A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma doença inflamatória pulmonar não infecciosa caracterizada por uma reacção metamórfica do corpo ao parasita Aspergillus fumigatus (Af) nos brônquios. I. Etiologia, patogénese e patologia O factor causal é principalmente a inalação de esporos de Af. Devido aos diferentes estados imunitários dos doentes, a resposta à Af varia muito e pode manifestar-se como aspergilose broncopulmonar invasiva, aspergiloma pulmonar, ABPA, etc. As características patológicas proeminentes da ABPA são: granulomas não casuísticos ricos em eosinófilos e bronquiectasias centrais. Biópsias pulmonares de doentes com ABPA revelam uma bronquiectasia central em que o segmento ou subsegmento do brônquio afectado é frequentemente dilatado cisticamente enquanto o brônquio distal é normal. O brônquio dilatado é preenchido com muco e fibras, e o lúmen é revestido com filamentos de Aspergillus, mas nenhum filamento invade a parede das vias aéreas ou tecido pulmonar. Pode haver infiltração de eosinófilos e monócitos nos brônquios e tecidos pulmonares, mas a vasculite periférica é muito ligeira e não há deposição de complemento e complexo imunológico na parede do vaso. As principais manifestações clínicas e pontos de diagnóstico são o Hospital Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital, Departamento de Reumatologia e Imunologia de Xuanwu, Li Xuemei ABPA pacientes têm uma grande idade de início, clinicamente comum entre os 20 e 40 anos de idade, sem diferença significativa no sexo. A maioria destes doentes tem constituição atópica e são alérgicos a uma variedade de alimentos e medicamentos. As recaídas clínicas e as remissões alternam-se frequentemente. Os sintomas típicos de um ataque incluem sibilo, tosse, tosse da expectoração (por vezes com coágulos de expectoração castanha), hemoptise e febre. Um belo som húmido pode ser ouvido na infiltração pulmonar. As alterações típicas da radiografia do tórax incluem sombras infiltrativas errantes, sombras sólidas homogéneas, atelectasias pulmonares limitadas e sombras de “pasta de dentes” ou “impressões digitais” (frequentemente sugestivas de bronquiectasias centrais). Os testes laboratoriais revelam frequentemente contagens elevadas de eosinófilos periféricos, testes intradérmicos bifásicos de antigénio Af, anticorpos precipitantes séricos positivos Af, e níveis elevados de IgE total sérico e IgE-Af e IgG-Af. O nível total de IgE sérico está intimamente relacionado com a actividade da doença. O curso natural da ABPA está actualmente dividido em cinco fases: Fase I: fase aguda. Os doentes podem apresentar sintomas típicos de exacerbação, infiltrados pulmonares e IgE total de soro elevado no exame secundário. A maioria dos sintomas da asma são controlados por broncodilatadores e glucocorticóides inalados; Fase III: exacerbação recaída. Isto pode ser caracterizado por exacerbações agudas, mas cerca de 33% dos doentes têm recaídas assintomáticas, com apenas um aumento exponencial da IgE sérica total ou uma sombra pulmonar infiltrativa; Estágio IV: Asma dependente de hormonas. Os pacientes entram nesta fase com sintomas de asma que devem ser controlados por glicocorticóides orais e são difíceis de descontinuar mesmo quando os sintomas se resolvem; Fase V: fase de fibrose pulmonar intersticial. Os doentes desenvolvem danos pulmonares irreversíveis e acabam por morrer de insuficiência respiratória. Se o volume expiratório por segundo do paciente já for <0,8 litros, o prognóstico é extremamente pobre, com a maioria a morrer dentro de sete anos. Os critérios diagnósticos comuns para ABPA são: (1) um histórico de asma; (2) um teste intradérmico positivo imediato para o antigénio Af; (3) níveis elevados de lgE total sérico (>1 000 μg/L); (4) anticorpos precipitantes Af positivos; (5) uma sombra infiltrativa pulmonar na imagem; (6) uma contagem elevada de eosinófilos do sangue periférico na presença de uma sombra infiltrativa pulmonar; (7) IgE-Af,IgG elevados -Os níveis de AF são elevados; (8) bronquiectasias centrais. O cumprimento de sete destes critérios de diagnóstico (deve incluir o número 7) confirma o diagnóstico da ABPA; o cumprimento de seis destes critérios de diagnóstico torna o diagnóstico da ABPA altamente provável. ABPA-S é recomendado para distinguir entre pacientes que não progrediram para a fase de bronquiectasia central e aqueles que progrediram para esta fase. O principal objectivo do tratamento ABPA é proteger a estrutura e função normal das vias respiratórias e tecido pulmonar, incluindo o controlo de sintomas agudos, inibição da resposta metabólica do corpo aos antigénios Af, e eliminação do Af antes de este se instalar nas vias respiratórias. Os pacientes com ABPA dependem actualmente principalmente de tratamento farmacológico. Os glucocorticoides orais são actualmente o tratamento básico para ABPA. Estudos iniciais descobriram que a aplicação de glicocorticóides reduziu a infiltração pulmonar, os sintomas broncoespasticos controlados e o volume da expectoração reduzido. Tem também o efeito de baixar a contagem de eosinófilos do sangue periférico e os níveis de lgE total do soro, mas a aplicação a curto prazo de glicocorticóides durante um ataque não impede a recorrência desta doença. O mecanismo de acção dos glucocorticosteróides orais não é totalmente compreendido. O regime clínico mais comum da terapia oral com glucocorticóides é: (1) prednisona (0,5 mg kg-1 d-1) administrada oralmente durante 2 semanas durante um ataque (por vezes é necessário um curso mais longo para eliminar completamente o infiltrado pulmonar); (2) depois disso, a mesma dose é administrada oralmente de dois em dois dias durante 3 meses; depois disso, a prednisona é cónica para descontinuar, o que deve ser feito durante um período de pelo menos 3 meses; (3) após a imagiologia Após confirmação da depuração da sombra infiltrativa pulmonar inicial, rever a radiografia de tórax de 3 em 3 meses e seguimento durante 2 anos, depois mudar para revisão de 6 em 6 meses e seguimento durante mais 2 anos. Se não houver recidiva, mudar para revisão anual; (4) rever a IgE total sérica uma vez por mês desde o início do tratamento, normalmente o nível de IgE total sérico diminui pelo menos 35% após 2 meses de tratamento e atinge um patamar após 6 meses de tratamento (um aumento significativo da IgE total sérica é sobretudo indicativo de recidiva da doença, e os glicocorticóides orais devem ser adicionados mesmo que assintomáticos), se observados continuamente durante 2 anos, nenhuma evidência de recidiva pode ser alterada para revisão a cada 2 meses (5) rever a função pulmonar uma vez por ano e fazer o acompanhamento durante 2 anos. A terapia eficaz com glucocorticosteróides orais no diagnóstico precoce de ABPA, com seguimento próximo, impede a progressão para o estádio final das lesões pulmonares na maioria dos doentes com ABPA. Contudo, a terapia oral com glucocorticóides tem uma longa duração, pelo que os doentes que a recebem beneficiam deste tratamento enquanto a incidência de efeitos secundários do glucocorticoide aumenta. Glucocorticóides inalados Os estudiosos tentaram alterar a estratégia de tratamento e aplicar glicocorticóides inalados para controlar a resposta inflamatória em ABPA e para reduzir os efeitos secundários das hormonas orais. Estudos iniciais sugeriram que pequenas doses de glicocorticóides inalados (por exemplo, dipropionato de beclomethasona 400 μg/d) não eram suficientes para controlar o ABPA. Recentemente, Balter et al. e Imbeault et al. trataram três pacientes com ABPA com dipropionato de beclomethasona de 1.000 a 1.500 μg/d e não conseguiram a recorrência da doença com a descontinuação dos glicocorticóides orais. Isto sugere que a inalação de doses médias a altas de glicocorticóides pode ser eficaz no tratamento da ABPA, mas esta conclusão tem ainda de ser confirmada num grande estudo clínico. 3. aplicação de antifúngicos Teoricamente, os antifúngicos podem reduzir a carga antigénica do corpo matando os fungos nas vias respiratórias, reduzindo assim as reacções metabólicas que ocorrem no corpo. Foram feitas tentativas clínicas para aplicar antifúngicos, tais como micobactérias, clotirazol, dicloxacilina B e cetoconazol sozinhos ou em combinação com glucocorticóides no tratamento de ABPA, mas foram abandonados devido à sua incapacidade de provar a sua eficácia definitiva ou devido aos graves efeitos secundários dos próprios medicamentos. Um estudo recente concluiu que a aplicação de natamicina em spray (natamicina) para o tratamento de ABPA não teve um efeito benéfico em relação ao placebo. Vale a pena notar que o itraconazol tem mostrado resultados encorajadores no tratamento da ABPA nos últimos anos. Itraconazole, um novo medicamento antifúngico oral altamente lipídico, tem um efeito fungicida significativo contra Aspergillus in vivo e externamente, com efeitos tóxicos mínimos em comparação com outros medicamentos antifúngicos. O itraconazol é utilizado há mais de 6 meses em doentes com ABPA para reduzir a dosagem de glicocorticóides orais, baixar os níveis de IgE séricos totais e melhorar a função pulmonar. Contudo, considera-se actualmente que o itraconazol deve ser utilizado em combinação com glicocorticóides para controlar episódios de ABPA e a sua utilização deve ser limitada aos doentes que beneficiam de uma redução na dosagem de glicocorticóides. Existem apenas relatórios isolados que sugerem que o itraconazol pode ser utilizado sozinho no tratamento do ABPA, e foi sugerido que a sua boa eficácia pode estar relacionada com a sua significativa eficácia fungicida contra Aspergillus, sugerindo assim que pode haver uma aplicação futura promissora de antifúngicos altamente eficazes com baixa toxicidade no tratamento do ABPA. O uso de cromoglicato dissódico e outros broncodilatadores está limitado ao controlo dos sintomas da asma sozinho ou em combinação com glucocorticóides, e não ajuda a controlar as recidivas da doença. A utilização da terapia de dessensibilização da ABPA não só tem sido clinicamente observada como ineficaz, como também tem um risco directo de indução de broncoespasmo. Não existe um tratamento recomendado universalmente aceite para pacientes com fibrose cística combinada com ABPA. Controlo do tratamento O sucesso do tratamento e a correspondente redução dos efeitos secundários dos medicamentos depende, em grande medida, de um controlo eficaz do tratamento. Os níveis séricos de lgE total, raio-X torácico e testes de função pulmonar são três indicadores importantes para a monitorização de alterações no ABPA. Os níveis de lgE total sérico geralmente descem após o tratamento com glicocorticóides, permanecem acima do normal durante a remissão, mas aumentam significativamente antes ou durante a recidiva, pelo que a monitorização regular dos níveis de lgE total sérico permite aos clínicos compreender os níveis de lgE total sérico de base específicos do paciente e ajustar as doses de glicocorticóides em conformidade. As radiografias regulares do tórax são úteis na detecção de recidivas que se apresentam apenas como infiltrados pulmonares. Quando a lesão atinge a fase terminal, os doentes com ABPA têm uma ventilação irreversível e disfunção de difusão, pelo que é importante um controlo regular da função pulmonar para ver se a lesão está a progredir para a fase terminal. Acredita-se agora que um diagnóstico precoce, glucocorticoides orais adequados, níveis séricos regulares de lgE total, radiografias torácicas e testes de função pulmonar podem reduzir a incidência de danos pulmonares irreversíveis e manter os efeitos secundários dos glucocorticoides orais a um nível mínimo. No futuro, são necessários estudos clínicos rigorosos e prospectivos em grande escala para avaliar melhor o papel dos glucocorticosteróides e antifúngicos inalados no tratamento da ABPA.