Doença fúngica pulmonar I. Visão geral Nos últimos anos, a infeção fúngica invasiva (IFI) tem continuado a aumentar, o que está intimamente relacionado com o aumento da esperança média de vida dos seres humanos, o aumento do número de doentes com deficiências imunitárias, como a quimioterapia para oncologia, a SIDA e o transplante de órgãos, e a utilização generalizada de intervenções, antibióticos de largo espetro, adrenocorticosteróides e fármacos imunossupressores. Uma vez ocorrida a IFI, deve ser administrado um tratamento antifúngico precoce como chave para reduzir a morbilidade e a mortalidade da IFI. No entanto, a IFI não é facilmente diagnosticada clinicamente e é frequentemente confundida com uma infeção bacteriana, ou o diagnóstico é feito apenas com base no isolamento de fungos na cultura de expetoração, o que resulta num sub ou sobre-diagnóstico. O uso irracional de terapia antifúngica também é comum. A IFI é uma infeção fúngica que penetra nos tecidos superficiais normalmente estéreis do corpo e invade os tecidos e órgãos mais profundos, dependendo da interação de factores patogénicos externos e da imunidade do organismo. O tipo mais comum de IFI é a infeção fúngica pulmonar invasiva (IPFI), que é uma infeção fúngica da região broncopulmonar causada por um fungo que invade os tubos traqueobrônquicos e os pulmões. Provoca inflamação da mucosa das vias aéreas e granulomas inflamatórios nos pulmões e, em casos graves, pneumonia necrotizante e até disseminação hematogénica para outros locais. É importante notar, no entanto, que a IPFI não abrange as alterações pulmonares causadas por parasitismo fúngico e alergia. O parasitismo fúngico refere-se a indivíduos clinicamente imunocompetentes com doença pulmonar crónica que têm culturas fúngicas de expetoração positivas, principalmente para parasitismo fúngico, ou colonização, no trato respiratório; este último refere-se a fungos como alergénios que causam ataques de asma brônquica, como a aspergilose broncopulmonar alérgica. Por conseguinte, foi sugerido que o termo doenças fúngicas invasivas (IFD) fosse utilizado em vez de IFI, que é um conceito mais amplo que abrange a IFI e os estados parasitários, como a metaplasia e as esferas fúngicas causadas por fungos. Esta última pode ser dividida em dois tipos, primária e secundária, sendo que a primeira se refere à doença fúngica pulmonar imunocompetente com ou sem sintomas clínicos, enquanto a segunda se refere à doença fúngica pulmonar com factores do hospedeiro e/ou função imunitária debilitada, que é mais comum na prática clínica. Os fungos são um grupo de microrganismos eucarióticos celulares que possuem uma parede celular e uma estrutura típica de núcleo e podem reproduzir-se de forma sexuada ou assexuada. A maioria dos fungos é multicelular, alguns são unicelulares; citoplasma com retículo endoplasmático, mitocôndrias, aparelho de Golgi; núcleo com membrana nuclear e nucléolo, e cromossomas lineares conjugados com ADN e histonas. Os fungos unicelulares incluem as leveduras e os fungos semelhantes a leveduras; os primeiros reproduzem-se em brotamento e não produzem hifas; os tubos de brotamento alargados dos fungos semelhantes a leveduras não se desprendem com a célula-mãe e formam pseudomicorrizas. A morfologia dos fungos multicelulares é ligeiramente mais complexa, composta principalmente por micélio e esporos; a morfologia do micélio é um dos sinais importantes da classificação dos fungos, de acordo com a função do micélio pode ser dividida em micélio nutricional, micélio aéreo, micélio reprodutivo três; os esporos são produzidos pelo micélio reprodutivo de um propágulo. Alguns fungos têm uma camada de muco fora da parede celular, a sua composição química e função é muito diferente da parede celular, por exemplo, a membrana da vagem de Cryptococcus neoformans pode ser vista ao microscópio eletrónico com microfibras de 3~4nm, irradiando para fora da parede celular, contendo manitol, xilose, ácido urónico e outra composição química de polissacarídeos ácidos, esta membrana da vagem está intimamente relacionada com a patogenicidade de Cryptococcus neoformans. Os componentes dos fungos são diferentes dos das bactérias, os polissacáridos representam 80% a 90%, com uma pequena quantidade de proteínas, lípidos e sais inorgânicos. A parede celular é constituída por um esqueleto microfibroso de quitina (quitina) e uma matriz nas suas fendas, que é um multímero de cadeia reta de N-acetil-D-glucosamina. Os fungos filamentosos têm um elevado teor de quitina, o que facilita o crescimento do micélio. A matriz é constituída por uma variedade de polissacáridos, na sua maioria em complexos com proteínas; o complexo manano-proteína é o mais abundante. A camada interna da parede celular que contém ergocalciferol é o local de ação dos antifúngicos anfotericina, arilamidas e imidazóis. A cultura fúngica não requer altos requisitos nutricionais, precisa de alta umidade e oxigênio, meio Sabo comumente usado, mas a taxa de crescimento é lenta, geralmente precisa de 1 a 4 semanas para formar colônias; as colônias têm três tipos: ① colônias do tipo levedura: maiores e mais espessas que as colônias bacterianas, a aparência de úmido e denso, principalmente branco leitoso, algumas são rosa. Como a maioria das colônias de fungos unicelulares são colônias do tipo levedura, o exame microscópico pode ser visto em células únicas redondas ou ovais. Colônias semelhantes a leveduras: fungos unicelulares se reproduzem por brotamento, algumas espécies como Pseudomonas albicans têm tubos de brotamento estendidos e não se destacam da célula-mãe e formam pseudomicorrizas, que podem se estender para o meio. Colónias filamentosas: todos os fungos multicelulares formam colónias filamentosas, maiores do que as colónias de bactérias e actinomicetos e textura solta, fofa, feltro, algodão, porque o micélio cresce profundamente, pelo que as colónias estão intimamente ligadas ao meio, não sendo fáceis de apanhar. Ao exame microscópico pode observar-se micélio, parte do micélio tem crescimento de esporos. A morfologia, a cor e a estrutura das colónias são a referência para a identificação das espécies de fungos. Micélio fúngico e esporos não são fortes resistência ao calor, 60 ℃ ~ 70 ℃ aquecimento por uma hora pode ser morto, e para secar, luz solar, luz ultravioleta e alguns desinfetantes são resistentes; mas a 2,5% de iodo e 10% de formaldeído é mais sensível. A compreensão da estrutura dos fungos pode ajudar a elucidar os seus mecanismos patogénicos e fornecer informações ou bases para o diagnóstico clínico, tratamento e prevenção de doenças fúngicas. Existem cerca de centenas de fungos que podem causar doenças humanas. Manifestações clínicas】 As infecções fúngicas pulmonares são frequentemente secundárias a doenças primárias graves, os sintomas e sinais são frequentemente não característicos e podem ter as seguintes manifestações clínicas: (1) sintomas semelhantes aos da gripe: manifestados como febre, calafrios, dor de cabeça, coriza, artralgia, mialgia, etc.; (2) infeção insidiosa: sem sintomas e sinais óbvios, pode ser autocurativa; (3) manifestações pulmonares: (1) pneumonia ou bronquite: a pneumonia bacteriana mais comum e geral é difícil de É difícil distinguir da pneumonia bacteriana geral. Os sintomas podem incluir febre, tosse, expetoração branca pegajosa ou expetoração amarela de pus, estertores úmidos podem ser ouvidos nos pulmões e podem ser acompanhados por uma pequena a média quantidade de líquido pleural; ②Manifestações semelhantes à tuberculose: as manifestações clínicas de histoplasmose, dermatofitose e nocardia às vezes se assemelham à tuberculose e podem incluir tosse seca, hemoptise, dor torácica e outros sintomas respiratórios e hipotermia vespertina, suores noturnos e outros “sintomas de envenenamento por tuberculose “(3) Abcesso pulmonar e abcesso do tórax: frequentemente agudo, com arrepios, febre alta (sobretudo taquipneia), tosse, expetoração mucopurulenta, por vezes com um odor distinto na expetoração, e hemoptise, sobretudo com sangue na expetoração. Tanto a actinomicose quanto o tórax sético devido à nocardiose tendem a formar tratos sinusais na parede torácica; ④ manifestações semelhantes a tumores: como criptococose pulmonar, histoplasmose, coccidioidomicose, etc., que se assemelham ao câncer de pulmão periférico. (5) Embolia pulmonar e enfarte pulmonar: como o Trichoderma angiofílico, invade facilmente os vasos sanguíneos, a infeção pulmonar conduz frequentemente a embolia pulmonar ou mesmo a enfarte pulmonar, semelhante ao tromboembolismo pulmonar; (6) Outros: podem causar lesões pulmonares intersticiais difusas, ou semelhantes a manifestações de doença nodular. As manifestações imagiológicas da FPI podem ser genericamente classificadas nos seguintes tipos: (i) tipo inflamatório, mostrando pequenas ou grandes sombras lamelares nos campos pulmonares médios e inferiores, que podem envolver múltiplos segmentos ou lobos pulmonares, mais frequentemente devido a infecções por Candida albicans e Aspergillus. (ii) Tipo de massa, que mostra uma massa inflamatória, uma lesão isolada, semelhante a um tumor, mais frequentemente devida a Cryptococcus e Histoplasma. (iii) Glóbulos de Aspergillus, constituídos por uma mistura de filamentos de Aspergillus e muco fibroso, parasitados em cavidades pulmonares ou brônquios císticos dilatados, de forma redonda ou oval, com uma área translúcida em forma de meia-lua ou crescente entre os glóbulos de Aspergillus e a cavidade cística, uma apresentação imagiológica típica da infeção crónica por Aspergillus. ④ tipo pleurisia, que se refere à lesão próxima à pleura ou devido à invasão da pleura por disseminação hematogênica, com manifestações como derrame pleural e/ou espessamento pleural, principalmente infeção por Candida albicans e, em menor grau, por Candida tropicalis. (5) O tipo corniforme, que apresenta alterações semelhantes a um milho na radiografia ou na TC, sobretudo nos pulmões médios e inferiores, tem dimensões variáveis e é mais frequente em infecções como Histoplasma, Cryptococcus e Candida. Como se pode ver nas apresentações imagiológicas acima referidas, as alterações na IPFI não são específicas. No entanto, a infeção pulmonar invasiva por Aspergillus tem características próprias e a sua patogénese baseia-se na invasão de pequenos vasos pulmonares por Aspergillus e na formação de enfartes pulmonares hemorrágicos, que podem apresentar alterações imagiológicas típicas. O mecanismo é que quando os pequenos vasos sanguíneos do pulmão são infartados, formam-se nódulos pulmonares localizados ou lesões sólidas, muitas vezes localizadas na periferia do pulmão perto da pleura, com focos únicos ou múltiplos no pulmão e hemorragia à volta das lesões, que aparecem na imagem como o sinal do halo; após cerca de 10-15 dias, as lesões nodulares pulmonares ou áreas sólidas do pulmão começam a liquefazer-se e a necrosar, que aparecem na imagem como o sinal da cavidade ou do crescente. Estas manifestações são frequentemente observadas na fase aguda da infeção e a TC é uma arma poderosa na deteção da aspergilose pulmonar e pode ser uma das principais bases diagnósticas para o diagnóstico da infeção invasiva por aspergilose pulmonar. Por conseguinte, em doentes de alto risco que tenham desenvolvido sinais clínicos, deve ser efectuado um exame de TC torácica precoce e um diagnóstico atempado é essencial para o sucesso do tratamento do doente. Além disso, os sinais de lesões pulmonares intersticiais vítreas e peludas nos exames imagiológicos em ambos os pulmões com hipoxemia concomitante devem constituir um alerta importante para a infeção por Pneumocystis carinii.