As pedras urinárias são simultaneamente uma doença antiga e um importante problema médico moderno. À medida que o nível de vida das pessoas melhora, o número de doentes que sofrem de pedras urinárias aumenta todos os anos. O sistema urinário humano inclui: os rins, ureteres, bexiga e uretra. As pedras que ocorrem nestes órgãos são chamadas pedras urinárias (urolitíase, para abreviar). Clinicamente, os cálculos renais e ureterais são geralmente referidos como pedras do tracto urinário superior e pedras da bexiga e da uretra como pedras do tracto urinário inferior. A urolitíase, se não for diagnosticada e tratada adequadamente, não só causa perdas financeiras desnecessárias ao doente, como também pode ter consequências graves. Embora existam novos avanços e novos métodos no tratamento de pedras urinárias, não reduziram a incidência e a taxa de recorrência de pedras urinárias.
I. Etiologia das pedras urinárias
É agora geralmente aceite que a urolitíase é causada por uma variedade de factores, incluindo o ambiente natural (localização geográfica, factores climáticos, qualidade da água, etc.), factores sociais e ambientais (estado alimentar e nutricional), factores genéticos étnicos, anomalias na transmissão de metabolitos humanos, bem como o próprio sistema urinário (por exemplo, obstrução, infecção, retenção de corpos estranhos) e um aumento do conteúdo de promotores de pedra e uma diminuição ou falta de inibidores para inibir a formação de pedra. etc. estão todos associados à formação de urolitíase.
Manifestações clínicas das pedras do tracto urinário
A urolitíase pode ser dividida em pedras do tracto urinário superior e pedras do tracto urinário inferior. As manifestações clínicas das pedras das vias urinárias superiores e inferiores diferem consoante a localização das pedras.
Em geral, as pedras do tracto urinário superior (rim e ureter) caracterizam-se principalmente pela dor e hematúria. A dor é frequentemente repentina, geralmente a meio da noite ou de manhã cedo. A dor é severa e insuportável, e o doente está frequentemente a atirar e a virar-se, a suar profusamente, pálido, enjoado e a vomitar. A dor situa-se geralmente na parte inferior das costas e abdómen e irradia para o períneo ou para o interior das coxas do mesmo lado. Pode haver hematúria visual ou microscópica após a actividade. Se a pedra estiver associada à infecção, pode haver sintomas tais como urinação frequente e dolorosa, e no caso de pielonefrite ou cúmulo, pode haver sintomas sistémicos tais como febre, calafrios e tremores.
Quando as pedras bilaterais do tracto urinário superior estão completamente obstruídas, podem levar à anúria.
As pedras da bexiga podem ser classificadas como primárias ou secundárias. As pedras da bexiga primárias são sobretudo vistas em rapazes e estão associadas à desnutrição. Os cálculos secundários da bexiga são mais frequentemente causados por pedras ureterais dos rins que descem para a bexiga. Os cálculos vesicais podem ser complicados pela presença de condições obstrutivas no tracto urinário, tais como hiperplasia prostática, estrangulamentos uretrais, septicula da bexiga, corpos estranhos e bexiga neurogénica em homens mais velhos.
As manifestações clínicas típicas de pedras na bexiga são a interrupção da micção, sendo frequente os rapazes esfregarem e puxarem o pénis, a micção dolorosa e a micção frequente e urgente, que pode ser continuada após uma mudança de posição ou um salto.
As pedras uretrais manifestam principalmente dificuldade na micção, gotejamento, e se a pedra estiver completamente obstruída, pode levar a uma retenção urinária aguda.
Diagnóstico de pedras urinárias
Com base nas manifestações clínicas acima referidas, a possibilidade de urolitíase deve ser pensada. Para fazer um diagnóstico definitivo, são necessários os seguintes testes.
O ultra-som pode compensar as deficiências dos raios X (pedras negativas não podem ser detectadas pelos raios X) e também pode detectar a presença de outras patologias no sistema urinário (por exemplo, hidronefrose, tumores, malformações, etc.). Contudo, nem sempre é fácil detectar pedras microscópicas no rim com menos de 3 mm, e é difícil diagnosticar pedras ureterais em pessoas obesas, pelo que a ecografia não pode ser utilizada como única base para diagnosticar urolitíase.
KUB+IVU é o padrão de ouro para o diagnóstico de urolitíase. 90% das pedras positivas podem ser detectadas em KUB (pedras negativas não podem ser detectadas), e KUB+IVU não só revela a localização, forma, tamanho e número de pedras, mas também a presença de hidronefrose no rim. A extensão do líquido, a presença de obstrução do tracto urinário, o local da obstrução, o estado funcional do rim e a espessura do parênquima renal. Se a ecografia for combinada com película abdominal lisa e urografia intravenosa, pode complementar-se mutuamente e melhorar a precisão do diagnóstico.
A TC não é geralmente utilizada como o método de exame preferido para a urolitíase, mas apenas em ataques de cólicas renais agudas, quando os sintomas não podem ser aliviados após o alívio da dor e gestão da dor, e para um diagnóstico definitivo, é realizado o exame de TC. A varredura espiral CT pode detectar pedras de 2mm ou mais (incluindo pedras negativas). Para hidronefrose grave e rins que não funcionam, é importante compreender a morfologia do rim, a espessura do córtex e se se deve realizar nefrectomia para rins que não funcionam.
IV. Tratamento das pedras do tracto urinário
O tratamento padrão da urolitíase deve basear-se no estado geral do doente, no tamanho, número, localização, morfologia, presença de obstrução, infecção, hidronefrose, grau de lesão do parênquima renal e na prevenção da recorrência de cálculos.
1. tratamento das cólicas renais.
(1) A cólica renal é uma condição abdominal aguda comum na urologia e requer tratamento urgente. O primeiro passo é aliviar o espasmo e a dor. Os medicamentos analgésicos incluem: morfina, dulcolax, prednisona, etc. Juntamente com analgesia, devem ser utilizados antiespasmódicos como atropina, 654-2 e progesterona. Existem outros analgésicos como o Fotarine e a dor anti-inflamatória.
(2) O tratamento cirúrgico deve ser considerado quando a dor não pode ser aliviada por medicação ou quando a pedra é maior do que 6mm de diâmetro. a. ESWL é preferível; b. tubo stent ureteral incorporado com ESWL; c. litotripsia ureteroscópica para extracção de pedra; d. nefrostomia percutânea para drenagem, especialmente em casos de cólica renal grave devido a obstrução da pedra combinada com infecção.
2. tratamento das pedras do tracto urinário superior sem cólicas
(1) Em geral, acredita-se que pedras com um diâmetro inferior a 6 mm, uma superfície lisa e nenhuma obstrução no tracto urinário abaixo da pedra podem ser expelidas em 80% dos casos, tomando medicação para litotripsia oral e bebendo mais água (mantendo o volume diário de urina acima dos 3000 ml), combinado com exercícios de saltos. Em particular, as pedras ureterais inferiores (<6mm) têm uma taxa de descarga de >98%. Se a pedra não tiver sido expulsa após três semanas de tratamento, pode ser considerada uma técnica de intervenção minimamente invasiva.
(2) ESWL ou nefrolitotomia percutânea (PNL) ou uma combinação de ESWL + PNC pode ser considerada para pedras nos rins ≤20 mm de diâmetro. Se a ESWL for utilizada sozinha, é melhor inserir um tubo duplo “J” antes da ESWL para evitar a obstrução do ureter pela “rua de pedra”.
(3) A utilização de ESWL ou litotripsia ureteroscópica para pedras ureterais após três semanas de tratamento conservador tem sido controversa. Para o urologista, a escolha do melhor tratamento depende da sua experiência, do equipamento disponível e do ambiente de tratamento. Para pedras com mais de 1cm de diâmetro ou com uma superfície poligonal rugosa, ou para pedras que foram embutidas durante demasiado tempo causando obstrução ureteral grave e onde o tratamento não cirúrgico falhou, a extracção de pedras cirúrgicas tem uma taxa de sucesso de 100%.
(4) Para tipos especiais de pedras nos rins, tais como pedras em forma de chifre, pedras em ferradura, pedras nos rins curvos, pedras nos rins transplantados, pedras em diverticulum, pedras nos rins pediátricos, pedras em doentes demasiado obesos, pedras infectadas, pedras de cistina, etc., a modalidade de tratamento apropriada deve basear-se no estado geral do doente, localização, tamanho e forma das pedras, presença de infecção combinada, obstrução, efusão, função renal, e espessura do córtex renal. É importante fazer um julgamento abrangente baseado no estado geral do paciente, a localização da pedra, o seu tamanho e forma, a presença de co-infecção, obstrução, retenção de fluidos, função renal e a espessura da pele do rim.
É importante notar que embora a ESWL possa salvar 90% dos pacientes da dor da cirurgia aberta, não é adequada para todos, especialmente para os pacientes com estrangulamentos do tracto urinário inferior, hidronefrose grave, rins não funcionais, mau estado geral que não podem tolerar a posição da ESWL, aqueles com tendência a sangrar sistemicamente ou aqueles com pedras do tracto urinário durante a gravidez. A ESWL deve ser considerada uma contra-indicação. Se os cálculos renais, especialmente os maiores, como os deerstalker stones, forem tratados repetidamente com litotripsia, podem ser complicados por hipertensão e atrofia renal. Em pacientes jovens, especialmente homens e mulheres jovens em idade fértil, o tratamento ESWL está, em princípio, contra-indicado tendo em conta os efeitos secundários das ondas de choque e dos raios X sobre o sistema reprodutivo.
(5) Relativamente ao tratamento das pedras da bexiga, dois princípios devem ser seguidos: primeiro, remover as pedras; segundo, corrigir as causas e os factores de formação das pedras. O tratamento pode ser feito por litotripsia ou por extracção de pedra cirúrgica.