupo da estenose da artéria carótida, grupo do espessamento da base do crânio, grupo da displasia de pneumatização do seio pterigóides e grupo do desvio septal nasal. No grupo do adenoma pituitário recorrente, houve 2 casos de hematoma da cavidade tumoral pós-operatório que necessitaram de reoperação; 1 caso de paralisia transitória do nervo actínico e 1 caso de paralisia permanente do nervo actínico; 4 casos de reparação de fuga de líquido cerebrospinal pós-operatório, incluindo 3 casos de infecção intracraniana combinada e 2 casos de hidrocefalia de tráfego combinado; 2 casos de hipoadrenocorticismo e 1 caso de hipotiroidismo; todas estas complicações ocorreram no grupo de adenoma gigante não funcional da hipófise recorrente Todas estas complicações ocorreram em casos de adenoma gigante não funcional da hipófise recorrente. No grupo dos adenomas invasivos da hipófise, houve um caso de fuga de líquido cefalorraquidiano combinado com infecção intracraniana após cirurgia, e um caso de reoperação por hematoma da cavidade tumoral. Entre os 15 casos de cirurgia transesfenoidal expandida, 2 casos de hematoma pós-operatório na cavidade tumoral foram adenoma recorrente da hipófise não funcional gigante.
3.Following up
Todos os casos foram acompanhados durante 3 a 62 meses, com uma média de (26,5±17,0 meses). De acordo com a análise da função hipofisária: 41 casos de adenoma pituitário não funcional, 6 casos foram curados, 30 casos estavam em remissão, 4 casos progrediram, 1 caso teve alta automática devido a hemorragia cerebral hipertensiva combinada no pós-operatório, entrando no ventrículo e em coma profundo, e todos os outros pacientes tiveram diferentes graus de melhoria visual após a cirurgia. Houve 9 casos de adenoma de prolactina pituitária, 2 casos foram curados, 6 casos progrediram, e 1 caso foi ineficaz. Houve 39 casos de adenoma de hormona de crescimento da hipófise, 6 casos foram curados, 3 casos estavam em remissão, 15 casos foram melhorados, e 15 casos foram ineficazes. Adenoma de hormona adrenocorticotrópica 48 casos, curado em 39 casos, melhorado em 1 caso, ineficaz em 8 casos. O adenoma de tirotropina progrediu em 1 caso.
>br />Análise por causa da neuronavegação: 9 casos curados, 8 casos em remissão, 8 casos progrediram, 10 casos inválidos e 1 caso descarregado automaticamente no grupo recorrente; 20 casos de adenoma de pituitária secretora de hormonas sexuais recorrentes, incluindo 12 casos de adenoma GH, 1 caso de adenoma PRL e 7 casos de adenoma ACTH, 6 casos curados (todos foram microadenoma ACTH), 4 casos progrediram e 10 casos inválidos. No grupo invasivo, 2 casos foram curados, 22 casos estavam em remissão, 15 casos progrediram e 6 casos foram ineficazes. 30 casos de adenomas invasivos da hipófise (incluindo 7 casos de recidiva), incluindo 21 casos de adenoma GH, 7 casos de adenoma PRL, 1 caso cada de adenoma ACTH e TSH, 18 casos progrediram e 12 casos foram ineficazes. No grupo dos microadenomas, 45 casos foram adenomas hormonais, incluindo 39 casos de adenoma ACTH, 5 casos de adenoma GH e 1 caso de adenoma PRL. 38 casos (84,4%) foram curados, 1 caso foi melhorado e 6 casos foram inválidos. O grupo com espessamento anormal da base do crânio foi curado em 1 caso e melhorado em 2 casos. No grupo da disfonia do seio pterigóides, 1 caso foi curado, 1 caso foi melhorado e 2 casos foram inválidos. Os 4 casos no grupo da estenose da artéria carótida foram curados. Um caso de desvio septal nasal foi curado.
Discussão
>br />Neuronavigation é uma técnica de orientação tridimensional cada vez mais utilizada. Na ressecção transesfenoidal da adenoma pituitário, as estruturas ósseas como o osso da pêra, a parede ventral do seio pterigóides, a base da sela, os nós da sela, e a inclinação são fixados em posição, e há relativamente pouco deslocamento da artéria carótida interna no segmento do seio cavernoso, pelo que é bem adequada para a técnica de neuronavegação. Foram relatadas na literatura várias ressecções transesfenoidais de adenoma pituitário sob neuronavigação.
Em princípio, toda a cirurgia transesfenoidal de adenoma pituitário pode ser realizada com neuronavegação, mas devido ao elevado custo dos neuronavigadores e aos encargos relativamente elevados pela sua utilização, acreditamos que a cirurgia transesfenoidal com neuronavegação é adequada para as seguintes condições da nossa perspectiva nacional: adenoma pituitário recorrente após cirurgia transesfenoidal prévia, adenoma pituitário invasivo, microadenoma localizado na pituitária lateral extrema ou profunda, pneumatação pobre do seio pterigóides, espessamento anormal da base do crânio, estenose bilateral do espaçamento da artéria carótida interna, e desvio septal nasal.
A maioria dos casos de adenomectomia transesfenoidal da hipófise pode ser realizada com relativa facilidade sob o microscópio operatório sem complicações graves. Contudo, para a reoperação em casos de recidiva ou crescimento contínuo de tumor residual após ressecção transesfenoidal da adenomectomia pituitária, é relativamente difícil julgar as estruturas da linha média no seio pterigóides porque a estrutura anatómica da base da sela foi destruída, e se houver uma má direcção na abordagem, podem ocorrer complicações graves ou mesmo fatais, tais como lesão nervosa e lesão da artéria carótida interna. A neuronavegação, por outro lado, permite ao cirurgião identificar e manter correctamente a direcção da abordagem cirúrgica para evitar danos no nervo ou grandes vasos. Os nossos dados também mostram que para os microadenomas ACTH recorrentes, ainda é possível obter uma taxa de cura biológica satisfatória com a cirurgia trans-esfenoidal reoperatória sob neuronavegação, enquanto para os adenomas recorrentes de GH e PRL, embora o tumor possa ser removido de forma relativamente satisfatória sob neuronavegação, ainda é difícil obter uma cura biológica. Nos adenomas pituitários recorrentes, devido ao grande número de cicatrizes no campo operatório, em muitos casos, o tumor e o tecido cicatricial são misturados entre si, o que pode trazer grandes dificuldades à ressecção do tumor. Portanto, para a cirurgia transesfenoidal neuroguiada de adenoma pituitário recorrente, o princípio da moderação deve ser respeitado, e o tumor deve ser removido com base em evitar danos nos nervos e vasos sanguíneos, porque o tumor residual pode ser tratado com radioterapia e/ou drogas pós-operatórias, enquanto que os danos neurovasculares podem ser irreversíveis ou mesmo fatais.
Na cirurgia transsfenoidal para microadenomas localizados na extrema pituitária lateral ou profunda, o uso da neuronavegação pode determinar correctamente a extensão da exposição da base da sela e determinar precisamente o local do microadenoma, minimizando assim a extensão da dura duração da base da sela e a incisão normal da pituitária, e protegendo melhor o tecido pituitário normal durante a ressecção do tumor para evitar a função hipopituitária pós-operatória. No nosso grupo de 45 casos de microadenoma da hipófise, todos eles foram posicionados com precisão sob neuronavegação, e 38 casos (84,4%) foram completamente ressecados e conseguiram a cura biológica.
Desde que o ecrã de vigilância por raios X só consegue visualizar estruturas ósseas, é difícil determinar a localização de tecidos moles como tumores, nervos e vasos sanguíneos. A navegação nervosa pode determinar a localização dos instrumentos cirúrgicos e a localização de nervos e vasos sanguíneos importantes, especialmente a artéria carótida interna, de forma relativamente precisa, para que o operador possa evitar danos nos nervos e vasos sanguíneos. Portanto, para a cirurgia trans-pituitária de adenomas invasivos ou pituitários gigantes, a neuronavegação pode ser de grande ajuda. Naturalmente, com a remoção do tumor residual e a descida do diafragma da sela, se ocorrer novamente uma fuga intra-operatória de líquido cefalorraquidiano, e por vezes pode haver deriva de imagem intra-operatória e erros de posicionamento da navegação devido ao deslocamento subtil do stent de navegação e da bola de posicionamento, portanto, é impreciso julgar a extensão da ressecção do adenoma invasivo ou da hipófise gigante sob neuronavegação. A literatura relata que a extensão da ressecção tumoral pode ser julgada com relativa maior precisão com a ajuda da neuroendoscopia ou iMRI, o que é conducente a uma ressecção mais completa dos tumores e evita a lesão de grandes vasos. No nosso grupo, a extensão da ressecção tumoral foi aumentada pela assistência neuroendoscópica intra-operatória em 11 casos. No caso da utilização de navegação neurológica, é ainda necessário estar familiarizado com os vários marcos anatómicos da abordagem transsfenoidal e não confiar e confiar na navegação, e a monitorização intra-operatória por raios X é ainda o método mais frequentemente utilizado para determinar rapidamente a direcção da abordagem em cirurgia transsfenoidal. No nosso grupo, houve cinco casos em que a direcção indicada pela sonda de navegação foi considerada inconsistente com a direcção e posição julgadas a partir dos pontos de referência anatómicos. Após a mudança para um suporte de cabeça de três pinos e a instalação do suporte de navegação, não ocorreram mais erros no posicionamento da navegação.
A nossa experiência também mostra que, para adenomas pituitários invasivos com hormonas, tais como GH, PRL, ACTH e TSH, embora a neuronavegação intra-operatória possa aumentar significativamente a extensão da ressecção tumoral, a taxa de remissão da cura biológica ainda é relativamente baixa, e a procura excessiva de ressecção completa pode facilmente causar danos nervosos e vasculares, o que pode levar a incapacidade ou morte. No nosso grupo de 30 casos de adenomas invasivos da hipófise, embora o grau de ressecção tumoral tenha sido melhorado com a neuronavegação, nenhum deles conseguiu a remissão biologicamente curativa apenas por cirurgia.
>br />Em pacientes com fraca pneumatização do seio pterigóides, ou osso espessado na base do crânio, tal como em combinação com a síndrome de displasia fibrosa craniana, a cirurgia transesfenoidal requer frequentemente um longo tempo para moer o osso e identificar e manter constantemente a orientação correcta da abordagem cirúrgica. Isto pode ser conseguido de forma relativamente simples e fácil através da navegação intra-operatória, o que evita a monitorização repetida dos raios-X do arco C, poupando tempo e evitando a exposição repetida do operador aos raios-X. No nosso grupo, quatro casos de malpneumatização do seio pterigóides e três casos de espessamento anormal da base do crânio foram fresados com sucesso através de túneis ósseos sob a orientação da neuronavegação para alcançar com precisão a base da sela.
Para adenomas pituitários com estenose bilateral do espaçamento da artéria carótida interna, no passado, a cirurgia transesfenoidal era frequentemente abandonada em favor da cirurgia aberta, o que aumentava o trauma cirúrgico. Nesses casos, é relativamente fácil realizar a ressecção transsfenoidal com neuronavigação, o que reduz o trauma cirúrgico. No nosso grupo de quatro casos de adenoma pituitário com estenose bilateral do espaçamento da artéria carótida, todos eles completaram com sucesso a cirurgia transesfenoidal para a ressecção total do tumor através da neuronavegação e obtiveram bons resultados cirúrgicos de cura biológica.
Em conclusão, a neuronavegação permite a ressecção transesfenoidal da adenoma pituitário: (1) acesso mais fácil à cavidade nasal, seio borboleta, base da sela e descoberta de estruturas já defeituosas da linha média; (2) mais seguro e minimamente invasivo, tanto para a protecção de estruturas neurovasculares importantes em redor da zona da sela como para a protecção dos tecidos pituitários normais, ao mesmo tempo que aumenta a confiança do operador; (3) permite ao operador e ao pessoal envolvido no procedimento evitar a exposição aos raios X causados por danos causados pela radiação; (4) expande também, até certo ponto, as indicações de cirurgia de adenoma pituitário trans-esfenoidal.