(a) Hérnia inguinal A hérnia inguinal pediátrica é quase sempre uma falha congénita do esfíncter para fechar. Nem todos os esfíncteres abertos desenvolverão hérnias inguinais. Estatisticamente, 57% dos bebés com menos de 1 ano de idade têm um esfíncter aberto na autópsia, e muito menos têm manifestações clínicas de hérnias. As hérnias são formadas apenas quando os órgãos abdominais são espremidos no esfíncter não fechado. O aumento da pressão intra-abdominal é um factor precipitante das hérnias, tais como choro violento, tosse prolongada, obstipação e dificuldade em urinar nas crianças. Além disso, o canal inguinal nas crianças é muito curto, cerca de 1 cm, e conduz quase verticalmente do anel interno para o anel externo. Quando a pressão abdominal aumenta, a pressão é dirigida subcutaneamente, sem a restrição de amortecimento do canal inguinal oblíquo. A criança fica deitada em decúbito dorsal e ambas as ancas são frequentemente flexionadas, rodadas externamente e raptadas, resultando num relaxamento dos músculos abdominais e numa contracção enfraquecida, o que faz com que as hérnias ocorram facilmente na infância. Manifestações clínicas A hérnia inguinal em bebés pode aparecer no primeiro grito violento após o nascimento, especialmente em bebés prematuros, onde a incidência de hérnia é maior porque o esfíncter não foi completamente ocluído. No entanto, são normalmente encontradas aos 2 a 3 meses de idade ou um pouco mais tarde. A massa só sobressai no anel externo quando chora ou se esforça, e desaparece se for alimentada ou depois de sossegada. Nas hérnias inguinais em crianças pequenas ou mais velhas, a massa saliente aumenta com o número de episódios e estende-se até ao pólo superior do escroto, e em alguns casos a massa entra no escroto e mesmo na base escrotal e permanece mais tempo fora da cavidade abdominal, desaparecendo depois de se deitar. A hérnia inguinal sem complicações não é normalmente dolorosa, excepto no caso do inchaço. O crescimento e o desenvolvimento também não diferem dos pacientes pediátricos normais. O exame local da virilha revela hérnias inguinais mais pequenas localizadas no anel externo e no início do escroto, que são de forma oval. As maiores podem descer para o escroto e assemelhar-se a uma forma de coração. A massa é macia e elástica, com o pólo superior a desaparecer gradualmente no canal inguinal no anel externo com bordas indistintas. A massa pode ser devolvida à cavidade abdominal apertando suavemente a massa para cima com a mão, e pode ser ouvido um som de grunhido. Após o reposicionamento, é aplicada pressão no anel interno com um dedo e o impulso pode ser sentido quando a criança tosse. Ao retirar o dedo, a massa reaparece. Em muitos casos, nenhuma massa aparece no momento da consulta e a hérnia ainda não é vista após o aumento da pressão abdominal. Deve ser feita uma comparação cuidadosa da região inguinal de ambos os lados e, por vezes, pode ser encontrada uma ligeira protuberância no lado com a hérnia. A corda espermática espessada pode ser sentida deslizando o dedo para a frente e para trás sobre o ligamento inguinal e há uma sensação de duas camadas de seda esfregando-se uma na outra. Tratamento O canal inguinal pode permanecer ocluído por até 6 meses após o nascimento, mas as crianças com hérnias são raramente susceptíveis de sarar espontaneamente. Portanto, após o diagnóstico, as hérnias inguinais podem ser observadas no prazo de 6 meses e devem ser tratadas cirurgicamente após 6 meses para evitar a ocorrência repetida de hérnias presas, mesmo em bebés prematuros. O tratamento cirúrgico da hérnia inguinal já é bastante seguro e pode ser realizado independentemente da idade. No entanto, devido à natureza electiva da cirurgia, é apropriado escolher o período adequado. Em crianças frágeis e propensas a infecções das vias respiratórias superiores, a tosse prolongada pode levar à hérnia frequente e os pais estão frequentemente mais ansiosos por pedir tratamento. As crianças com doenças graves, tais como doenças cardíacas congénitas cianóticas, desnutrição e fraqueza geral após doenças infecciosas, são aconselhadas a adiar a cirurgia. (2) Hérnia inguinal bloqueada Hérnia inguinal bloqueada significa que os órgãos abdominais não se podem reiniciar após entrarem no saco da hérnia e permanecerem no saco. Esta é uma complicação comum da hérnia inguinal pediátrica. Se não for tratada adequadamente, pode ocorrer obstrução intestinal estrangulada e necrose intestinal com consequências graves. Manifestações clínicas Quando uma hérnia inguinal é fechada, aparece uma massa dolorosa na virilha ou no escroto. A criança chora e agita, e mais tarde desenvolve gradualmente náuseas e vómitos. Se não for tratada, os sintomas de obstrução intestinal agravam-se gradualmente, a distensão abdominal é óbvia, e o vómito é o conteúdo intestinal. Após o fecho da pinça, a evacuação e a defecação param na sua maioria. Se houver fezes ensanguentadas, juntamente com sintomas de envenenamento, a maior parte das vezes sugere necrose intestinal. O exame revela uma massa saliente na virilha ou no escroto, que é dura, com pouco empurrão e ternura óbvia. Em casos mais avançados, a pele escrotal é vermelha e congestionada. Tratamento A hérnia inguinal de pinça pediátrica deve ser tratada com urgência. Após a hérnia ser pinçada fechada, o tecido à volta da bolsa da hérnia é edematoso e a relação anatómica não é clara. A parede do saco da hérnia é originalmente fina nas crianças e é mais susceptível de ser rasgada após o edema, o que torna a cirurgia de emergência mais difícil ou produz algumas complicações inesperadas. Por conseguinte, para uma hérnia clampada pediátrica com uma duração de cerca de 12 horas, a cirurgia não é normalmente urgente e pode ser realizada primeiro um ensaio de reposicionamento manual. Se o reposicionamento for bem sucedido, a cirurgia será realizada depois de o edema ter diminuído. As seguintes condições devem ser contra-indicadas: (1) o tempo de pinçagem excedeu 12 horas; (2) o tempo de pinçagem falhou; (3) o conteúdo da hérnia pinçada da menina são frequentemente ovários ou trompas de falópio, que na maioria das vezes não são fáceis de repor; (4) o recém-nascido não pode estimar o tempo de pinçagem da hérnia; (5) a condição geral é má, ou há sinais de estrangulamento, tais como sangue nas fezes. 2.Surgical tratamento: A cirurgia de emergência deve ser realizada em todos os casos em que o reposicionamento manual falhe ou não seja adequado para o reposicionamento manual. O prognóstico é melhor em casos de hérnia inguinal bloqueada sem necrose intestinal. Numa fase tardia com mau estado geral, especialmente em recém-nascidos, ainda podem ocorrer consequências mais graves, apesar do tratamento activo.