A criptococose é uma doença fúngica aguda, subaguda ou crónica causada por Cryptococcus spp. que infecta mais frequentemente o cérebro, pulmões, ossos ou pele. Nos últimos anos, tem havido um aumento gradual na incidência de criptococose, que pode infectar tanto hospedeiros imunocompetentes como imunocomprometidos. Destes, a meningite criptocócica é a mais comum, seguida de infecções dos pulmões e da pele [1].
I. Epidemiologia
A incidência anual de criptococose pulmonar em hospedeiros imunocompetentes é de cerca de 0,4/100.000 a 0,9/100.000, enquanto a incidência anual em indivíduos imunocomprometidos, especialmente aqueles com infecção por VIH, é de cerca de 6-10%. Dados dos Estados Unidos mostram que os agentes patogénicos mais comuns entre 140 pacientes com infecções pulmonares fúngicas entre 1988 e 1997 foram Aspergillus (57%), Cryptococcus (21%) e Candida (14%), por essa ordem. Foram relatados casos em mais de 10 províncias da China, incluindo Xangai, Jiangsu, Zhejiang, Heilongjiang, Jilin, Guangdong, Guangxi, Hunan, Hubei, Yunnan e Chongqing. O espectro patogénico das infecções fúngicas pulmonares foi investigado no Hospital Medical College Peking Union de 1986 a 1998, e a incidência da infecção por Cryptococcus pulmonarius classificou-se em 5º lugar após Candida (79,5%), Aspergillus (11,8%), Trichoderma (3,9%) e Penicillium (3,9%), com 0,78%. A incidência de infecção criptocócica pulmonar foi de 13,4% entre doentes com Aspergillus, Cryptococcus, Trichoderma e Candida nessa ordem; se apenas fossem contados os doentes com diagnóstico confirmado e clínico, a incidência de infecção criptocócica pulmonar era de 20,9%. Entre os 75 casos de infecções fúngicas profundas confirmadas por autópsia no Hospital Geral PLA de 1955 a 1991, a incidência foi de Aspergillus (53,5%), Candida (33,3%), Cryptococcus neoformans (6,9%) e Trichoderma (5,8%) nessa ordem, e Cryptococcus invadiu principalmente as meninges e os pulmões. Nos últimos anos, a incidência de criptococose tem aumentado e tornou-se uma das complicações mais comuns da SIDA no estrangeiro, bem como a principal causa de morte em doentes com SIDA. A incidência anual em pessoas imunocompetentes tem sido relatada como sendo de 0,2%, enquanto a incidência anual em doentes com SIDA é de 80% a 90%. A criptococose pulmonar é apenas secundária à aspergilose pulmonar nas lesões fúngicas globais do pulmão, sendo responsável por cerca de 20%. A criptococose pode ser primária em alguns casos e secundária na maioria; não há evidência de surtos de transmissão intra-hospitalar; não há transmissão de animal para humano, e foi relatada transmissão de humano para humano. A criptococose pulmonar pode ocorrer em qualquer idade, mas é rara em crianças e comum em pessoas com 40 a 60 anos de idade; é fácil infectar homens, com uma proporção de homens para mulheres de cerca de 2:1 em pessoas seronegativas e de 5:1 para 11:1 em pessoas seropositivas.
II. patogénese
Sanfelice isolou pela primeira vez um novo fungo em sumo de pêssego em 1894, dando-lhe o nome de nova levedura. Só em 1950 é que Benham lhe deu finalmente o nome de Cryptococcus neoformans. O género Cryptococcus, com 37 espécies e nove variedades, é uma levedura saprófita que se encontra amplamente distribuída pelo mundo e pode ser isolada do solo, dos excrementos dos pombos e dos frutos, bem como da pele, das mucosas e das fezes das pessoas saudáveis. Os excrementos de pombos são o hospedeiro natural das variantes Cryptococcus neoformans e são considerados a mais importante fonte de infecção. As partículas de aerossol formadas por excrementos de pombos secos voadores têm frequentemente menos de 2 μm de diâmetro e podem facilmente alcançar os alvéolos. Cryptococcus neoformans é uma levedura redonda ou ovóide, de 4 a 17 μm de diâmetro; em meios sólidos, a maioria das estirpes são mucilaginosas, não formam hifas ou esporos, dependem da reprodução da germinação, geralmente de gomos únicos, de parede espessa. A maioria das estirpes tem vagens largas, que são compostas de mucopolissacarídeos e têm cerca de 3-5 μm de espessura. nas secções de tecido corado HE, Cryptococcus é vermelho claro e não é facilmente visível. É claramente visível com PAS ou coloração prateada. Existem três variantes de Cryptococcus neoformans, var neoformans, var gattii e var grubii. A variante de Gert encontra-se principalmente em regiões tropicais e subtropicais, e a variante de Xangai provém de pacientes não imunossuprimidos em Xangai, mas mais de 90% da criptococose é causada pela variante de Cryptococcus neoformans. A criptococose é classificada em cinco serótipos, A, AD, D, B e C, com base na sua antigenicidade podocócica, com alguns tipos indeterminados. o tipo A está amplamente distribuído em todo o mundo, os tipos B e C encontram-se principalmente na África Central e Califórnia do Sul nos EUA, e o tipo D é mais comum na Europa[2]. Os tipos A, B, D e AD existem na China, sendo o tipo A o mais comum, seguido dos tipos B e D. O tipo C não foi encontrado. O antigénio podoconjugado é solúvel no líquido cefalorraquidiano, soro e urina e pode ser detectado por testes séricos específicos.
Patogénese
A infecção por criptococose pode ter várias vias: a inalação de esporos criptocócicos transportados pelo ar através do tracto respiratório é a principal via de infecção criptocócica; também pode ser causada por inoculação traumática da pele, ou por ingestão de alimentos com bactérias que entram no corpo através do tracto digestivo, ou por se tornar um portador. Pessoas saudáveis não são facilmente infectadas com Cryptococcus neoformans, e é apenas quando a resistência do corpo diminui que as bactérias patogénicas podem facilmente invadir o hospedeiro e causar a criptococose. Os excrementos de pombos são considerados como a fonte mais importante de infecção, e os animais dos quais o organismo pode ser isolado incluem cavalos, vacas, cães, gatos, cabras, martas, porcos, coalas e ratos. Inicialmente, os esporos inalados são depositados nos pulmões e não têm cápsulas; 24 horas após a invasão do hospedeiro, os esporos adquirem cápsulas e ganham assim patogenicidade.
Os pulmões são o primeiro local de infecção. Cryptococcus entra nos pulmões sob três formas: (i) colonização criptocócica: pode colonizar as vias respiratórias ou alvéolos sem produzir sintomas ou alterações de imagem, e é comum em doentes com doença pulmonar crónica; (ii) agregação criptocócica: o organismo cresce nos alvéolos mas não causa uma resposta inflamatória; (iii) formação de granuloma: as alterações patológicas são visíveis a olho nu como material translúcido gelatinoso branco-amarelado ou cor-de-rosa a olho nu nas fases iniciais, e como granulomas de tamanhos variáveis, com necrose caseosa e pequenas cavidades dentro da lesão, sem calcificação e sem um envelope circundante visível. A pneumonia criptocócica primária ocorre na ausência de qualquer patologia pulmonar primária ou anormalidade estrutural pulmonar e ocorre em aproximadamente 50% dos doentes imunocompetentes, tendo a maioria dos doentes um único órgão afectado no pulmão [3].
O estado da função imunológica do hospedeiro determina as manifestações clínicas e radiológicas associadas às infecções criptocócicas. Os factores que predispõem à criptococose incluem doenças crónicas de desperdício, tais como diabetes mellitus, doença nodular, leucemia, neoplasias avançadas, SIDA e pacientes com transplante de órgãos. A inalação de criptococos pode causar infecções intrapulmonares em pessoas normais, mas estas têm frequentemente apenas anomalias de imagem, raramente se apresentam com sintomas e têm frequentemente uma tendência para sarar espontaneamente. Em doentes com comprometimento imunitário, o fungo forma focos nos pulmões após inalação e pode propagar-se sistemicamente através da corrente sanguínea, invadindo frequentemente o sistema nervoso central; a imunidade reduzida dos monócitos contra os criptococos em doentes infectados com VIH e a imunidade reduzida dos antigénios criptocócicos mediados por células facilitam a sobrevivência dos criptococos no hospedeiro [1].
IV. mudanças patológicas
Quase toda a criptococose é causada por Cryptococcus neoformans, que provoca uma resposta inflamatória crónica nos tecidos. As lesões estão relacionadas com a fase inicial da doença, com lesões gelatinosas precoces que se formam com uma ligeira resposta inflamatória, poucos neutrófilos e apenas alguns infiltrados linfocíticos e histiocíticos. Um grande número de criptococos é visto em lesões recentemente activas. As lesões tardias são granulomatosas com hiperplasia de tecido fibroso intercalada com grande número de macrófagos, células gigantes de corpo estranho e linfócitos, a maioria dos quais pode ter Cryptococcus no seu citoplasma, mais tarde a lesão pode estar rodeada por tecido fibroso ou formar uma cicatriz fibrosa. O tipo de lesão está relacionado com o estado imunitário do paciente, com indivíduos imunocompetentes a formarem frequentemente lesões granulomatosas não casuísticas contendo criptococos fagocitose no citoplasma dos macrófagos, enquanto os indivíduos imunocomprometidos têm menos probabilidades de ver formação de granuloma e terão cavidades alveolares preenchidas com esporos criptococos e células inflamatórias raras; a necrose e as cavidades são raras. Existem três tipos patológicos comuns de criptococose pulmonar: granulomatosa isolada, granulomatosa cornificada e pneumónica. Estes dois últimos tipos são vistos principalmente em doentes imunocomprometidos ou cronicamente imunossuprimidos e podem envolver múltiplos lóbulos do pulmão; granulomatosa isolada é vista em doentes imunocompetentes e pode também mostrar envolvimento de múltiplos lóbulos do pulmão. A criptococose do sistema nervoso central manifesta-se principalmente como meningite. Posteriores lesões granulomatosas podem ocorrer nas meninges, parênquima cerebral e medula espinal [1].
V. Manifestações clínicas
1, Criptococose pulmonar: uma doença fúngica subaguda ou crónica visceral causada por infecção por Cryptococcus neoformans. A criptococose pulmonar pode ocorrer sozinha ou em conjunto com a criptococose em outros locais. Cerca de 1/3 a metade das pessoas com lesões pulmonares presentes com sombra pulmonar nodular sem quaisquer sintomas, frequentemente detectadas na radiografia do tórax e por vezes mal diagnosticadas como tuberculose ou cancro do pulmão (forma assintomática). Alguns doentes têm um início insidioso com tosse ligeira, uma pequena quantidade de muco ou expectoração sanguínea, dores no peito, febre baixa, mal-estar e perda de peso (tipo crónico). Um pequeno número de casos presentes com pneumonia aguda, com febre alta, falta de ar e hipoxemia, o que pode levar a uma insuficiência respiratória aguda; ocasionalmente há dores no peito ou sinais de solidez pulmonar e derrame pleural (tipo agudo), o que é mais frequentemente visto em doentes com SIDA. Quando complicados por encefalomielite, os sintomas são marcados e graves. Há frequentemente febre moderada, ocasionalmente até 40°C, e sinais e sintomas de meningoencefalite [1]. Ao exame, para além da falta de ar e da cianose, podem por vezes ouvir-se balanços húmidos finos em ambos os pulmões e, em casos raros, está presente a efusão pleural.
As manifestações radiográficas da criptococose pulmonar são geralmente bilaterais e múltiplas, mas também podem ser unilaterais ou confinadas a um lóbulo. (1) massas isoladas, de aproximadamente 2 a 7 cm de diâmetro, na sua maioria em criptococose pulmonar primária; (2) sombras nodulares únicas ou múltiplas; (3) sombras únicas ou múltiplas fragmentadas, com formação de cavidades em aproximadamente 10% dos doentes, frequentemente secundárias à criptococose pulmonar; (4) sombras difusas do tipo milho; (5) pneumonia intersticial aguda, o que é raro. A calcificação e a necrose caseosa são raras em todos os tipos, mas a calcificação e a formação de cavidades têm sido relatadas. Tem sido sugerido que em doentes com SIDA, são comuns as alterações intersticiais dos pulmões e o aumento dos gânglios linfáticos hilares, enquanto que em doentes sem SIDA, predominam as sombras maciças ou sólidas, enquanto que as atelectasias pulmonares, o aumento dos gânglios linfáticos, a efusão pleural e o abscesso torácico são raros. A apresentação radiográfica da criptococose pulmonar não tem alterações específicas e é facilmente confundida com cancro do pulmão, tumores do pulmão metastásicos, tuberculose e granuloma de Wegener. Em particular, os grandes focos esféricos isolados não são facilmente distinguidos do cancro do pulmão.
Manifestações da TC: A TC é uma das ferramentas importantes para o diagnóstico da criptococose pulmonar. Com a utilização generalizada de TC de camada fina e alta resolução, a manifestação de criptococose pulmonar por TC tem certas características. As principais manifestações são: ① Lesões sólidas infiltrativas brônquicas, na sua maioria lesões sólidas infiltrativas limitadas, com tamanhos e morfologia variáveis, lesões infiltrativas simples ou múltiplas. As lesões podem ser pequenas lamelas, massas, ou lesões lobares simples ou múltiplas com bordas borradas, densidade irregular, sinais “broncogranulomatosos” ou “vacuolação”, e em alguns casos, cavidades necróticas. Os nódulos variam em tamanho de 0,5 a 6 cm de diâmetro ou mesmo maiores, com margens claras, morfologia irregular, lobarização e rebarba. 40% das lesões têm uma sombra borrada de vidro em redor ou adjacente ao anel do campo pulmonar, chamado “sinal de halo”. A maioria das lesões está localizada na zona externa dos pulmões e áreas subpleurais e pode ter formação de cavidade lisa e envolvimento da pleura. As lesões individuais podem ter rebarbas e o “sinal de depressão pleural”, que não são facilmente distinguíveis do cancro do pulmão. (iii) Lesões mistas difusas, mostrando a coexistência de nódulos, manchas, massas e lesões sólidas lobares. Em conclusão, a apresentação da criptococose pulmonar por TC é variada e não específica. As lesões são mais frequentemente vistas tanto nos pulmões inferiores, com múltiplos focos nodulares, massas e sombras exsudativas lamelares vistas em adultos normalmente imunes, enquanto que as sombras exsudativas são mais comuns em adultos e crianças imunes comprometidos, e a confirmação do diagnóstico depende do exame patológico [4].
2, Outros sítios de criptococose: 1) Meningite criptocócica: As infecções do sistema nervoso central estão mais frequentemente associadas à meningite criptocócica, que representa mais de 80% da criptococose. De acordo com uma análise retrospectiva, aproximadamente 37% dos doentes criptocócicos seronegativos têm meningite criptocócica, e aproximadamente 6% a 11% dos doentes com SIDA contrairão meningite criptocócica. A taxa de mortalidade desta doença é elevada (20-30%). (ii) Criptococose cutânea e mucocutânea: Raramente ocorre sozinha, mas coexiste frequentemente com lesões meníngeas e pulmonares, frequentemente no septo nasal, gengivas, língua, palato duro e mole, amígdalas, garganta, e a pele do rosto e pescoço, peito e costas, e extremidades, inicialmente como pápulas, nódulos ou abcessos semelhantes a moluscos ou acne, seguidos de ulceração central e uma pequena quantidade de pus com mucosa, contendo criptococos. (iii) Criptococose óssea e articular: raramente ocorre isoladamente, mas pode afectar todos os ossos, mas a proeminência óssea, o crânio e a coluna vertebral são os mais frequentemente afectados. As articulações são raramente envolvidas, mas são frequentemente secundárias às lesões esqueléticas adjacentes. As lesões progridem lentamente. Criptococose visceral: É causada pela disseminação e afecta frequentemente o coração, testículos, próstata e olhos, mas não os rins, fígado, baço ou gânglios linfáticos. As infecções do tracto gastrointestinal e do sistema geniturinário são semelhantes às da tuberculose [1].
VI. Diagnóstico
1) Exame patogénico: é uma base importante para o diagnóstico da criptococose neoplásica pulmonar, e os espécimes devem ser recolhidos para esfregaço e cultura o maior número possível de vezes e pelo maior número de vias no caso proposto.
A taxa positiva de cultura da expectoração e exame de esfregaço é geralmente inferior a 25%, e uma vez que os neoformans Cryptococcus podem residir na população normal, a expectoração ou mesmo a cultura de descarga traqueal de Cryptococcus neoformans deve ser utilizada para determinar se a infecção é uma infecção criptocócica pulmonar de acordo com a situação clínica. Quando Cryptococcus neoformans é isolado de um paciente com SIDA, é necessário um elevado nível de cautela.
Em casos de suspeita de infecção por Cryptococcus pneumoniae, devem ser feitos todos os esforços para recolher amostras de tecido para testes patogénicos através de testes invasivos sempre que possível. Se a amostra for obtida a partir de uma biopsia de punção pulmonar percutânea ou aspiração de agulha fina, ou a partir de uma escova broncoscópica anti-contaminação de fibra óptica, o exame microscópico e/ou cultura para Cryptococcus neoformans é de valor diagnóstico.
É importante notar que os doentes imunocompetentes com infecção por Cryptococcus pulmonarius são mais susceptíveis de desenvolver disseminação sistémica, particularmente com invasão do sistema nervoso central, e a disseminação extra-pulmonar é mais provável se tais doentes forem definitivamente diagnosticados ou tratados com patologia cirúrgica. Portanto, o exame do líquido cefalorraquidiano deve ser realizado o mais rapidamente possível em doentes suspeitos de terem meningite, com uma taxa de esfregaço positivo de mais de 85% na meningite precoce e uma taxa de cultura positiva mais elevada. A necessidade de testes de rotina de fluido cerebrospinal em doentes com criptococose pulmonar confirmada é inconclusiva, mas a preferência é por testes de fluido cerebrospinal em doentes com anomalias imunitárias.
Testes imunológicos: As vagens espessas de Cryptococcus contêm polissacarídeos antigénicos específicos, e este antigénio ou anticorpos correspondentes podem ser detectados no soro ou líquido cefalorraquidiano de cerca de 90% dos doentes com meningite criptocócica. O valor clínico dos testes de anticorpos é baixo porque não existem muitos anticorpos detectáveis no soro do doente, e a especificidade não é forte, com uma elevada taxa de falsos positivos. Os doentes com meningite têm uma taxa positiva de 92% para o antigénio do líquido cefalorraquidiano e uma taxa positiva de 75% para o soro, enquanto os doentes sem meningite têm uma taxa positiva de 20% a 50% para o soro. Pode ser utilizado para testes de soro, líquido cerebrospinal, líquido pleural e líquido de lavagem broncoalveolar. Aumentos e diminuições do título de antigénio podem também indicar eficácia, curso e prognóstico. Se o título de antigénio não mudar ou aumentar, isto é um sinal de deterioração e de mau prognóstico, enquanto que se o título de antigénio flutuar, isto é um sinal de doença recorrente. Após a doença ter sido resolvida, se o antigénio reaparecer repetidamente em testes serológicos com uma potência de 1:8 ou mais, a possibilidade de recaída deve ser considerada. É importante notar que os indivíduos imunocompetentes têm uma taxa de positividade antigénica inferior à dos indivíduos imunodeficientes, e se os indivíduos imunocompetentes forem positivos, isto é indicativo de disseminação extrapulmonar [1].
3. testes de biologia molecular: as técnicas de PCR têm sido utilizadas para a detecção e investigação de fungos desde 1990 e são consideradas como um dos melhores métodos para a detecção de fungos devido à sua boa especificidade e sensibilidade. No entanto, a PCR só pode determinar a presença de fungos na amostra, não se são patogénicos ou contaminantes, vivos ou mortos, e não pode determinar se são resistentes aos medicamentos, pelo que não pode ser utilizada como juiz de eficácia ou um substituto completo da cultura fúngica tradicional. A maior vantagem da PCR é que quando a cultura fúngica é positiva, a amostra clínica pode ser identificada e testada quanto à sensibilidade ao medicamento, o que constitui uma base importante para a selecção do medicamento antifúngico mais eficaz.
4) Diagnóstico: A chave para o diagnóstico desta doença é que o clínico esteja alerta para a doença. ①Confirmation de diagnóstico baseado em: amostras de excisão cirúrgica, várias biópsias de punção invasivas para obter provas histopatológicas; exame microscópico directo ou cultura positiva de Cryptococcus em sangue e fluidos estéreis da cavidade (por exemplo, líquido pleural, líquido cerebrospinal). (ii) Base de diagnóstico clínico: combinação de história, sintomas respiratórios e provas de imagem do tórax, juntamente com exame microscópico directo ou cultura de saliva qualificativa ou líquido de lavagem broncoalveolar positivo para Cryptococcus neoformans, ou amostras de sangue ou líquido pleural positivas para o antigénio polissacarídeo Cryptococcus podococcus; teste sérico G negativo na presença de infecção por Cryptococcus devido à ausência de antigénio 1-3 ß-D dextran na parede celular de Cryptococcus. (iii) Se apenas estiverem presentes factores de risco do hospedeiro sem sinais clínicos e apoio ao exame patogénico, o caso é um diagnóstico proposto [5].
VII. Tratamento
1. terapia medicamentosa: O tratamento da criptococose requer frequentemente agentes terapêuticos diferentes dependendo do estado de função imunológica do paciente, sendo a difenomicina B a primeira escolha. a terapia combinada é geralmente utilizada e a flucitosina por si só não é recomendada. O tratamento é principalmente uma combinação de dicloxacilina B e 5-fluorocitosina, ou outros fármacos antifúngicos.
O tratamento da criptococose pulmonar varia frequentemente de acordo com a gravidade dos sintomas e estado da função imunológica, ver Quadro 1. Pacientes imunologicamente irrepreensíveis com envolvimento apenas pulmonar focal, parâmetros confirmados de fluido cerebrospinal normal, fluido cerebrospinal negativo e culturas de urina, nenhuma outra lesão de tecido extra-pulmonar e nenhum sintoma podem não necessitar de tratamento, mas devem ser monitorizados de perto. Na ausência de meningite mas com sintomas respiratórios, são utilizados diferentes agentes terapêuticos, dependendo da gravidade dos sintomas. As funções renal e sanguínea devem ser verificadas antes e durante o curso do tratamento. Na criptococose pulmonar grave é apropriado um tratamento para a meningite criptocócica, com terapia inicial combinada (anfotericina B + 5-fluorocitosina) seguida de terapia de manutenção com fluconazol oferecendo vantagens significativas sobre a monoterapia. Os nossos princípios para o tratamento de infecções fúngicas pulmonares invasivas recomendam a diamfotericina B em combinação com flucitosina ou fluconazol para a criptococose pulmonar disseminada; o itraconazol é também uma opção para doentes não portadores de SIDA sem meningite. A criptococose pulmonar refratária pode ser tratada com voriconazol [6].
Os doentes com SIDA têm frequentemente uma resposta deficiente ao tratamento. No entanto, o tratamento inicial com difenidramina B e flucitosina ainda é recomendado e mantido durante pelo menos 2 semanas, seguido de fluconazol oral (200-400 mg/d). Os doentes com SIDA com criptococose que começam o tratamento com fluconazol morrem mais cedo do que aqueles com difenomicina B. A maioria dos casos tem uma recaída após a interrupção do tratamento, pelo que é necessária uma terapia de supressão a longo prazo, de preferência com fluconazol 200-400mg/d oralmente. A difenomicina B intravenosa semanal também pode prevenir a recorrência. Doses maiores de fluconazol estão a ser experimentadas e podem ter uma melhor eficácia. Em princípio, os doentes não-SIDA devem ser mantidos durante pelo menos mais 2 semanas após uma cultura negativa antes de parar o tratamento.
A dose e duração óptimas do fluconazol para o tratamento da meningite criptocócica em doentes sem SIDA ainda tem de ser determinada. Itraconazole 200-400 mg/d oralmente durante mais de 2 meses também tem sido utilizado com sucesso na manutenção ou tratamento completo da meningite criptocócica. Para a criptococose do sistema nervoso central, se a doença for grave ou se a injecção intravenosa não for eficaz, pode ser utilizada a administração de piscina medular intratecal ou intracerebelar, com a primeira dose de 0,05mg a 0,1mg de diclofenaco B mais 2-5mg de dexametasona, que é repetidamente diluída com líquido cefalorraquidiano quando injectada para evitar consequências graves, tais como a paralisia dos membros inferiores devido à irritação da droga. A dose deve ser aumentada para um limite elevado de 1mg de cada vez. A administração intratecal pode geralmente ser administrada uma vez em cada dois dias ou duas vezes por semana, sendo adequada uma dose total de 20mg. A administração intracraniana deve ser cautelosa em casos de aumento da pressão intracraniana e papiloedema óptico[1].
2. outras terapias.
(1) Terapia cirúrgica: lesões limitadas tais como pele, granulomas e abcessos torácicos, ou granulomas e cavidades pulmonares podem ser consideradas para excisão cirúrgica na ausência de criptococose combinada do sistema nervoso central. As principais opções cirúrgicas são a cirurgia padrão de coração aberto e a cirurgia toracoscópica. O tratamento com medicamentos como a difenidramina B ou fluconazol é necessário tanto antes como depois da cirurgia para controlar a infecção criptocócica. A toracotomia aberta do tecido doente (remoção parcial ou completa dos lóbulos pulmonares) demonstrou ser eficaz na cura de nódulos pulmonares isolados. Actualmente, o tratamento cirúrgico não é recomendado, excepto no caso de danos semelhantes a tumores. Tem sido relatado na literatura que os pacientes com criptococose pulmonar cirurgicamente ressecada que não são tratados com terapia antifúngica pós-operatória são propensos a desenvolver meningite criptocócica 1 ano mais tarde. Portanto, na criptococose pulmonar, devem ser administradas doses e cursos adequados de medicação antifúngica sistémica após a cirurgia para evitar a conversão para meningite criptocócica [1]. Fluconazol 200 mg/d intravenoso durante 7 d; depois fluconazol 200-400 mg/d oral durante 6-12 meses.
(2) Outros medicamentos: Além disso, o hidroxidiamidazol e a atidiona (cicloheximida) também podem ser utilizados para tratar a criptococose visceral. A sulfonamida e o iodeto de potássio podem ser utilizados como terapia adjuvante.
Referências
1. Cao EH. Criptococose pulmonar. Zhao Beilei, Shi Yi, Sang Hong, eds. Patologia moderna de fungos pulmonares. Pequim: People’s Military Medical Press, 2004: 134-143.
2. Jarvis JN, Harrison TS. Criptococose Pulmonar, Semin Respir Critir Care
Med, 2008,29(2): 141-150.
3. Hung MS, Tsai YH, Lee CH, et al. Criptococose Pulmonar: Clínica,
Criptococose pulmonar: marcadores clínicos, radiográficos e serológicos de disseminação,
2008,13:247-251.
4. Kishi K, Homma S, Kurosaki A, et al. Características clínicas e
constatações de CT de alta resolução de criptococose pulmonar em doentes não portadores de SIDA.
Respir Med, 2006,100: 807-812.
5. Wu B, Liu H, Huang J,et al. Criptococose pulmonar em não-SIDA
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Clin Invest Med, 2009,32:E70-77.
6. Pasqualotto AC, Denning DW. Tratamentos novos e emergentes para infecções fúngicas.
J Antimicrob Chemother, 2008,61:i19-i30.