I. Medidas gerais de tratamento
Estes incluem controlo da retenção de líquidos, restrição da ingestão de sódio (<2 g/d), monitorização do peso e uso cuidadoso de diuréticos; actividade física graduada pode ser benéfica em doentes com insuficiência cardíaca direita com hipertensão pulmonar combinada, e estudos recentes mostraram que a actividade de exercício de intensidade moderada em doentes com hipertensão pulmonar grave crónica melhora significativamente a capacidade de exercício e a qualidade de vida; o exercício isométrico pode ser associado à síncope e deve ser limitado ou evitado; mulheres grávidas com insuficiência cardíaca direita combinada têm maior mortalidade materna e fetal, com o maior risco no quarto a sexto mês de gravidez e durante o parto.
É também importante identificar as causas comuns do agravamento dos sintomas clínicos: má adesão à medicação, dieta sem restrições, incluindo o uso de AINE, antagonistas não dihidropiridínicos do cálcio, drogas anti-arrítmicas; doenças sistémicas tais como sepse, anemia, estados circulatórios hiperdinâmicos, hipoxemia, hipercapnia; factores cardiovasculares tais como arritmias, isquemia miocárdica, embolia da artéria pulmonar, obstrução apneia do sono, altitude elevada, etc.
Tratamento da causa primária
Por exemplo, pacientes com hipertensão pulmonar são tratados de acordo com a sua classificação. Prostaglandinas, inibidores da fosfodiesterase e antagonistas dos receptores de endotelina podem ser eficazes na hipertensão pulmonar, e a combinação dos três medicamentos pode melhorar significativamente a tolerância à actividade do paciente; pacientes com hipertensão pulmonar descompensada aguda são tratados com NO inalado, intravenoso ou epoprostenol inalado, iloprost e O NO inalado, intravenoso ou epoprostenol inalado, iloprost e inotropes positivos não só são comummente utilizados como também eficazes;
A hipertensão pulmonar devida a doença parenquimatosa pulmonar e/ou hipoxemia é tratada com oxigenoterapia, ventilação assistida e tratamento da causa primária da hipoxemia; estes doentes normalmente não beneficiam da terapia vasodilatadora pulmonar; o tratamento da doença embólica inclui anticoagulação, e a trombólise e trombectomia podem ser consideradas em doentes com distúrbios hemodinâmicos combinados Contudo, a trombólise em doentes com disfunção ventricular direita e sem choque clínico permanece controversa.
A endarterectomia pulmonar pode salvar vidas em doentes com CTEPH; a RVMI com elevação do segmento ST da parede inferior tem uma elevada taxa de mortalidade a curto prazo e a terapia de reperfusão deve ser priorizada. A terapia de reperfusão pode melhorar a RVEF e reduzir a incidência de bloqueio de condução. A terapia trombolítica para RVMI tem uma elevada taxa de falhas e recomenda-se a intervenção coronária percutânea (ICP). Os doentes com doença cardíaca valvular ou doença cardíaca congénita devem ser considerados para tratamento cirúrgico ou intervencionista.
III. melhorar a pré-carga
A avaliação clínica da pré-carga em doentes com insuficiência cardíaca direita ainda é controversa, e existem diferenças entre insuficiência cardíaca direita aguda e crónica, com pressão venosa central e pressão diastólica final do ventrículo direito por vezes não reflectindo o estado de pré-carga.
IV. Melhoria da pós-carga
O tratamento da hipertensão pulmonar pode resultar em melhorias significativas na tolerância ao exercício e na função ventricular direita. Um estudo recente demonstrou que o NO inalado pode ser benéfico em doentes com IAMV combinado com choque cardiogénico, e que a melhoria hemodinâmica do NO pode estar relacionada com a vasodilatação pulmonar selectiva e a redução da pós-carga ventricular direita.
V. Melhoria da contractilidade miocárdica
Os doentes com perturbações hemodinâmicas agudas na insuficiência cardíaca direita requerem frequentemente drogas inotrópicas e vasopressores positivos, dos quais a dobutamina é a mais frequentemente utilizada. a dobutamina em doentes com VMIR pode aumentar o índice cardíaco e o débito beat-to-beat para manter a pré-carga; a dobutamina 2-5 μg/(kg/min) em doentes com hipertensão pulmonar pode aumentar o débito cardíaco e reduzir a resistência vascular pulmonar, e a combinação de dobutamina e NO inalado em doentes com hipertensão pulmonar também pode melhorar a contratilidade miocárdica. A combinação de dobutamina e NO inalado também mostrou benefício clínico em pacientes com hipertensão pulmonar; a dobutamina pode ser combinada com dobutamina em pacientes com hipotensão grave, e a combinação de milrinone pode ser considerada em pacientes com arritmias devido ao uso de dobutamina ou beta-bloqueadores. A utilização a curto prazo da digoxina em pacientes com hipertensão pulmonar pode aumentar o débito cardíaco em aproximadamente 10%, mas a informação sobre a utilização a longo prazo em pacientes com hipertensão pulmonar permanece limitada.
O tratamento com digoxina em pacientes com DPOC não aumenta o consumo máximo de oxigénio ou melhora a tolerância ao exercício, nem melhora a RVEF.
VI. Manutenção do ritmo sinusal
A manutenção do ritmo sinusal e o controlo da frequência ventricular é particularmente importante em doentes com insuficiência cardíaca direita. No bloqueio atrioventricular elevado ou fibrilação atrial, a hemodinâmica pode ser afectada. A estimulação atrial sequencial ou cardioversão eléctrica (taquiarritmia) pode ser considerada, dependendo da condição.
VII. terapia de ressincronização ventricular direita
A terapia de ressincronização ventricular direita está na sua infância. Alguns estudos demonstraram que pode melhorar o estado hemodinâmico e aumentar a RVEF.
VIII. prevenção de morte súbita
A avaliação do risco de morte súbita em doentes com insuficiência cardíaca direita continua a ser difícil. Os estudos relevantes existentes centraram-se na ARVD e na tetralogia de Fallot. O intervalo QRS prolongado (≥180 ms) em doentes com tetralogia de Fallot tem uma boa sensibilidade para prever taquicardia ventricular sustentada e morte súbita, mas uma especificidade ligeiramente mais pobre. O tratamento da causa primária da insuficiência cardíaca direita pode melhorar a incidência de taquicardia ventricular ou morte súbita. Os cardioversores-desfibriladores enterrados (CDI) estão indicados para pacientes com ARVD, factores de alto risco (historial anterior de paragem cardíaca, historial de episódios sustentados de taquicardia ventricular, pacientes com elevado risco de episódios de taquicardia ventricular), etc. A ablação do cateter pode ser considerada para taquicardia ventricular monomórfica.
IX. Anticoagulação
geralmente recomendada para trombose intracardíaca, doença embólica confirmada (embolia pulmonar ou embolia paradoxal), hipertensão pulmonar (hipertensão pulmonar primária e hipertensão pulmonar associada a esclerodermia e doença cardíaca congénita requerem decisão especializada); hipertensão pulmonar com disfunção ventricular direita significativa combinada com flutter atrial paroxístico ou persistente (flutter atrial), a fibrilação atrial é frequentemente recomendada; episódios anteriores de eventos embólicos sem factores reversíveis Pacientes com episódios anteriores de eventos embólicos sem factores reversíveis; válvula atrioventricular direita mecânica ou válvula pulmonar.
X. Inibidores neurohormonais
A utilização de inibidores da enzima conversora da angiotensina em doentes com insuficiência cardíaca total pode melhorar a RVEF e reduzir o volume diastólico final do ventrículo direito e as pressões de enchimento; pequenos estudos sugerem que o carvedilol e o bisoprolol podem melhorar a função sistólica do ventrículo direito; a terapia com BNP continua controversa.
xi. Oxigenoterapia, ventilação assistida
A hipoxemia pode levar à hipertensão pulmonar devido à vasoconstrição pulmonar. A oxigenoterapia está indicada para pacientes com insuficiência cardíaca direita combinada com hipoxemia em repouso ou durante o exercício; pacientes com insuficiência cardíaca direita com shunts de circulação pulmonar-corpo não beneficiam normalmente; deve-se ter o cuidado de evitar pressão positiva endógena expiratória final, pressão inspiratória final ≥30 mmHg, hipercapnia permissiva, acidose e hipoxia alveolar quando se utiliza ventilação assistida por dispositivo em pacientes com insuficiência cardíaca direita.
XII. septostomia atrial
A eficácia do tratamento na hipertensão pulmonar é incerta e só tem sido relatada em relatórios de casos ou pequenos estudos retrospectivos. Não é recomendado para pressões atriais direitas >20 mmHg, resistência vascular pulmonar >55 unidades de madeira, e uma taxa de sobrevivência esperada de 1 ano de <40%.
XIII. transplante de coração
O transplante cardíaco é indicado em pacientes seleccionados com insuficiência cardíaca direita intratável.
XIV. dispositivo de assistência ventricular direita
Em pacientes com insuficiência cardíaca aguda direita que tenham falhado a terapia farmacológica, um dispositivo de assistência ventricular direita pode fornecer apoio a curto prazo para paliação ou tratamento cirúrgico pendente. O implante permanente de um dispositivo de assistência não foi estudado.