Técnicas endovasculares CEC
Capítulo 1 Técnicas Angiográficas
Secção 1 Arteriografia
A arteriografia envolve a injecção de meios de contraste e a aquisição de sequências de imagem. Após a injecção do agente de contraste, a aquisição da imagem deve começar antes de o agente de contraste atingir o recipiente alvo. Uma vez que as imagens tenham sido adquiridas, o paciente deve ser solicitado a permanecer imóvel para evitar artefactos. A quantidade de agente de contraste injectado é ajustada de acordo com a estimativa do operador do fluxo e da taxa de fluxo no recipiente alvo. Em recipientes maiores, deve ser seleccionado um cateter que forneça uma dose suficiente de contraste num curto período de tempo. Em recipientes com diâmetros menores, é suficiente um cateter selectivo de furo único. Em recipientes com maior resistência, a taxa de injecção de contraste pode ser ajustada para baixo e o tempo de injecção prolongado. A taxa de aquisição de imagem também pode ser ajustada de acordo com a taxa de fluxo sanguíneo. Zhang Jie, Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital Luhe de Pequim, Universidade de Medicina da Capital
I. Imagem das artérias da cabeça e do braço
Características: (1) Distância do local de punção da artéria femoral, exigindo um cateter e um fio-guia mais longos; (2) Risco de AVC (causado pela manipulação do cateter e do fio-guia, microbolhas, trombose intra-catéter).
Ao utilizar um cateter de contraste para superseleccionar em cada artéria ramificada do arco aórtico, a ponta do cateter deve ser de vários centímetros ou mais na artéria ramificada para evitar que o cateter volte a saltar para o arco aórtico durante o contraste. Se houver uma lesão oclusiva significativa no arco aórtico ou na abertura de um vaso de ramo no arco, o risco de AVC da cateterização é elevado e devem ser consideradas imagens alternativas para o paciente.
É importante assegurar que a ponta do cateter esteja suficientemente afastada da lesão e suficientemente profunda nos vasos dos ramos para evitar que a ponta do cateter salte durante a injecção, e deve ter-se o cuidado de lavar o cateter com solução salina de heparina para evitar trombose e verificar repetidamente que não entram pequenas bolhas de ar. A bifurcação da artéria carótida pode ser visualizada nas posições ortogonal, oblíqua e lateral. As artérias intracranianas são muitas vezes visualizadas nas posições Townsend e lateral.
Na artéria não denominada, a taxa de injecção de contraste é de 4-8 ml/seg durante 3-4 segundos, a aquisição da imagem é de 4 frames/seg e o ângulo de projecção é normalmente oblíquo anterior direito (RAO): na artéria carótida comum a injecção de contraste é normalmente de 3-5 ml/seg durante 2-3 segundos. A bifurcação carotídea é frequentemente projectada nas posições anterior-posterior (AP) e lateral. Como a bifurcação e as lesões da artéria carótida interna proximal estão frequentemente localizadas na parede anterior da artéria, são necessárias vistas oblíquas e laterais para melhor visualizar a estenose. O doente é solicitado a suster a respiração e a baixar os ombros durante o angiograma.
2. arteriograma subclávia
O primeiro passo na arteriografia subclávia é a angiografia do arco aórtico através da punção da artéria femoral, que é normalmente uma boa avaliação da artéria subclávia. No entanto, se a artéria subclávia estiver gravemente doente, a sua visualização será muito lenta em comparação com outros ramos, exigindo assim uma avaliação angiográfica opcional. Após o cateter ter sido colocado na artéria subclávia, é aspirado para verificar a existência de microbolhas, enxaguado com solução salina de heparina e depois ligado a uma seringa de alta pressão. O contraste é injectado a uma velocidade de 4-6 ml/seg durante 3-4 segundos e as imagens são adquiridas a 4 fotogramas/seg. O contraste deve ser injectado longe da doença ou da abertura da artéria vertebral para evitar o aprisionamento arterial ou embolia. Na maioria dos casos, um arteriograma subclávio é suficiente para avaliar a artéria vertebral. Quando é necessária uma maior clarificação da artéria vertebral, o contraste pode ser injectado a baixa pressão na artéria vertebral, tendo em conta que a artéria vertebral é propensa a espasmo. Na presença de roubo da artéria subclávia, a aquisição de imagem deve ser atrasada até que seja demonstrado um fluxo inverso da artéria vertebral para a artéria subclávia. A arteriografia subclávia também pode ser realizada utilizando uma abordagem de punção da artéria braquial ipsilateral. Após a inserção do cateter, 4-8 ml de contraste é normalmente suficiente para completar o angiograma da artéria subclávia à mão. Contudo, se a artéria subclávia estiver gravemente doente e o fluxo sanguíneo for pequeno, a punção da artéria braquial é extremamente difícil e é necessária a orientação de ultra-sons.
II. angiografia do arco aórtico
A artéria femoral é perfurada, é colocada uma bainha femoral padrão 4F ou 5F, é inserido um fio-guia até a sua extremidade cefálica na aorta ascendente, toma-se o cuidado de evitar arritmias devido ao fio-guia entrar no ventrículo esquerdo ou artéria coronária, depois é inserido um cateter de cauda de porco de 90cm ao longo do fio-guia com a extremidade cefálica do tubo na aorta ascendente. A aquisição da imagem deve incluir o arco aórtico, a artéria carótida e o segmento extracraniano da artéria vertebral. O ângulo de projecção é ajustado para expandir completamente o arco aórtico (posição LAO). O fio-guia é retirado e o cateter de cauda de porco é ligado a uma seringa de alta pressão. O paciente é instruído a suster a respiração e a evitar movimentos de deglutição assim que o contraste é iniciado. O contraste é normalmente injectado a uma velocidade de 15 mml/s durante 2 segundos e a imagem é adquirida a uma velocidade de 4 frames/s durante 6-8 segundos ou até o contraste estar vazio.
III. angiografia visceral e de artérias renais
Características da imagem: (1) as artérias viscerais e renais são propensas a espasmos, o que pode causar isquemia no órgão; (2) a posição destas artérias é fortemente influenciada por movimentos respiratórios e diafragmáticos; (3) o ângulo de acesso às artérias viscerais e renais a partir da artéria femoral é agudo, e em alguns casos é necessária uma abordagem de punção da artéria braquial proximal.
1. angiografia do tronco abdominal e da artéria mesentérica superior
A artéria femoral é perfurada, um fio-guia é colocado e um cateter de cauda de porco 4F ou 5F é colocado ao longo do fio até ao nível do diafragma. A aortografia abdominal é realizada utilizando uma seringa de alta pressão a uma velocidade de 8-12 ml/seg. durante 3 segundos. O cateter de cobra é seleccionado para entrar na abertura da artéria visceral pelo menos 1-2 cm para evitar a ejecção do cateter durante o movimento diafragmático ou o empurrar do meio de contraste. A taxa de injecção de contraste para o tronco celíaco e artéria mesentérica superior é de 4-6 ml/segundo durante 3 segundos, com 4 quadros/segundo. O tronco celíaco e a abertura mesentérica são melhor visualizados na vista lateral, mas os seus ramos distais são melhor visualizados na vista anterior-posterior (AP) ou oblíqua.
Se o cateter precisar de permanecer na artéria visceral durante vários minutos, pode ser administrada nitroglicerina para prevenir o vasoespasmo.
2. arteriograma renal
A aortografia perto da artéria renal é realizada primeiro (a ponta do cateter está localizada perto da abertura da artéria renal) e o fio-guia é entregue ao nível T12 sob fluoroscopia. Coloca-se um cateter de rabo de porco e empurra-se uma pequena quantidade de contraste diluído à mão para confirmar que o cateter está no lúmen. É aplicada uma seringa de alta pressão e a projecção é feita nas posições ortogonal, oblíqua anterior direita e oblíqua anterior esquerda. Todos os três ângulos de projecção permitem determinar a anatomia vascular do rim e também estimar o tamanho e a forma do rim. Normalmente são injectados 40 ml de contraste a uma taxa de 15 ml/seg e 30 ml a 12 ml/seg é suficiente para pacientes mais leves. A posição do cateter pode ser ajustada para evitar regurgitação do contraste para a artéria mesentérica superior, o que poderia interferir com a visualização da abertura da artéria renal esquerda. A arteriografia renal selectiva pode fornecer uma distribuição detalhada da anatomia vascular renal. O cateter de cobra é entregue ao hilo renal, a área do portal, e a ponta é remodelada retirando parcialmente o fio-guia, com a ponta do cateter a deslizar ao longo da parede da aorta em direcção ao lado do alvo. Na maioria dos casos, o cateter pode ser colocado no hilo renal. Se o cateter não conseguir ligar-se à artéria renal, é utilizado um fio-guia hidrofílico para auxiliar na alimentação do cateter. A abertura da artéria renal é ligeiramente posterior à parede lateral da aorta e é geralmente obscurecida pela parede da aorta; uma inclinação ipsilateral anterior de 1 0 proporciona uma boa visão da abertura da artéria renal. A taxa de contraste é de 3-6 ml/seg. durante 2-3 segundos. Se o cateter precisar de permanecer na artéria renal durante vários minutos, a heparinização sistémica é realizada com antecedência, e a nitroglicerina é administrada através do queimador doloroso para prevenir o vasoespasmo.
IV. Angiografia aortoilíaca
O cateter comum utilizado para angiografia aortoilíaca é um cateter de cauda de porco 4F ou 5F ou um cateter Omni-flush. A ponta do cateter é colocada perto da abertura da artéria renal. Se for considerada a endoprótese múltipla, é utilizado um cateter marcador, com o primeiro marcador colocado na borda inferior da artéria renal, envolvendo até ao nível de 12 torácicos a 1 lombar e lateralmente para incluir ambos os rins. O paciente é convidado a suster a respiração enquanto 6-15 ml/seg de contraste é injectado durante 2-3 segundos e a imagem é tirada a 4 fotogramas/seg até o contraste estar vazio. A projecção oblíqua anterior de 30 graus expande a bifurcação da artéria ilíaca contralateral e a bifurcação ipsilateral da artéria femoral.
V. Arteriograma do membro inferior
O cateter é colocado ao nível da artéria renal e as imagens são adquiridas desde a aorta até aos pés, uma técnica conhecida como “passo-a-passo”. Alternativamente, a artéria ilíaca principal pode ser imitada primeiro, seguida pela artéria femoral, e assim por diante, até às artérias dorsais de ambos os pés.
O ponto-chave da técnica “step-in” é posicionar as ancas, joelhos e pés do paciente em linha recta sob fluoroscopia, mover a cama de frente, evitando movimentos laterais, determinar a posição da cama no início e no fim da aquisição da imagem e bloqueá-la no lugar. O paciente é solicitado a permanecer imóvel, a cama é devolvida à sua posição original e o contraste é injectado. Usando a técnica do “passo”, pode-se obter uma imagem de longa distância do fluxo de contraste ao mesmo tempo que o contraste é injectado. Contudo, quando existe uma lesão oclusiva ou estenótica num dos lados da artéria, haverá uma diferença na taxa de fluxo do meio de contraste em ambas as artérias dos membros inferiores, resultando numa avaliação inadequada de uma artéria dos membros inferiores. Além disso, devido à presença da lesão, o contraste intra-aórtico pode não atingir as artérias distais, tais como a artéria dorsal pedis, podendo ser necessária uma imagem adicional das artérias N e tibiais.
Angiografia das artérias femorais e infrapoplíteasAngiografia das artérias femorais
Há dois tipos de acesso à artéria femoral: uma punção da artéria femoral contralateral “sobre a colina” e uma punção da artéria femoral ipsilateral. Pode ser utilizado um cateter de contraste padrão ou uma bainha. O meio de contraste pode ser empurrado à mão ou injectado à máquina. O método mais simples de imagiologia da artéria femoral é obter imagens das artérias dos membros inferiores em 4-5 injecções separadas de 6-lOml de contraste.
Em pacientes com lesões oclusivas na artéria femoral, artéria tibial e artéria dorsal pedis, é necessária uma arteriografia subcarinal super-selectiva, geralmente com um cateter longo e recto com múltiplos orifícios laterais, colocados o mais distalmente possível.
Arteriografia de Dorsalis pedis
É muitas vezes difícil visualizar a artéria dorsal pedis com o agente de contraste injectado na aorta abdominal. Quando é necessária informação detalhada sobre as artérias do pé, o cateter é colocado tanto quanto possível na artéria N e 5-lOml de contraste é empurrado à mão em 1-2 segundos para completar a imagem. A imagem é normalmente feita numa posição de rapto da anca, com a articulação do joelho relaxada. Quando há uma lesão oclusiva na artéria femoral superficial do mesmo lado, o contraste é injectado na artéria femoral comum num volume suficiente para permitir que esta atinja o pé. A injecção do contraste pode causar desconforto no membro inferior do lado isquémico, causando movimento do membro e afectando a qualidade da imagem. Isto também sugere um intervalo de tempo entre a injecção do agente de contraste e a sua chegada ao membro isquémico. Em pacientes com isquemia grave, há tipicamente um atraso de 20 segundos após a injecção do contraste a partir da artéria femoral antes de esta atingir o pé. A sensação de o contraste chegar ao pé isquémico é mais desagradável para o paciente e pode ser dada uma sedação apropriada antes da arteriografia selectiva da dorsal pediátrica.
VI. Aortografia para aneurismas da aorta
A aortografia não pode avaliar com precisão o verdadeiro diâmetro máximo do aneurisma da aorta e a forma geral do aneurisma. No entanto, é útil para avaliar as vias de entrada e de saída. A imagem do aneurisma da aorta abdominal envolve a injecção de contraste sobre a artéria renal e não no lúmen do aneurisma para evitar soprar o trombo para fora do lúmen do aneurisma e causar embolia ectópica. Uma posição oblíqua ou um ângulo especial ajuda a visualizar o pescoço do aneurisma. O meio de contraste é frequentemente diluído pelo momento em que atinge a parte distal do aneurisma, uma vez que uma imagem repetida é frequentemente necessária para avaliar a saída distal@ do tracto.
Secção 2: Venografia
I. Imagem paralela das veias profundas dos membros inferiores
Indicações
Examinar a patência das veias profundas dos membros inferiores, a natureza, extensão e grau de obstrução venosa e o estabelecimento da circulação colateral, e compreender a função das veias comunicantes e o estado das válvulas venosas profundas.
Contra-indicações
1. diagnóstico ou alta suspeita de embolia pulmonar aguda.
2. diagnóstico ou suspeita elevada de trombose venosa profunda aguda dos membros inferiores.
3.Patients com sangue hipercoagulável.
Método e procedimento de operação
1.The paciente encontra-se supino na plataforma da máquina de raios-X e perfura a veia dorsal superficial do membro afectado proximalmente com uma agulha de punção vascular de calibre 12-16; para aqueles que não podem ser facilmente puncionados ou cuja punção falha, pode ser feita uma venotomia.
2.Head pé alto posição baixa, inclinar 30 graus a 45 graus, para abrandar o fluxo de retorno do agente de contraste.
3.Rubber torniquete em torno do tornozelo.
O tornozelo deve ser atado com um torniquete de borracha para bloquear as veias superficiais.
4. pedir ao paciente para pisar no pedal da máquina de raios X com o membro saudável e o membro afectado numa posição drapeada, rodá-lo ligeiramente para dentro e injectar o meio de contraste de forma contínua e uniforme.
5.Under a observação do monitor, seguir o meio de contraste e levar ortopantomógrafos da articulação da panturrilha (tornozelo) até à zona pélvica.
6. se as veias profundas estiverem patentes, pressione no abdómen do paciente e peça ao paciente para suster a respiração e expelir o abdómen para lhe permitir fazer exercícios de Valsalva para observar o refluxo venoso profundo.
7. remover o torniquete, deitar o paciente e lentamente injectar soro fisiológico ou soro fisiológico de heparina.
【Caution】.
1. um teste de alergia ao iodo deve ser realizado antes de o paciente ser tratado com um agente de contraste não iónico, actualmente Uvexan e iodixanol, ou o agente de contraste isotónico menos eficaz para insuficiência renal, iodixanol.
2. embora um pequeno número de pessoas tenha um teste de alergia ao iodo negativo, ainda têm vários graus de metamorfose durante o contraste, pelo que deve ser dado o tratamento necessário.
3. doentes geriátricos, doentes com insuficiência renal crónica e mesmo todos os doentes propostos para a imagiologia podem ser hidratados durante 24 horas antes e depois da imagiologia. Os pacientes devem ser encorajados a beber mais água após a imagiologia para facilitar a excreção do meio de contraste. Para pacientes com elevada viscosidade sanguínea, a anticoagulação pós-operatória e a terapia de descongestionamento podem ser administradas conforme apropriado para evitar trombose.
Imagens retrógradas das veias profundas dos membros inferiores
Indicações
A angiografia retrógrada pode mostrar claramente as veias ilíacas e femorais, o que pode complementar as deficiências da angiografia paralela das veias profundas dos membros inferiores, bem como mostrar com precisão a localização e morfologia das válvulas das veias profundas e determinar o tipo e extensão das válvulas das veias profundas incompetentes.
Contra-indicações
1. diagnóstico ou alta suspeita de embolia aguda da artéria pulmonar.
2, Diagnóstico ou alta suspeita de trombose aguda das veias profundas dos membros inferiores.
3.Patients com sangue hipercoagulável.
Método e procedimento de operação
O paciente é colocado na posição supina e a pele da coxa, períneo e abdómen inferior é desinfectada. É feito um pequeno orifício na pele a 0,5 cm medial à pulsação arterial do ligamento inguinal do membro afectado com uma faca afiada anestésica local.
A veia femoral comum é perfurada utilizando o método de Seldinger.
2. cabeça alta e pé baixo, inclinado a 60 graus.
3. em sangue hipercoagulável.
Método e procedimento de operação
O paciente é colocado numa posição supina e a pele da coxa, períneo e abdómen inferior é desinfectada. É feito um pequeno furo na pele com uma faca afiada e a veia femoral comum é perfurada usando o método de Seldinger.
2. a cabeça é posicionada alta e o pé é inclinado a 60 graus.
4. o cateter é colocado na veia ilíaca externa (F) e o contraste é injectado para observar a patência da veia ilíaca e veia cava inferior. 4. o cateter é lentamente retirado ao nível da cabeça femoral e o contraste é injectado enquanto o abdómen do paciente é pressionado e o paciente é autorizado a realizar movimentos de Valsalva para observar a regurgitação venosa profunda e as válvulas venosas para baixo.
5. um ortopantomograma é realizado sob observação do monitor.
6. injectar lentamente soro fisiológico ou soro de heparina através do cateter.
7. remover o cateter e aplicar compressão local no local da punção para parar a hemorragia.
8.Post-operativamente, deite-se e eleve o membro afectado, e saia da cama após 24h.
【Caution】.
O mesmo que para a angiografia em cascata das veias profundas dos membros inferiores.
Venografia de membros superiores
O método geralmente utilizado é entrar através da veia mediana do cotovelo ou da veia dorsal da mão periférica, com o braço raptado em 5-10 graus, e pedir ao paciente para suster a respiração e injectar 50ml de meio de contraste em 5 segundos. Após a injecção, o paciente é solicitado a levantar o braço 60 graus durante 3 segundos. Após 10 ml de contraste terem sido injectados, o paciente é solicitado a suster a respiração e a injecção de contraste é interrompida assim que se obtenham imagens suficientes.
IV. Angiografia da veia cava-ilíaca inferior
Acesso à veia femoral: uma bainha 5F é colocada após perfuração, um fio-guia de 0,035″ é colocado na veia ilíaca comum e um cateter de rabo de porco 5F ou cateter de veia cava é passado para a veia cava comum ou inferior para a imagiologia da veia cava/veiailiaca.
Acesso interno à veia jugular: fio-guia de 0,035″ através do átrio direito até à veia cava inferior ou veia ilíaca comum. Taxa de contraste lOml/seg., volume total 20ml.
V. Angiografia das veias mesentérica superior e das veias portal
A venografia mesentérica superior pode ser realizada indirectamente por arteriografia mesentérica superior, ou directamente por punção intra-hepática através da veia jugular ou por punção transjugular hepática.
Também pode ser feita por acesso directo à veia mesentérica superior por punção intra-hepática através da veia jugular ou por punção hepática percutânea. A fase venosa criada pela injecção da artéria mesentérica superior proporciona uma imagem do influxo da região da veia mesentérica superior para o sistema venoso portal. Após estabelecer o acesso arterial, o cateter de contraste 4F é colocado na aorta, seleccionado na artéria mesentérica superior, a posição do cateter é determinada empurrando manualmente o meio de contraste e o meio de contraste é injectado mecanicamente com uma elevada taxa de injecção de 5ml/segundo para um total de 10ml.
O método de punção percutânea hepática é uma técnica eficaz para o acesso directo ao sistema venoso portal. Sob orientação ultra-sónica, a veia portal direita é marcada na pele para se sobrepor à veia hepática direita no mesmo plano e num ponto em que a veia portal está mais próxima da sonda ultra-sónica. A veia portal direita é puncionada assepticamente com uma agulha de punção de calibre 1 8, permitindo a imagem da veia portal e da veia mesentérica superior, bem como a trombólise, angioplastia e colocação de stent.
Na década de 1960 Rosch inventou a punção intra-hepática transjugular para venografia portal, que mudou a técnica da punção hepática e foi desenvolvida para o shunt intra-hepático transjugular portos-sistémico (TIPS). Uma bainha 10F é colocada através da veia jugular interna direita para a veia cava inferior, um cateter de contraste em cotovelo é seleccionado para a veia hepática, a ponta da bainha entra na veia hepática miliportal e uma agulha de punção venosa transjugular adequada é seleccionada para passar da veia hepática através do parênquima hepático para o ramo portal. A agulha é substituída por um cateter de contraste poroso de 5F e colocada na veia portal para a imagiologia.
VI. A angiografia para a síndrome de Buga pode ser realizada através de uma abordagem femoral ou transjugular. Um cateter Simmons 1 ou cateter de cobra é aplicado para entrar na veia cava hepática inferior e superior da virilha e seleccionar para a veia hepática. Um cateter recto ou angulado é facilmente colocado na via de saída hepática a partir da veia jugular. 5-10 ml de contraste são empurrados à mão para revelar uma imagem específica em forma de aranha do sistema hepático silencioso ocluído. Em alguns casos, como a obstrução da veia cava inferior, a melhor forma de imagem é com um angiograma de veia cava inferior. O cateter de cava é colocado ao nível da veia cava inferior distal a uma taxa de 15 ml/seg, para um volume total de 30 ml.