Visão geral
As lesões do manguito rotador foram descobertas e nomeadas pela primeira vez por Smith em 1834, mas não receberam muita atenção até que Codman e Akerson identificaram a condição como uma causa importante de dor no ombro em 1931 e fizeram estudos preliminares sobre o seu diagnóstico e tratamento. A lesão do manguito rotador é uma das perturbações mais comuns no ombro de pessoas de meia idade e idosas e pode causar dores e disfunções graves no ombro, representando cerca de 17% das lesões no ombro e 41% em Nobuhara, Japão.
As lágrimas do manguito rotador são uma causa comum de dor no ombro, movimento limitado e disfunção. As lágrimas do manguito rotador causam uma série de sintomas no ombro e afectam a qualidade da vida diária, tais como dores no ombro, especialmente à noite, para que não consiga dormir; a incapacidade de escovar o cabelo; e a incapacidade de remover um soutien nas mulheres. As estatísticas de 2008 mostram que quase 2.000.000 de pessoas nos EUA foram observadas por doença do manguito rotador.
Anatomia
O manguito rotador, também conhecido como manguito rotador, é constituído por quatro músculos curtos, o supraespinhoso, o infraespinhoso, os teres menores e os subescapulares, que atravessam a parte superior da articulação do ombro, com as suas partes tendinosas fundidas entre si e intimamente ligadas à cápsula articular, e ligam-se às tuberosidades maiores e menores do úmero ao longo dos 2/3 superiores do pescoço anatómico.
O manguito rotador é um tecido do tipo manguito constituído pelos músculos supraespinhosos, infraespinhosos e infraespinhosos ligados à maior tuberosidade do úmero e ao músculo subescapular ligado à menor tuberosidade do úmero, que envolve o úmero, acima do qual está o arco do ombro rostral composto pelo acrômio, articulação acromioclavicular e ligamento do ombro rostral, com a bursa subacromial entre eles. O manguito rotador suporta e estabiliza a articulação acromioclavicular durante o movimento do ombro e mantém a relação de fulcro normal entre a cabeça umeral e a glenóide articular. As lágrimas do manguito rotador são uma lesão comum na articulação do ombro, ocorrendo mais frequentemente no tendão do supraespinhoso.
A articulação subacromial, também conhecida como a segunda articulação do ombro, é o arco rostral superior e o manguito rotador inferior e a tuberosidade umeral. Embora não tenha uma estrutura articular típica, é funcionalmente considerada como uma articulação, sendo a grande bursa subacromial-subdeltóide a cavidade articular. O arco rostral tem uma forte estrutura ósseo-ligamentar que impede que a cabeça umeral se desloque para cima e para trás. A bursa subacromial-subdeltóide situa-se entre os músculos superficiais e profundos do ombro, e facilita funcionalmente o rapto suave da maior tuberosidade do úmero sob o acrômio. A bursa subacromial-subdeltóide é importante para fins de imagiologia, pois é um sinal específico para o diagnóstico de um rompimento completo do manguito rotador, uma vez que o agente de contraste pode penetrar através da fissura na bursa nas imagens de TC e RM.
Biomecânica anatómica
O manguito rotador é composto por uma mistura de fibras musculares do supraspinato, infraspinato, subescapularis e músculos teres menores, que se originam da escápula e se ligam à volta da cabeça umeral, e da cápsula da articulação do ombro, formando uma estrutura em forma de manguito no pescoço anatómico da cabeça umeral, que suporta e estabiliza a articulação acromioclavicular. Quando o ombro é raptado e levantado, a contracção dos músculos do manguito rotador mantém a cabeça umeral no lugar da pélvis do ombro, impedindo a forte contracção do músculo deltóide de causar impacto directo da cabeça umeral com o arco acromion ou rostro-capitelar. O supraespinal actua como um estabilizador aéreo para a cabeça umeral, o infraespinal e os teres menores actuam como estabilizadores posteriores e rodam externamente o úmero, enquanto que o subescapularis tem o papel de rodar internamente o úmero. O supraspinato é o mais importante dos músculos do manguito rotador e é o mais vulnerável a lesões. Outro papel do manguito rotador é manter a chamada cavidade articular confinada, que ajuda a manter o líquido sinovial para alimentar a cartilagem articular e prevenir a osteoartrose secundária.
O conceito de rotator cuff gap tears foi introduzido pela primeira vez por Nobuhara, que acreditava que o principal sintoma clínico era a dor no ombro durante a supinação e uma sensação de instabilidade na articulação do ombro. Anatomicamente, o espaço do manguito rotador é o espaço entre o tendão do supraespinal e o tendão do subescapularis, que tem uma estrutura em forma de triângulo no plano coronal. O lado medial do triângulo é a raiz do processo rostral, que é formado pelos tendões supraspinatus e subscapularis nos lados superior e inferior respectivamente, terminando lateralmente nos tuberosidades maior e menor do úmero e cobrindo a cabeça longa do tendão do bíceps na ranhura intertubular. O espaço do manguito rotador é a estrutura que liga o tendão do supraespinhoso ao tendão do subescapularis e faz efectivamente parte de toda a estrutura do manguito rotador e é a sua parte mais fraca, limitando o deslocamento inferior da cabeça umeral e a rotação externa da articulação do ombro. Se ocorrer uma lesão, a força combinada dos músculos supra-espinhosos e subescapulares durante o rapto do braço é reduzida e a cabeça umeral é menos capaz de se fixar à glenóide do ombro, resultando em frouxidão da articulação glenumeral e redução da estabilidade da articulação do ombro.
Etiologia e patogénese
Há muitos factores envolvidos na lesão do manguito rotador, incluindo traumas, instabilidade glenoumeral, disfunção da articulação ombro-torácica, malformações congénitas ou de desenvolvimento e alterações degenerativas. Destas, as teorias degenerativas e de impingimento são as mais conhecidas.
(i) Teoria degenerativa
Lindblom e Palmer estudaram o manguito rotador por microangiografia e encontraram uma zona clara de falta de vasos sanguíneos a cerca de 1 cm da paragem do supraspinato. Esta zona é a área onde se encontram os ramos das artérias supra-capulares e infra-capulares da barriga muscular e os ramos da artéria humeral rotadora anterior da tuberosidade maior. Antes da degeneração do tendão do supraespinhoso, a zona isquémica era evidente. Esta falta de fornecimento de sangue causa isquemia local no tendão e é um factor intrínseco na degeneração e rotura do manguito rotador. Alguns estudiosos concluíram desde então que a zona hipovascularizada do supraespinal aumenta com a idade, resultando na ruptura necrótica das fibras musculares e numa ruptura significativa em caso de trauma menor, que é a teoria do trauma degenerativo. Verificou-se que o lado dominante da mão é propenso a rasgões do manguito rotador, sugerindo que o desgaste excessivo é um factor importante para causar lesões no manguito rotador. Embora o trauma seja um factor externo nos rasgões do manguito rotador, no manguito rotador não degenerativo, o trauma provoca geralmente rasgões maciços agudos ou grandes fracturas de avulsão nodal, e apenas no manguito rotador degenerado o trauma provoca rupturas parciais ou completas do manguito rotador.
A maioria dos rasgões é o resultado do desgaste do manguito rotador que ocorre com a idade. As lágrimas degenerativas são mais frequentemente vistas na articulação dominante do ombro. Quando um manguito rotador é rasgado, há uma maior probabilidade de lesões no manguito rotador do outro lado. Os factores que afectam as lágrimas degenerativas ou crónicas do manguito rotador são
1. impacto repetido: Desportos como o ténis, remo e halterofilismo podem levar a lesões aplicadas em excesso, e alguns outros trabalhos como a limpeza de janelas e ciclomotor podem levar a impacto repetido do manguito rotador e crista rotadora, levando eventualmente a rasgões do manguito rotador.
2. fornecimento de sangue reduzido: O manguito rotador tem uma área não vascular a 10-20mm da paragem humeral. À medida que envelhecemos, o fornecimento de sangue ao manguito rotador é ainda mais reduzido, acelerando a degeneração e o rasgamento do manguito rotador.
3. redundância óssea: à medida que envelhecemos, a redundância óssea (esporas ósseas) forma-se frequentemente na superfície inferior do acrómio. Quando a articulação do ombro é levantada, as esporas ósseas podem desgastar o manguito rotador, e o desgaste repetido leva a roturas do manguito rotador.
4. anormalidades anatómicas locais: tuberosidades umerais sobredimensionadas, espessamento e fibrose da bursa subacromial, hipertrofia do ligamento rostral do ombro, e punhos rotadores em forma de gancho aumentarão o desgaste do punho rotador.
Estudos demonstraram que os doentes com os seguintes factores de risco têm mais probabilidades de sofrer lesões rotatórias no punho.
1. idade: Os pacientes com mais de 40 anos de idade são mais propensos a desenvolver lágrimas;
2. padrões de exercício: levantamento pesado repetitivo prolongado ou movimentos aéreos, tais como ténis, pintura, carpintaria, etc.
(ii) A teoria do impacto
A teoria do impingement foi proposta por Neer em 1972. O tendão do manguito rotador entre o arco rostral e a maior tuberosidade da cabeça umeral é susceptível de impacto, edema, degeneração e até ruptura quando o ombro é raptado e levantado. Kim examinou 376 pacientes com lesões no manguito rotador e descobriu que 74% deles tinham impacto no manguito rotador, confirmando ainda mais a teoria de impacto de Neer. Nestes espécimes, 73% de todas as lesões do manguito rotador tinham uma forma de gancho, sugerindo assim que a forma da crista do ombro está intimamente relacionada com o sinal de impacto do ombro. Esta descoberta foi apoiada pelos resultados da autópsia de 200 radiografias da articulação do ombro.
Ozaki et al. demonstraram na autópsia que muitas lesões do acrómio, tais como distúrbios trabeculares, osteosclerose, atrofia osteocondral e degeneração cística ocorreram na superfície bursal do manguito rotador. Foram encontradas fracturas parciais ou de espessura total em amostras com rasgões parciais do manguito rotador abaixo do manguito rotador, ou seja, no lado articular, mas não naquelas com rasgões parciais do manguito rotador abaixo do manguito rotador. Foi feita a hipótese de que as alterações ósseas subacromial são secundárias à lesão do manguito rotador e não devido à degeneração óssea subacromial que causa a lesão do manguito rotador. Outros autores correlacionaram a síndrome do impacto e as lágrimas do manguito rotador e descobriram que as lágrimas do manguito rotador aumentaram com a idade, enquanto as alterações osteocondral subacromial não se correlacionaram com a idade. Harvie et al. sugeriram recentemente que os factores genéticos desempenham um papel importante nas lágrimas totais do manguito rotador num estudo controlado de irmãos gémeos versus a população em geral.
Pensa-se agora que as lesões do manguito rotador são o resultado de uma combinação de factores intrínsecos e extrínsecos, incluindo a falta de vascularização do tendão do manguito rotador e a posição e função específicas do músculo supraespinhoso, e factores extrínsecos, incluindo a utilização repetitiva da articulação do ombro, o impacto subacromial e graus variáveis de traumatismo do ombro.
Apresentação clínica e sinais
As lesões do manguito rotador caracterizam-se principalmente por dores no pescoço e ombro, particularmente dores nocturnas, fraqueza do ombro, sons audíveis de cascalho quando em movimento, e dores na posição de 60° a 120° de rapto, sendo mais comuns em homens com mais de 40 anos de idade.
1. a dor no ombro é um sintoma precoce de ruptura do manguito rotador: a dor mais típica é a dor nocturna no pescoço e ombro e a dor de actividade “por cima da cabeça” (quando o membro afectado é levantado acima do topo da cabeça). Na presença de bursite crónica subacromial, a dor é persistente e intratável. É por vezes acompanhada de dor radiante no pescoço e membros superiores, que é agravada por estar deitado no lado afectado, perturbando gravemente o sono e tornando o doente muito angustiado. A dor torna-se a principal razão para os pacientes visitarem a clínica e um parâmetro importante na avaliação da eficácia do tratamento.
2. fraqueza da articulação do ombro e atrofia dos músculos supraspinatus, infraspinatus e deltoideo. Dependendo do local da lesão do manguito rotador, a fraqueza na articulação do ombro pode manifestar-se como fraqueza no rapto, fraqueza na supinação ou fraqueza na extensão posterior, respectivamente. A dor e a fraqueza restringem o movimento activo da articulação do ombro, impedindo a supinação e o rapto e afectando a função da articulação do ombro, mas a amplitude de movimento passivo da articulação do ombro não é normalmente restringida de forma significativa.
3. pressão dolorosa no espaço entre a parte inferior anterior do acrómio e a maior tuberosidade. Um som de popping pode ser sentido ou um som de cascalho pode ser palpado quando a parte superior do braço é levantada ou rodada. Um som distinto de cascalho é geralmente visto na terceira fase do impacto, especialmente em rasgões do manguito rotador completo.
4. sinal positivo do arco de dor, com dor anterior significativa no ombro devido à tensão máxima no manguito rotador a 60° a 120° de rapto.
5. teste de queda positiva do braço. Alguns pacientes são incapazes de elevar activamente ou são incapazes de segurar o membro superior após a elevação devido a dor.
6. ensaio de impacto: impacto doloroso da maior tuberosidade do úmero com o acrômio.
Exame físico
Exame visual
Começar com a articulação esternoclavicular na frente e examinar lateralmente toda a clavícula até à articulação acromioclavicular;
Depois de examinar a articulação acromioclavicular e o ângulo anterolateral do acrômio, examinar o processo rostral, a tuberosidade e a paragem do subescapularis;
A cabeça longa do tendão bíceps na ranhura inter-nodal é então examinada na posição de abdução suave e rotação interna;
Em ligeira extensão posterior e rotação interna do ombro, examina-se a maior tuberosidade e o tendão do supraespinhoso, juntamente com a borda lateral do acrômio;
Em rotação externa e flexão ligeira do ombro, examina-se o ângulo lateral posterior do acrômio, bem como o tendão do infraspinato e o tendão circular menor abaixo dele;
Finalmente, são examinados a glândula escapular posterior e os músculos supraspinatus, infraspinatus e teres minoris acima e abaixo dela.
Radiografias
Os raios-X não têm valor diagnóstico directo para lesões do manguito rotador, especialmente em lacerações agudas ou lesões precoces, mas são úteis no diagnóstico de impacto subacromial quando estão presentes os seguintes sinais de raios-X: (1) baixo acrómio com um acrómio viciado ou curvo; (2) subacromial denso ou ósseo e tuberosidade trocantérica maior; (3) descalcificação, erosão, reabsorção ou osteogénese do acrómio anterior ou articulação acromioclavicular ou tuberosidade trocantérica maior; (4) Arredondamento da maior tuberosidade do úmero, perda do limite entre a superfície articular da cabeça umeral e a maior tuberosidade, deformação da cabeça umeral; (5) redução da distância entre o acrômio e a cabeça umeral. A distância normal da cabeça acromion-humeral varia entre 1- 37,5 px, menos de 1. 0 é considerado estreito e menos de 0. 5 cm sugere um extenso rompimento do manguito rotador. É importante medir a distância acromioclavicular-humeral da cabeça, pois as radiografias de rotina mostram uma taxa positiva de 78% e uma especificidade de 98% para o deslocamento da cabeça umeral e uma maior deformidade da tuberosidade umeral nas lesões do manguito rotador. A distância A-H também pode ser reduzida devido à ruptura completa da cabeça longa do tendão do bíceps, perda de compressão para baixo da cabeça humeral, ou devido a outros desequilíbrios dinâmicos.
Ultra-som
Tem as vantagens de ser não invasivo, dinâmico, repetível, altamente preciso e capaz de detectar rasgões dos tendões do manguito rotador para além do supraespinal; fácil de operar, economizador de tempo e baixo custo; capaz de diagnosticar distúrbios do tendão do bíceps da cabeça longa ao mesmo tempo; valor único para o seguimento pós-operatório de rasgões do manguito rotador, etc. A precisão do diagnóstico é elevada, com relatórios estrangeiros relatando uma taxa de precisão de 90%. A sensibilidade do ultra-som no diagnóstico de roturas do manguito rotador é de 75% e a especificidade é de 92,3%. Por conseguinte, é valorizado por profissionais clínicos e é agora prontamente aceite por muitos académicos, especialmente pelo seu valor único em investigações epidemiológicas e observações de acompanhamento pós-operatório. Contudo, ao utilizar ultra-sons para diagnosticar lesões do manguito rotador, o operador deve estar totalmente familiarizado com a base patológica e anatómica do manguito rotador, a fim de fazer uma descrição razoável das imagens, e os critérios de diagnóstico não são fáceis de apreender, e a exactidão do diagnóstico depende muito das técnicas operacionais individuais e da experiência. De acordo com Brandt, existem sete critérios de ultra-sons para o diagnóstico de rasgões do manguito rotador: 1 interrupção da ecogenicidade dentro do manguito rotador; 2 zona central de forte ecogenicidade; 3 ausência de ecogenicidade do manguito rotador; 4 pontos ecogenéticos fortes dentro do manguito rotador; 5 desbaste de áreas ecogénicas localizadas; 6 ecogenicidade laminar achatada; e 7 sombra hipoecóica fina.
Exame de ressonância magnética
O manguito rotador normal é homogéneo e hipossinal na ressonância magnética, com uma espessura uniforme. Na vista coronal oblíqua, o contorno distal do manguito rotador é desencadeado pela gordura na superfície da bursa subacromial-deltóide e pelo contraste na cavidade articular. O tendão supraspinatus é por vezes visto como uma área de sinal moderado a elevado em imagens ponderadas em T1, aproximadamente 25 px da sua fixação umeral. Este é um artefacto devido ao chamado “efeito corno do diabo”.
Os sinais imediatos de ruptura do tendão do supraespinal incluem a ruptura da continuidade tendinosa, a recessão da extremidade cortada, sinal acentuadamente elevado (especialmente em T2W1), alterações morfológicas e lacunas, que são os sinais mais fiáveis de ruptura tendinosa.
Os resultados deste grupo foram considerados estatisticamente melhores com sequências PDFS. As características das imagens de prótons podem mostrar sinais de água, que podem mostrar claramente as estruturas anatómicas, tendão, barriga muscular, folga muscular e bursa sinovial deltóide subacromial, sem a interferência de sombras de gordura e com poucos artefactos, juntamente com sequências de deslocamento químico, que aproveitam as diferentes frequências de gordura e água nos tecidos para separar facilmente gordura e água, suprimindo o sinal de gordura para realçar o sinal de água, melhorando assim o A exibição de moléculas de água dentro da lesão pode exibir clara e sensivelmente lesões subtis do manguito rotador de forma uniforme, melhorando a taxa de detecção e precisão das lesões do manguito rotador. Portanto, as sequências PDFS são preferíveis para lesões do manguito rotador, que, quando combinadas com a RM convencional, podem demonstrar plenamente as alterações patológicas no manguito rotador.
A RM é actualmente um método clínico mais utilizado para diagnosticar lesões do manguito rotador. É completamente não invasiva, tem alta resolução de tecidos moles, e pode ser utilizada em múltiplos planos para visualizar os tendões do manguito rotador e os seus danos, pelo que a sua aplicação é significativamente melhor do que a da artrografia do ombro. Em particular, a RM convencional é superior à artrografia do ombro para o diagnóstico de lesões parciais do manguito rotador, uma vez que a presença de lesões parciais no lado lateral da bursa e no interior do tendão pode ser determinada por alterações na morfologia e no sinal do manguito rotador. A precisão da RM convencional no diagnóstico de lesões do manguito rotador tem sido relatada de forma inconsistente. o Evancho et al. relataram uma sensibilidade de 80% para o diagnóstico de uma lesão total do manguito rotador na RM convencional, enquanto Singson et al. relataram 100% o Iannotti et al. classificaram as lesões do manguito rotador de acordo com a sua patologia de RM: (1) tendinite: aumento da homogeneidade da intensidade do sinal tendinoso sem morfologia alterações, com camadas intactas de gordura subacromial e subdeltóide bursal. (2) Ruptura incompleta: aumento limitado da intensidade do sinal tendinoso com alterações morfológicas, manifestado por uma quebra na continuidade da camada gorda da bursa subacromial e subdeltóide. (3) Ruptura completa: aumento acentuado da intensidade do sinal tendinoso e anomalias morfológicas acentuadas, tais como ruptura da continuidade tendinosa, retracção da junção ventral do músculo tendinoso, ou atrofia muscular acentuada com aumento da intensidade do sinal muscular e ruptura ou perda da continuidade da camada de gordura subacromial do deltóide subacromial.
A artrografia do ombro por ressonância magnética é um novo método de imagem para diagnosticar lesões do manguito rotador nos últimos anos. Num estudo comparativo de métodos de imagem de lesões do manguito rotador, Zheng Zhuozhao et al. concluíram que a imagem da cavidade rotadora por ressonância magnética tem alta sensibilidade, especificidade e precisão no diagnóstico de lesões do manguito rotador e de lesões totais do manguito rotador, e pode ser o método preferido para o diagnóstico de lesões do manguito rotador. Combinando as características da artrografia da cavidade rotatória e do varrimento convencional por ressonância magnética, a artrografia da cavidade rotatória pode tanto visualizar a morfologia e o sinal dos tendões do manguito rotador como avaliar com maior precisão a lesão do manguito rotador. De acordo com a literatura, a precisão da artrografia do ombro por ressonância magnética no diagnóstico de roturas do manguito rotador é de até 100%.
Artrografia
A artrografia tem sido utilizada desde a década de 1930 e é o método de imagem tradicional para diagnosticar rasgões do manguito rotador. Os métodos de artrografia incluem imagens de contraste de um só contraste e de duplo contraste, que utilizam o princípio de que o agente de contraste da cavidade umeral derrama através do manguito rotador rompido para a bursa subacromial ou preenche a bainha do tendão do bíceps para fazer um diagnóstico de rasgões de espessura total, rasgões parciais da superfície articular do manguito rotador, rasgões do manguito rotador e ombro congelado, e é particularmente preciso no diagnóstico de rasgões a todo o comprimento. Vários autores relataram uma taxa de precisão de 90-100%. No entanto, a artrografia do ombro é um teste invasivo que requer orientação fluoroscópica para punção na cavidade articular, o que não só é radiologicamente prejudicial, mas também propenso a diagnósticos errados devido à habilidade do punctor. Kelloran et al. demonstraram que a distribuição desigual do contraste na cavidade articular, a projecção da bainha do tendão bicípite para o aspecto lateral da maior tuberosidade em rotação externa e a injecção de contraste na bursa subacromial podem levar a um diagnóstico errado. Em pacientes com lesões parciais do manguito rotador, a exactidão da artrografia do ombro é fraca.
Tratamento
As lágrimas do manguito rotador, se não forem reparadas, irão gradualmente aumentar e podem passar de uma pequena lágrima do manguito rotador de menos de 25px para uma lágrima do manguito rotador grande de mais de 75px em apenas 1 ano. Por esta razão, o tratamento conservador, tal como medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos orais, fisioterapia e selagem intra-articular local, pode ser considerado para o diagnóstico de lágrimas do manguito rotador se o paciente for demasiado velho (>75 anos) ou fisicamente incapaz de tolerar a cirurgia. Caso contrário, recomenda-se o tratamento cirúrgico para reparar o manguito rotador.
Tratamento conservador
O tratamento não cirúrgico é adequado para rasgões parciais do manguito rotador, rasgões completos do manguito rotador que não desejam ser operados, e pacientes idosos. Se o tratamento conservador durante 4-6 semanas ainda não conseguir restaurar o rapto forte e independente da articulação do ombro, então a cirurgia deve ser considerada.
(i) Tratamento não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico das lesões do manguito rotador inclui repouso, anti-inflamatórios não-hormonais, fisioterapia, encerramento local, aspiração de depósitos calcificados, vários exercícios para restaurar a força muscular e métodos de reabilitação abrangentes. A maioria dos estudiosos acredita que o tratamento não cirúrgico é apropriado para pacientes com um curso curto (dentro de 3 meses), pequenas lágrimas, pacientes em fase Neer I ou pacientes mais velhos com baixos requisitos funcionais do ombro. Devido à grande variação na selecção de casos, critérios de avaliação e qualidade da aplicação do tratamento não cirúrgico, as excelentes taxas de tratamento não cirúrgico relatadas na literatura variam entre 33% e 82%. Goldberg relatou o tratamento conservador de 46 pacientes com lesões no manguito rotador de plena espessura, dos quais 59% mostraram uma melhoria nos seus sintomas. Uma conclusão semelhante foi alcançada por Bartolozzi et al. numa análise multifactorial dos dados de seguimento de 136 pacientes com lesões do manguito rotador tratados de forma conservadora: a eficácia do tratamento não cirúrgico estava estreitamente relacionada com a duração do seguimento, sendo mais eficaz uma duração mais longa, e verificou-se que o mau resultado estava associado a três factores: lesões do manguito rotador >25px, persistência dos sintomas >1 ano antes do tratamento, e descompensação funcional significativa Os resultados foram fortemente associados a
Tratamento cirúrgico
Anestesia e posição
Anestesia geral com anestesia do plexo cervical, com o doente numa posição semi-recostada e o ombro afectado fora da borda da cama cirúrgica.
Incisão cirúrgica
Uma incisão longitudinal de 5-7 cm é feita na frente do ombro, estendendo-se para cima até à articulação acromioclavicular. A aba é retraída para os lados e uma incisão de 3-4 cm é feita a partir da crista do ombro ao longo da porção tendinosa da junção anterior média 1/3 do deltóide, tendo o cuidado de proteger o nervo axilar. A bursa subdeltóide é aberta e a cabeça umeral é movida em todas as direcções para examinar a extensão e o grau do rasgão, a forma da borda do rasgão, a mobilidade da ruptura do tendão e a tenacidade do tecido tendinoso.
Método de reparação
Em 15 casos com roturas completas do manguito rotador, o tendão rasgado foi solto e reparado, e uma ranhura óssea foi cortada na área de fixação do tendão no aspecto medial da maior tuberosidade e borda lateral da superfície articular do úmero. Dois casos de rasgões parciais do manguito rotador que não tinham respondido ao tratamento conservador foram tratados cirurgicamente, com fixação de sutura tendinosa, fechamento da ferida em camadas e drenagem por pressão negativa. Após a imobilização ser removida, o paciente passará gradualmente de exercícios passivos para exercícios activos e exercícios de força.
(ii) Tratamento cirúrgico
Já passaram 100 anos desde que Muller (1898) relatou pela primeira vez a utilização da cirurgia para reparar lesões do manguito rotador. Com o contínuo aperfeiçoamento da tecnologia e a introdução de técnicas artroscópicas, existem agora numerosos tratamentos invasivos para lesões do manguito rotador. Anatomicamente falando, o manguito rotador desempenha um papel no movimento tridimensional da articulação do ombro. No plano coronal, o deltóide e a parte inferior do manguito rotador (infraspinatus, teres minor, subscapularis) são um casal de forças; no plano horizontal, há outro casal de forças entre a parte anterior do manguito rotador (subscapularis) e a parte posterior (infraspinatus, teres minor). O objectivo da reparação do rompimento do manguito rotador é trazer estes dois casais de força de volta ao equilíbrio e restaurar a estabilidade da articulação do ombro, não apenas para reparar o rompimento. Contudo, devido à patologia diversificada das lesões do manguito rotador, a eficiência global relatada varia entre 70% e 95%, dependendo do caso seleccionado, da abordagem cirúrgica e dos critérios de avaliação. O tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador pode ser dividido em cirurgia aberta e cirurgia artroscópica.
1. tratamento cirúrgico aberto
O método de reparação McLuohling envolve a fixação do tendão ao osso no colo anatómico acima da maior tuberosidade umeral ou a utilização do coto do manguito rotador proximal para o enterrar na ranhura óssea no colo anatómico e fixá-lo. Neer (1972) concluiu que as lesões do manguito rotador estão intimamente relacionadas com o impacto do manguito rotador e, portanto, a acromioplastia deve ser realizada ao mesmo tempo que a reparação do manguito rotador. Isto envolve a remoção do ligamento rostral do ombro, espessamento da bursa subacromial e excisão em cunha do aspecto anterior inferior do acrômio até que o braço esteja livre de impacto durante a supinação e rapto. Fokter utilizou a cirurgia aberta para tratar 51 pacientes com lesões totais do manguito rotador com um seguimento médio de 4 anos e uma taxa de satisfação de 88,2%. O resultado do tratamento foi considerado significativamente relacionado com o tamanho da laceração e a duração do tratamento cirúrgico após a lesão, independentemente do modo de cirurgia, do modo de reabilitação pós-operatória e da idade. A aplicação combinada da descompressão subacromial e da acromioplastia de reparação do manguito rotador em cirurgia aberta é o método mais comum utilizado para tratar lesões do manguito rotador. Em doentes com grandes lacerações que não podem ser reparadas por métodos convencionais, muitos estudiosos utilizaram a transposição muscular para obter melhores resultados. karas et al. aplicaram a transposição do subescapularis posteriormente e superior em 20 casos de grandes lacerações (> 125px) para tratar grandes lacerações do supraespinhoso com atrofia muscular. 85% dos doentes ficaram satisfeitos com os resultados, mas dois casos tiveram perda de elevação do ombro e nove sentiram fraqueza durante o período prolongado e repetitivo Isto sugere que as transferências de subscapularis são eficazes no tratamento de grandes defeitos do manguito rotador, mas deve-se ter cuidado nos pacientes que requerem movimentos horizontais supraspinatus excessivos. Além disso, um procedimento como o empurrão supraspinatus de Debeyre é utilizado para reparar o defeito, descascando parte do ponto de fixação da fossa supraspinatus e empurrando o músculo para fora, preservando ao mesmo tempo o fornecimento de sangue ao músculo supraspinatus. É utilizado principalmente em doentes com grandes defeitos do tendão do supraespinhoso.
2. cirurgia artroscópica
Os avanços nas técnicas artroscópicas proporcionaram novas opções de tratamento para lesões do manguito rotador. Sob vigilância artroscópica, o tipo de laceração pode ser diagnosticado e avaliado, e a lesão pode ser tratada. Com uma visão clara das estruturas envolvidas, o procedimento parece mais seguro do que nunca, evitando as complicações potencialmente perigosas associadas à cirurgia aberta, particularmente com lesões de tríceps. Desde o início dos anos 90, muitos académicos têm realizado tratamento artroscópico das lesões do manguito rotador, com taxas relatadas excelentes de 80-92%. Existem três métodos de cirurgia artroscópica para lesões do manguito rotador, nomeadamente a descompressão-plastia subacromial e a reparação do manguito rotador; a reparação do manguito rotador com desbridamento da lesão do ombro e pequena assistência à incisão; e o desbridamento artroscópico simples do ombro.
Severud comparou a eficácia do tratamento artroscópico das lesões do manguito rotador com a de pequenas incisões e constatou que não havia diferença significativa no resultado a longo prazo entre os dois, e que a eficácia do procedimento dependia mais do tipo de lesão do que do método de cirurgia, enquanto que o grupo artroscópico tinha uma menor incidência de rigidez do ombro às 6 a 12 semanas. O grupo artroscópico teve uma menor incidência de rigidez do ombro às 6-12 semanas e alcançou uma melhor amplitude de movimento. Hata comparou a utilização de uma pequena incisão com a cirurgia aberta convencional para lesões do manguito rotador. A abordagem da pequena incisão não levou à atrofia deltóide pós-operatória, e no seguimento pós-operatório de 3 meses, as pontuações do ombro foram significativamente mais elevadas do que no grupo aberto convencional, permitindo uma recuperação mais precoce. Massoud realizou acromioplastia artroscópica e desbridamento em 114 lesões crónicas do manguito rotador de pequeno a médio porte com resultados satisfatórios em 74,6% dos pacientes, com uma diferença significativa nas taxas de satisfação de 59,3% em pacientes com menos de 60 anos de idade e 87,5% em pacientes com mais de 60 anos de idade.
As primeiras reparações artroscópicas do manguito rotador foram maioritariamente fixadas com suturas de rebite de uma linha, o que ao longo do tempo revelou uma série de deficiências, e Apreleva et al. mostraram recentemente que a fixação do manguito rotador no úmero é uma estrutura tridimensional complexa e que a técnica de reconstrução de uma linha não foi capaz de reconstruir completamente um manguito rotador normal devido ao contacto pontual da fixação do rebite. Ian propôs a utilização de uma técnica de reconstrução de duas filas para a reparação do manguito rotador. A técnica de reconstrução de fila dupla envolve a fixação do coto do manguito rotador em duas filas duplas, a fila interior é fixada à cabeça umeral perto do bordo exterior da superfície articular e a fila exterior é fixada ao lado exterior do leito ósseo no bordo interior da armadilha da maior tuberosidade, permitindo reconstruir todo o manguito rotador, aumentando a área de contacto e melhorando a cicatrização. A reconstrução em fila dupla aumentou os pontos de fixação devido à adição de uma segunda fila de fixação, o que aumenta a resistência inicial do tecido reconstruído e reduz a carga transportada por cada rebite, melhorando a resistência mecânica e a função do punho do rotador reparado e permitindo a sua melhor cicatrização no ponto anatómico. De Beer et al. trataram 58 pacientes com lesões do manguito rotador utilizando um método modificado de reconstrução de dupla fila com um seguimento médio de 15 meses e uma excelente taxa de 90% e, mais importante, a ecografia mostrou que 89% dos pacientes tinham um manguito rotador intacto no seguimento pós-operatório. Millett concebeu um método alternativo de “fixação de rebite duplo estilo colchão” que também aumenta a área de reconstrução do manguito rotador. Neste método, dois rebites de sutura são fixados independentemente um do outro, e depois os dois rebites são ligados por um laço de sutura de modo a que a carga seja distribuída pelos dois rebites, reduzindo a taxa de falha de fixação. Tem uma força semelhante a outros métodos de fixação de linha dupla, com menos suturas a atravessar o manguito rotador e é um método simples.
O tratamento das lesões maciças do manguito rotador tem sido controverso desde então e a gestão desta condição tem incluído tratamento conservador, desbridamento artroscópico e ou excisão do tendão do bíceps, reparação parcial e transposição do tendão. Pensava-se anteriormente que as lesões do manguito rotador de 10-30mm podiam ser operadas por artroscopia. Grandes e maciças lágrimas do manguito rotador deveriam ser reparadas abertamente devido à retracção do tendão do supraespinhoso, aderências e fadiga bursal, sendo a cirurgia aberta preferível à cirurgia artroscópica para grandes e maciças lágrimas. Contudo, com o desenvolvimento das técnicas artroscópicas, esta visão mudou e Lo e Burkhart relataram inicialmente a utilização da reparação artroscópica de grandes lesões do manguito rotador. O procedimento envolveu a libertação do tendão do supraespinhoso através de uma dissecção anterior do ligamento rostro-humeral e uma dissecção posterior do músculo supraespinhoso. Verificou-se uma melhoria significativa na pontuação da dor aos 18 meses de seguimento. Bennett relatou uma reparação artroscópica de uma grande lesão do manguito rotador utilizando a abordagem de “convergência marginal”, “gap shift”, com uma taxa de satisfação de 95% dos pacientes. A taxa de satisfação foi de 88%. medida que as técnicas artroscópicas amadurecem, prevê-se que serão o futuro do tratamento das lesões do manguito rotador, não só pelo seu vasto campo de visão e capacidade de identificar a causa da lesão, mas também pelo seu trauma mínimo e rápida recuperação pós-operatória.
Métodos de reabilitação
Em 15 casos com roturas completas do manguito rotador, o tendão rasgado foi solto e aparado, e uma ranhura óssea foi cortada na área de fixação do tendão no aspecto medial da maior tuberosidade do úmero e na borda lateral da superfície articular, a ranhura tinha cerca de 3 mm de profundidade, foram feitos 3-4 furos desde o fundo da ranhura até à tuberosidade externa do úmero até à córtex óssea externa, e a extremidade cortada do tendão foi arrastada para a ranhura com suturas não absorvíveis e firmemente suturada. Dois casos de rasgões parciais do manguito rotador que não tinham respondido ao tratamento conservador foram tratados cirurgicamente, com fixação de sutura tendinosa, fechamento da ferida em camadas e drenagem por pressão negativa. Após a imobilização ter sido removida, o paciente passou gradualmente de exercício passivo para exercício activo e exercício de força, e a função do ombro foi basicamente restaurada após 3-6 meses.