A Associação Americana de Cirurgia Torácica (AATS) publicou novas directrizes para a prevenção da fibrilação atrial intra e pós-operatória e para a gestão clínica de pacientes com fibrilação atrial ou flutter atrial. Além disso, as directrizes fornecem orientação para a gestão de pacientes com fibrilação atrial submetidos a cirurgia torácica, observando que este grupo de pacientes está em alto risco de AVC, insuficiência cardíaca e outras complicações e pode ter desafios com medicamentos antiarrítmicos e anticoagulação perioperatória, tornando a avaliação cardíaca pré-operatória útil na tomada de decisões clínicas para este grupo de pacientes. As novas directrizes foram redigidas por cardiologistas, electrofisiologistas, intensivistas, anestesistas, cirurgiões cardiotorácicos e farmacêuticos clínicos, e as recomendações das directrizes foram publicadas no Journal of Cardiothoracic Surgery a 23 de Setembro de 2014. O Dr. Gyorgy Frendl (Brigham and Women’s Hospital), presidente do grupo de desenvolvimento da directriz AATS, disse que a causa exacta da fibrilação atrial em cirurgia torácica não é conhecida, mas não há dúvida de que a cirurgia cardíaca ou pulmonar aumenta significativamente o risco de fibrilação atrial pós-operatória. Como resultado, os cirurgiões cardiotorácicos estão a observar atentamente a fibrilação atrial, tentando explicar como esta ocorre e encontrar formas de a prevenir ou reduzir, embora esta não seja uma tarefa fácil. Como prevenir a fibrilação atrial após a cirurgia Numa entrevista com a heartwire, Frendl disse que a ocorrência de fibrilação atrial após a cirurgia aumenta o tempo passado na unidade de cuidados intensivos, o tempo de permanência no hospital e a complexidade e as despesas de recuperação dos pacientes. A fisioterapia após a cirurgia pulmonar é importante para pôr os pacientes de pé e caminhar para recuperar a forma física, mas a fibrilação atrial pode atrasar este importante tratamento. Nas novas directrizes, os especialistas recomendam que todos os pacientes que tomem bloqueadores beta antes da cirurgia continuem a tomá-los depois para evitar o desenvolvimento de fibrilação atrial ou flutter atrial (recomendação da classe IA). Frendl diz que após a cirurgia, a tensão arterial dos pacientes pode baixar significativamente, e alguns médicos estão errados em deixar de tomar bloqueadores beta devido a isso. No período pós-operatório imediato, a tensão arterial da maioria dos pacientes encontra-se a um nível crítico, e se a tensão arterial habitual do paciente for de 120 ou 140 mmHg, pode baixar para cerca de 100 mmHg após a cirurgia, e alguns médicos receiam que os bloqueadores beta possam baixar ainda mais a tensão arterial. A este respeito, as novas directrizes AATS recomendam a redução da dose de bloqueadores beta ou o prolongamento do intervalo entre doses, em vez de as descontinuar. Para pacientes com baixos níveis séricos de magnésio ou deficiência global de magnésio, a suplementação intravenosa de magnésio pode ser considerada para a prevenção da fibrilação atrial pós-operatória (recomendação Classe IIbC). No entanto, os membros da redacção de directrizes indicaram que a digoxina ou o transcatéter ou o isolamento cirúrgico das veias pulmonares não devem ser utilizados para evitar a fibrilação atrial ou o tremor atrial. Alternativamente, o diltiazem pode ser considerado para a prevenção da fibrilação atrial ou flutter atrial em pacientes que estejam em risco moderado de fibrilação atrial perioperatória/pós-operatória ou flutter atrial (por exemplo, idosos, hipertensivos ou com antecedentes de fibrilação atrial), se a função cardíaca for preservada e não estiverem a tomar um bloqueador beta pré-operatório (recomendação Classe IIaB). Para pacientes submetidos a pneumonectomia ou esofagectomia, a amiodarona pode ser considerada para tratamento pós-operatório, mas Frendl diz que doses elevadas de amiodarona a longo prazo são problemáticas porque podem levar à fibrose pulmonar, por exemplo. Um estudo monocêntrico mostrou que a amiodarona pode ser segura em doses baixas. A atorvastatina pode ser considerada para a prevenção da fibrilação atrial em pacientes que não tenham estado a tomar estatinas e que estejam em risco moderado ou elevado de cirurgia, mas as provas para recomendação são fracas (recomendação Classe IIbC). Gestão cirúrgica de pacientes com fibrilação atrial Em pacientes com fibrilação atrial que estejam a tomar quer varfarina quer um novo anticoagulante oral durante muito tempo, o momento da descontinuação do anticoagulante e da ligação da heparina precisa de depender do risco de AVC do paciente (avaliado utilizando a pontuação CHA2DS2-VASc) e a anticoagulação pode ser descontinuada sem ligação da anticoagulação se a pontuação CHA2DS2-VASc for <2. Para além da heparina, a enoxaparina também pode ser utilizada para a terapia de transição de curta duração em pacientes com uma taxa de filtração glomerular de >50%. No entanto, em qualquer caso, o painel de orientação da aats afirma que o tempo para interromper a anticoagulação deve ser minimizado. < p=""> Para a gestão de pacientes com fibrilação atrial perioperatória/pós-operatória ou flutter atrial, Frendl disse que depende do estado hemodinâmico do paciente. Para pacientes que são hemodinamicamente estáveis, o foco principal é o controlo da frequência cardíaca, com uma frequência cardíaca alvo de menos de 110 batimentos por minuto e o controlo do ritmo como estratégia secundária. Em contraste, para pacientes hemodinamicamente instáveis, o tratamento tem como objectivo a ressuscitação urgente. As novas directrizes fornecem recomendações extensivas de agentes terapêuticos para a gestão farmacológica de pacientes com nova fibrilação atrial perioperatória/pós-operatória ou flutter atrial, bem como recomendações para a ressuscitação de corrente directa em pacientes estáveis. Globalmente, a ocorrência de FA/vibração auricular perioperatória ou pós-operatória depende do tipo de cirurgia e das características do paciente. Por exemplo, o risco de fibrilação atrial devido à broncoscopia de fibra óptica, que é um procedimento menor, é baixo (menos de 5%), enquanto que o risco de fibrilação atrial peri/pós-operatória e flutter atrial devido a procedimentos maiores, tais como transplante pulmonar e lobectomia, é elevado (>15%). Quanto às características do paciente, ter hipertensão, insuficiência cardíaca, antecedentes de ataque cardíaco, apneia obstrutiva do sono, hipertiroidismo, hipertrofia do ventrículo esquerdo/mais espessura da parede ventricular esquerda, doença cardíaca valvular, bem como fumar, obesidade e abuso de álcool aumentaram o risco de fibrilação atrial peri/pós-operatória ou flutter atrial. Finalmente, Frendl diz que a FA perioperatória/pós-operatória difere de outras causas de FA na medida em que a FA pós-cirúrgica tende a desaparecer após 6-12 semanas, e muitos pacientes podem deixar de tomar medicação para FA pós-operatória à medida que se curam mais e recuperam da cirurgia.